2026年病历书写规范统一试题及答案

2026年病历书写规范统一试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年最新病历书写规范，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录中“拟诊讨论”部分需重点描述的内容是？A.患者的生活习惯B.诊断依据与鉴别诊断C.既往治疗效果D.家属的医疗期望答案：B4.手术记录应由术者在术后多长时间内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅修改并签名的时间限制是？A.2小时；6小时B.6小时；12小时C.12小时；24小时D.24小时；48小时答案：D5.电子病历系统应具备严格的身份认证功能，确保记录者身份可追溯，其认证方式不包括以下哪项？A.用户名+密码B.指纹识别C.人脸识别D.他人代签答案：D6.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.病历中需使用蓝黑或碳素墨水书写的部分是？A.体温单B.上级医师修改记录C.门急诊病历D.护理记录答案：B8.患者拒绝接受某项检查或治疗时，医师需在病历中记录的核心内容不包括？A.拒绝的具体项目B.医师的解释说明C.患者或代理人的签名D.患者的文化程度答案：D9.新生儿病历中“出生记录”需重点记录的内容是？A.产妇孕期营养情况B.出生时的Apgar评分C.家庭居住环境D.产妇既往分娩史答案：B10.病历归档后，非医疗需要调阅时，需经哪个部门批准？A.患者本人B.主治医师C.医务管理部门D.护理部答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括以下哪些？A.客观真实B.规范使用医学术语C.内容完整D.涂改后需加盖修改章答案：ABC2.入院记录的“现病史”需包含的内容有？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状D.饮食、睡眠等一般情况答案：ABCD3.病程记录中“上级医师查房记录”需体现的内容包括？A.上级医师对病情的分析B.诊疗方案的调整意见C.对下级医师提问的解答D.上级医师的个人诊疗习惯答案：ABC4.手术安全核查的“三方”指？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC5.电子病历的存储应满足哪些要求？A.符合国家信息安全标准B.长期保存不低于30年C.可随意修改原始数据D.具备防篡改功能答案：ABD6.急诊留观记录需重点记录的内容有？A.生命体征的动态变化B.留观期间的诊疗措施C.患者及家属的沟通情况D.留观病房的环境温度答案：ABC7.知情同意书的签署主体包括？A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者授权的代理人C.患者近亲属（患者无民事行为能力时）D.主治医师答案：ABC8.病历中需由实习医务人员书写的记录，应经下列哪些人员审阅、修改并签名？A.带教医师B.科主任C.护士长D.上级医师答案：AD9.死亡病例讨论记录的内容包括？A.患者诊疗经过总结B.死亡原因分析C.诊疗过程中的经验教训D.参加讨论人员的姓名及专业技术职务答案：ABCD10.体温单中需绘制的内容有？A.体温、脉搏、呼吸曲线B.血压、体重数据C.出入液量D.药物过敏史答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，可直接覆盖原内容。（）答案：×（应保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名）2.门急诊病历中，对法定传染病需在首诊时注明疫情报告情况。（）答案：√3.电子病历的归档时间为患者出院后30个工作日内。（）答案：√4.抢救记录中，时间应具体到分钟，如“14:35”。（）答案：√5.手术同意书只需患者本人签署，无需医师签名。（）答案：×（需医患双方签名）6.新生儿病历中，“出生体重”应记录为“3.2kg”而非“3200克”。（）答案：×（两种方式均可，但需统一）7.病历中使用的外文缩写需为国际通用且规范，如“BP”代表血压。（）答案：√8.患者拒绝治疗时，只需在病程记录中简单注明“患者拒绝”即可。（）答案：×（需详细记录拒绝原因、医师告知内容及患者/代理人签名）9.电子病历系统需具备时间戳功能，确保记录时间的准确性。（）答案：√10.死亡记录应另立专页书写，内容包括死亡时间、原因、抢救经过等。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写中“及时”原则的具体要求。答案：病历应在规定时间内完成记录：门急诊病历就诊时即时完成，抢救记录6小时内补记；入院记录24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录24小时内完成；死亡记录24小时内完成。电子病历需实时记录，确保信息时效性。2.简述入院记录与再次入院记录的主要区别。答案：再次入院记录需在“一般项目”中注明“第X次入院”；“现病史”需详细记录本次发病与前次住院的关系，包括前次出院后至本次入院前的病情变化及诊疗经过；“既往史”需重点描述与本次疾病相关的既往住院情况；若因新发疾病再次入院，需在“现病史”中明确说明与前次疾病无关。3.简述抢救记录的内容及补记要求。答案：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、抢救时间（具体到分钟）、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务、病情变化情况、抢救措施（如用药、手术、复苏等）、患者对抢救措施的反应、抢救效果（如生命体征变化、意识状态等）。补记要求：因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间、补记人签名。4.电子病历与纸质病历在修改规范上有何不同？答案：纸质病历修改时需用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录；电子病历修改时需保留原记录内容，通过“修订”功能添加新内容，系统自动记录修改时间、修改人及修改痕迹，确保原数据可追溯。5.简述知情同意书的签署流程及病历记录要点。答案：流程：医师向患者或代理人充分说明病情、拟实施的医疗措施（包括目的、方法、风险、替代方案及可能的不良后果）；患者或代理人理解后签署同意书；医师在同意书上签名确认。记录要点：病程中需记录谈话时间、地点、参与人员、告知内容及患者/代理人的意见；同意书需与病历同步归档，若患者拒绝签署，需记录拒绝理由并由患者/代理人签名（或注明“拒绝签名”并由在场医师、护士见证签名）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急诊PCI术。患者意识清楚，但家属均在外地，无法及时到达医院签署手术同意书。问题：此时应如何完成知情同意流程？需在病历中记录哪些内容？答案：处理流程：因情况紧急，患者本人具有完全民事行为能力，可由患者本人签署手术同意书；若患者因胸痛无法签名，可由其口头同意，医师需记录患者口头同意的过程，并由在场两名医务人员（如医师、护士）见证签名。若患者意识障碍，无法表达，需报告医院医务管理部门或总值班人员，经批准后实施紧急救治，病历中需记录无法取得患者或家属同意的原因、救治措施的必要性及医院负责人批准的情况。病历记录内容：记录患者病情紧急程度（如“胸痛2小时，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，需立即手术”）；与患者沟通的时间、内容（如“向患者说明手术风险及必要性，患者表示理解并同意手术”）；患者签名或口头同意的见证情况；医院相关部门批准的记录（如“经医务科王某某主任电话批准，于10:20开始手术”）。案例2：某住院患者术后第3天，主管医师李某在书写病程记录时遗漏了患者“切口渗液增多”的重要病情变化，2日后上级医师查房时发现此问题。问题：李某应如何处理？需符合哪些病历书写规范？答案：处理措施：李某应立即补记遗漏的病情变化，在病程记录中注明“补记”字样，补记内容需包含患者切口渗液的时间、量、颜色（如“术后第3日14:00，切口敷料可见约5cm×3cm渗液，呈淡红色，局部无红肿热痛”）、已采取的处理措施（如“更换敷料，观察渗液情况”）