护理操作执行标准

护理操作执行标准护理是临床医疗中距离患者最近的岗位，大到急诊抢救的心肺复苏，小到给卧床患者翻一次身、打一针输液，每一个动作的规范程度都直接连着患者的安危，也牵着我们护理人员的心。我干临床护理快十五年了，刚上班的时候总觉得所谓执行标准就是用来应付检查的条条框框，直到经历过几次惊险的小事才明白：这些标准全是前辈们踩过坑、吃过亏之后一点点总结出来的“安全护身符”，对患者是保障，对我们自己也是保护。接下来我会从通用基础要求、分项操作细则、执行过程管控、特殊场景弹性调整几个方面，完整梳理护理操作执行的标准要求，既有专业规则，也有我这么多年攒下的实际体会。1护理操作执行通用基础标准不管是哪一类护理操作，都必须遵守通用基础标准，这是所有操作安全的大前提，缺了任何一条都可能出问题。1.1操作前准备执行标准操作前的准备工作做足了，后续操作才不会乱，标准里对这部分的要求卡得很严，每一步都有说法。1.1.1患者身份与病史核对标准核对是所有操作的第一道关口，绝对不能偷懒。标准要求必须做到“双人核对+双向确认”，首先要核对床头卡、腕带信息，其次不能我们问“你是不是李XX”，得让患者自己说出名字，哪怕你跟患者熟到能叫出他家孩子名字，这一步也不能省。我之前就遇到过同病房两个大爷，名字只差最后一个字，长得还有点像，我刚上班差点认错，亏得我按标准让俩人自己说名字，才没搞错药。除此之外，过敏史、既往史必须再核对一遍，哪怕病历上写了“无过敏”，也要亲口问患者一句“之前有没有对什么药或者食物过敏呀”，就像我之前遇到过患者之前青霉素过敏，医生新换病历忘了写，就是多问这一句才避开了大祸。如果遇到不能自己开口说话的患者，就必须找陪同家属核对，再加上腕带条码扫描，多一层保障总没错。1.1.2操作者自身准备标准最核心的就是手卫生和防护，标准要求接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，这五个时刻必须洗手或者用手消，绝对不能嫌麻烦不做。我见过不少年轻小姑娘爱漂亮，留长指甲、戴戒指手链，这其实是违反标准的，指甲缝里很容易藏细菌，操作的时候也容易刮伤患者皮肤，标准明确要求指甲长度不能超过指尖，不能戴任何手部首饰，无菌操作必须按要求戴帽子、口罩、无菌手套，哪一样都不能少。1.1.3用物与环境准备标准所有要用的物品都必须提前检查，首先看有效期，再看包装有没有破损、灭菌标识是不是清晰，过期的、包装破的绝对不能用。环境方面也要按要求调整，无菌操作要提前半小时停止打扫病房，减少人员走动，降低空气污染；给做治疗的患者要提前调节好室温，冬天别让患者冻着，夏天别闷着，只要条件允许，一定要拉上床帘或者屏风，保护患者的隐私，别让患者暴露着不好意思，这些细节其实都写在标准里，不是多余的要求。1.2操作过程通用执行标准准备工作做好了，操作过程也要按标准走，不能凭着经验随意发挥。1.2.1核心原则执行标准最关键的就是无菌原则，无菌区绝对不能碰非无菌物品，取无菌用品的时候不能跨越无菌区，一份用物只能给一个患者用，绝对不能交叉使用。比如开了封的棉签、盐水，都要标记开启时间，超过24小时就不能再用，这个规定看起来死板，其实就是为了防止细菌污染，避免患者发生感染。1.2.2患者告知标准很多人觉得操作就是干技术活，不用跟患者说太多，其实不对，标准里明确要求，操作前必须把操作的目的、过程、可能出现的不舒服都告诉患者，让患者心里有数。比如我给患者插胃管，提前就会说“一会管子经过喉咙的时候会有点恶心，你别硬憋，难受就抬手示意我，深呼吸放松会好很多”，患者提前有了准备，配合度就高很多，也不会因为突然的不适慌乱，操作成功率也高。