医院违规收费自查整改报告

医院违规收费自查整改报告根据市医疗保障局《2024年度医疗机构医保基金监管专项自查工作通知》（X医保监〔2024〕8号）、市卫生健康委员会《医疗服务价格违规问题专项整治实施方案》要求，我院于2024年3月12日至4月8日完成2023年1月1日至2024年2月29日期间全部医疗服务收费、医保结算数据的全量自查及问题整改工作，累计梳理门诊收费记录127.6万条、住院收费记录18.2万条，涉及医疗服务项目426项、医用耗材1128种，现将具体情况报告如下。一、自查工作组织实施情况本次自查严格遵循“全面覆盖、突出重点、客观真实、立行立改”的原则，从组织领导、标准统一、流程管控等方面强化保障，确保排查不留死角、整改不走过场。（一）强化组织领导，压实工作责任成立由院长任组长，分管财务、医保、医务工作的3名副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室主要负责人及各临床科室主任、护士长为成员的违规收费专项自查整改工作专班，明确院长为第一责任人，分管副院长为直接责任人，各科室主任为科室自查第一责任人，层层签订《规范收费自查整改承诺书》，将自查责任压实到每一个岗位、每一名工作人员。专班下设办公室在医保科，负责统筹协调自查工作、汇总问题、督促整改，确保各项任务落地落实。（二）明确核查范围，统一政策标准本次自查覆盖全院所有收费场景，包括门诊普通收费、门诊慢特病收费、门诊统筹收费、住院收费、急诊收费、体检收费、特需服务收费等，涉及所有临床科室、医技科室、门诊科室，兼顾医保结算患者与自费患者的收费行为，确保排查无盲区。自查依据严格对照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》《XX省医疗服务价格目录（2023版）》《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》《XX省基本医疗保险医用耗材目录（2023年）》《医保定点医疗机构服务协议》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及医用耗材零差率政策、药品集中采购政策等相关规定，统一排查尺度，避免因政策理解偏差导致问题认定不准。（三）细化工作步骤，确保排查实效本次自查分三个阶段闭环推进：第一阶段为动员部署及科室自查阶段（2024年3月12日至3月20日），召开全院动员大会传达上级文件精神，印发《违规收费自查清单》，明确3大类27项自查重点，各科室对照清单逐一梳理本科室2023年以来的收费行为，建立科室自查问题台账，累计收到科室自查上报问题187条；第二阶段为院级全量核查及问题确认阶段（2024年3月21日至3月31日），院专班从各科室抽调业务骨干24名，联合第三方医保审计机构专业人员6名，采取“大数据筛查+人工复核”的方式开展全量排查，通过HIS系统设置重复收费、超标准收费、异常费用增长等126项筛查规则，共筛查出异常数据1.2万条，再经人工逐一比对病历、医嘱、收费记录、检查检验结果等资料，最终确认违规收费问题1231条，涉及总金额60.69万元；第三阶段为整改落实及“回头看”阶段（2024年4月1日至4月8日），对确认的问题逐一制定整改措施，明确整改责任人和整改时限，实行销号管理，整改完成后逐户核查，确保问题整改到位。二、自查发现的主要违规收费问题本次自查发现的违规收费问题涵盖医疗服务项目、医用耗材、医保基金结算三个领域，具体问题如下：（一）医疗服务项目类违规收费问题共发现此类问题870条，涉及金额31.74万元，占违规总金额的52.3%，主要包括四类：1.重复收费。涉及376条记录，金额12.48万元，具体表现为：一是对行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，同时收取“连续性血液净化”和“血液透析监测”费用，根据医疗服务价格项目规范，连续性血液净化项目内涵已包含生命体征监测、透析液浓度监测、管路护理等内容，不得另行收取监测类费用，此类问题涉及肾内科、重症医学科共89例患者，涉及金额4.26万元；二是对住院手术患者同时收取“术前剪病甲”和“术前皮肤准备”费用，术前皮肤准备项目已包含手术区域毛发清理、指（趾）甲修剪、皮肤清洁等操作，不得单独收取剪病甲费用，涉及普外科、骨科、妇产科共152例患者，涉及金额1.13万元；三是对门诊输液患者同时收取“静脉输液费”和“静脉注射费”，静脉输液操作已包含穿刺、注射及过程观察等环节，不得另行收取静脉注射费，涉及门诊部、急诊科共135例患者，涉及金额0.32万元；四是对行心电监护的患者同时收取“心电监护费”和“血氧饱和度监测费”，心电监护项目已包含血氧饱和度监测内容，涉及呼吸内科、老年医学科、重症医学科共42例患者，涉及金额6.77万元。2.超标准收费。