1.2.3实时观察标准操作的时候绝对不能闷头干活，要时刻盯着患者的反应，哪怕是打个小针，也要问问患者有没有疼、有没有麻，看看脸色对不对。我之前给患者输抗生素，推药不到半分钟患者就说有点胸闷，我马上停了药，提前准备了肾上腺素，很快就处理好了，就是因为操作的时候一直盯着，才没发展成严重的过敏反应。1.3操作后整理执行标准操作做完不是就结束了，后续整理也有标准要求。首先是用物处置，医疗垃圾必须按分类放，锐器一定要放进锐器盒，绝对不能敞着放，感染性垃圾要双层封袋标记清楚，一次性用品用了就扔，绝对不能重复用。其次是患者安置，操作完要帮患者整理好衣服、盖好被子，把床头摇到患者舒服的角度，呼叫器一定要放在患者伸手就能拿到的地方，临走还要问一句“有没有什么别的需要呀”，别操作完转身就走。最后是记录，操作完要及时把操作时间、用物、患者的反应记清楚，不能漏记、错记，给后续的诊疗留好准确的记录。说完了通用基础标准，这些是所有护理操作都不能少的基本要求，而针对临床中不同类型的具体操作，还有更细化的执行标准，接下来我就结合日常工作里最常用的操作，拆解具体的要求。2常见临床护理操作分项执行标准临床护理操作种类很多，我挑几个最常用、和患者安危最相关的，说清楚具体的执行标准。2.1注射给药操作执行标准这是我们每天做最多的操作，看似简单，标准一点都不能少。2.1.1皮内注射操作标准最常见的就是药物过敏皮试，标准要求部位必须选在前臂掌侧下段，这里皮肤薄，结果好观察，消毒只能用75%的酒精，绝对不能用碘伏，碘伏会染色影响结果观察。进针角度是5度左右，刚好进表皮，注入的药量必须是0.1ml，不能多不能少，打完之后不能按压，按压会把药挤出来，结果就不准了，必须等够规定时间再看结果，而且必须两个护士一起核对结果，阴性阳性都要准确记录，还要提前告诉患者，没出结果之前不能随便离开病区，有不舒服马上喊人。2.1.2静脉输液与静脉注射操作标准标准要求选血管要从远心端开始，慢慢往近心端走，目的就是保护患者的血管，尤其是需要长期输液的患者，不能上来就扎胳膊上的大血管，扎坏了后面再输液就没地方下针了。进针角度一般是15到30度，见回血之后再往前送一点再固定，防止滑针。最关键的是滴速，必须严格按医嘱调，老年人、心功能不好的患者、小孩，滴速一定要慢，绝对不能嫌麻烦随便调快，我遇到过不少患者嫌输液慢自己调快，结果喘得睡不着，还得对症处理，所以我们每次扎完针都要反复跟患者说，不能自己调滴速，有不舒服随时喊我们。如果输的是化疗药、升压药这类刺激性强的药，还要多巡查，一旦发现药液外渗，马上停止输液，按流程处理，不能拖。2.2侵入性护理操作执行标准这类操作比如导尿、吸痰、鼻饲，因为要进入患者体内，无菌要求更高，标准也更细。拿导尿来说，操作的时候一定要严格无菌，打开尿管包之后绝对不能污染无菌区，插的时候动作一定要慢，尤其是有前列腺增生的老年男性，遇到阻力不能硬插，要退一点，让患者放松深呼吸，换个角度慢慢进，不然很容易损伤尿道。操作的时候尽量少暴露患者，给患者保暖，插完之后尿管要固定稳妥，别牵拉尿道，引流袋一定要低于膀胱位置，绝对不能放在地上，防止尿液反流引起逆行感染，还要告诉患者翻身的时候别扯到尿管。吸痰操作的话，标准要求吸痰之前要给患者吸高浓度氧气，防止吸痰的时候缺氧，每次吸痰的时间绝对不能超过15秒，动作要轻，不能刮伤气道黏膜，一根吸痰管只能用一次，顺序必须是先吸气管内的痰，再吸口腔，最后吸鼻腔，不能反过来，不然会把口腔的细菌带到气道里，引起感染。2.3基础生活护理操作执行标准很多人觉得生活护理就是伺候人，没什么标准，其实不对，比如卧床患者的压疮护理，标准要求非常细。翻身叩背一般要求每两个小时翻一次，如果是特别胖、或者病情不稳定的患者，一个小时就要翻一次，翻身的时候绝对不能拖、拉、推，要把患者整个抬起来再翻，不然摩擦力很容易擦伤皮肤。叩背要用空心掌，从下往上、从外侧往脊柱方向叩，力度要适中，太轻了痰咳不出来，太重了患者疼受不了，翻完之后要用软枕把受压的部位、关节都垫好，每次翻完都要观察皮肤有没有发红、破溃，及时记录。这些动作看起来简单，按标准做和不按标准做，结果差很多，我见过不少因为翻身方法不对，没几天就长出压疮的患者，也见过按标准护理，卧床好几年都没长压疮的，区别就在有没有按标准做。不管规则多细，都要有人严格执行才有用，所以操作执行过程中的管控，也是护理操作执行标准里很重要的一部分，接下来我就说说这部分的要求。3护理操作执行过程的管控与持续改进标准标准不是写完就放在那落灰的，要通过管控保证落到实处，还要不断更新改进。3.1操作分层核查标准我们现在临床里都是按操作风险分级核查，普通的打针输液，护士自己按标准核对完就可以，特殊操作比如化疗配药、输血、大手术的术前准备，就要求高年资护士再核对一遍，输血更是必须两个护士一起双人核对，从姓名、床号、血型到血袋号，每一项都要核对一遍，哪怕你再忙，这个流程也不能省。我老师刚上班的时候就跟我说，核对多花一分钟，能避免一辈子的过错，这句话我记到现在。3.2不良事件上报与标准修订标准哪怕再小心，也有可能出问题，标准里明确要求，出现不良事件不能瞒，必须第一时间按流程上报，现在都是非惩罚性上报，目的不是为了批评谁，是为了找到哪里出了问题，完善标准。比如之前我们科室有过一次雾化给药错药的事，后来发现原来之前的标准里没有要求雾化加药也要核对，出了这件事之后，我们就把雾化加药也纳入了双人核对的范围，之后就再也没出过类似的问题，标准就是这么一点点完善起来的。3.3定期培训复训标准新护士入职必须先培训操作标准，考核合格才能独立上班，老护士每年也要复训考核，新的标准出来，所有人都要第一时间学习，不能凭着老经验做事。我干了十几年了，每年都要考操作，一开始我也觉得没必要，后来才发现，标准每年都有更新，都是根据最新的临床经验改的，比如之前手卫生的标准更新之后，我们改了做法，科室的医院感染率真的降了不少，所以复训真的不是形式主义。说了这么多，可能有人会觉得标准太死了，会不会不灵活？其实不会，标准的核心是为了患者好，遇到特殊场景，也有弹性调整的空间，这也是标准里明确说的。4特殊场景下护理操作执行标准的弹性调整标准是死的，人是活的，弹性调整不是违反标准，是在核心要求不碰线的前提下，更好地为患者服务。4.1急诊急救场景的调整急救的时候，生命第一，比如遇到心跳骤停的患者，你不能先找腕带核对身份，再问过敏史，然后再做心肺复苏，那肯定耽误事，标准里也明确说了，急救场景可以先执行操作，边抢救边核对，抢救结束之后再补全所有的记录和手续，核心就是抢时间救命，这个大方向对了，就符合标准。4.2特殊人群的调整比如给不配合的小孩打针，你不能硬按着按标准一步一步来，小孩哭闹挣扎，反而更容易扎错，标准也允许我们先安抚，找家属协助固定，进针速度快一点，减少孩子的痛苦，核心的核对、无菌要求不碰，其他细节可以灵活调整。再比如老年痴呆患者，没法自己说名字，那我们就多核对几层，腕带、床头卡、家属确认，比要求患者自己说更安全，这也是符合标准的。4.3人文关怀的融入标准从来不是只要求技术，也要求我们带着温度做操作，比如给清醒的患者做侵入性操作，你可以一边做一边跟患者说话，分散他的注意力，动作轻一点，慢一点，比你闷头按标准硬做，患者的