涉及219条记录，金额8.72万元，具体表现为：一是部分科室普通病房“氧气吸入”按5元/小时收取，我省价格规范中普通病房氧气吸入标准为3元/小时（高压氧舱治疗除外），涉及呼吸内科、老年医学科共127例患者，涉及金额5.14万元；二是抬高清创缝合等级收费，小清创缝合对应伤口长度1-5cm、收费120元/次，中清创缝合对应伤口长度5-10cm、收费260元/次，68例伤口长度不足5cm的患者按中清创标准收费，涉及急诊科、普外科共68例患者，涉及金额2.07万元；三是门诊副主任医师出诊按主任医师诊疗费标准（30元/次）收取，涉及24例患者，涉及金额0.48万元；四是普通住院患者按主任医师诊查费标准收取住院诊查费，实际管床医师为主治医师，涉及神经内科、心血管内科共18例患者，涉及金额1.03万元。3.分解收费。涉及142条记录，金额6.39万元，具体表现为：一是将“无痛胃镜检查”分解为“普通胃镜检查”“静脉麻醉费”“麻醉监护费”三个项目收取，我省价格规范中无痛胃镜为打包收费项目，内含普通胃镜操作、静脉麻醉、麻醉监护、术中耗材等内容，不得分解收取，涉及消化内科共56例患者，涉及金额3.72万元；二是将“剖宫产手术”分解为“腹膜外剖宫产术”“腹腔粘连松解术”“切口美容缝合术”三个项目收取，无明确手术指征的粘连松解、美容缝合属于剖宫产常规操作，不得另行收费，涉及妇产科共42例患者，涉及金额2.18万元；三是将“口腔洁治”分解为“超声洁牙”“牙周上药”“牙面抛光”三个项目收取，口腔洁治项目内涵已包含上述操作，涉及口腔科共44例患者，涉及金额0.49万元。4.自立项目收费。涉及133条记录，金额4.15万元，具体表现为：一是部分病区自行设立“病房终末消毒费”，对出院患者按20元/次收取，病房消毒属于医院感染防控常规工作，已纳入医疗服务成本，不得向患者另行收取，涉及呼吸与危重症医学科、神经内科、儿科共62例患者，涉及金额1.24万元；二是急诊科自行设立“院前急救出诊费”，按50元/次收取，我省价格规范中“院前急救费”已包含出诊、现场抢救、院前监护等内容，不得额外收取出诊费，涉及急诊科共25例患者，涉及金额0.91万元；三是体检中心自行设立“报告解读费”，按30元/次收取，健康体检报告解读属于体检服务常规内容，不得另行收费，涉及体检中心共46例患者，涉及金额1.38万元。（二）医用耗材类违规收费问题共发现此类问题213条，涉及金额12.62万元，占违规总金额的20.8%，主要包括三类：1.超差率收费。涉及96条记录，金额7.83万元，具体为部分科室对非集中采购医用耗材未严格执行零差率政策，按进价的5%-10%加价收取，涉及骨科接骨板螺钉、心内科心脏起搏器电极、眼科人工晶体等耗材，其中骨科涉及42例患者、金额4.21万元，心内科涉及28例患者、金额2.67万元，眼科涉及26例患者、金额0.95万元，均为科室耗材管理人员对零差率政策执行不到位导致。2.串换耗材收费。涉及53条记录，金额3.27万元，具体表现为：一是将普通一次性输液器串换为精密过滤输液器收取费用，实际使用普通输液器（进价2.3元/套、收费3元/套），按精密输液器标准（25元/套）收费，涉及内科各科室共38例患者，涉及金额0.76万元；二是将国产普通可吸收缝合线串换为进口可吸收缝合线收取费用，实际使用国产普通可吸收线（进价32元/根、收费45元/根），按进口线标准（128元/根）收费，涉及普外科、妇产科共15例患者，涉及金额2.51万元。3.重复收取耗材费。涉及64条记录，金额1.52万元，具体表现为：一是对静脉留置针患者，同一留置针留置期间（平均3-5天）重复收取留置针耗材费用，涉及儿科、老年医学科共47例患者，涉及金额0.89万元；二是手术一次性手术包内含的纱布、手套、缝合针等耗材，另行单独收费，涉及手术室共17例患者，涉及金额0.63万元。（三）医保基金相关违规收费问题共发现此类问题148条，涉及医保基金支出16.33万元，占违规总金额的26.9%，主要包括三类：1.串换诊疗项目医保结算。涉及72条记录，涉及医保基金支出4.68万元，具体表现为：一是将医保不予支付的“美容性包皮环切术”串换为“病理性包皮环切术”结算，涉及泌尿外科共18例患者，涉及基金支出1.24万元；二是将医保不予支付的“口腔正畸”“牙齿美白”费用串换为“口腔洁治”“龋齿充填”“牙周治疗”等医保支付项目结算，涉及口腔科共29例患者，涉及基金支出2.17万元；三是将医保不予支付的“健康体检”项目串换为“门诊常规检查”“慢病随访”等项目结算，涉及体检中心共25例患者，涉及基金支出1.27万元。2.虚构服务收费。涉及12条记录，涉及金额0.87万元，具体为康复医学科、神经内科部分护士因工作量统计偏差，在未及时补记医嘱及护理记录的情况下，收取“气压治疗”“中频电疗”“艾灸治疗”等康复理疗费用，经逐一核实患者诊疗记录、询问责任护士及患者，均为操作后记录不及时导致，无主观虚构服务套取医保基金的行为。3.超医保限定支付范围收费。涉及64条记录，涉及医保基金支出10.78万元，具体表现为：一是对不符合“恶性肿瘤辅助用药”限定条件的良性肿瘤、慢性炎症患者使用相关肿瘤辅助药物并纳入医保结算，涉及肿瘤科、消化内科共67例患者，涉及基金支出2.36万元；二是对住院时间不足24小时的择期手术患者按普通住院标准结算，未执行日间手术医保政策，涉及普外科、骨科、眼科共49例患者，涉及基金支出2.12万元；三是对超出医保目录限定适应症的医用耗材纳入医保结算，如将非心衰患者使用的心脏再同步化治疗耗材纳入报销，涉及心内科、骨科共67例患者，涉及基金支出6.3万元。三、问题产生的根源分析本次自查发现的违规收费问题，既有客观层面的政策传导、系统支撑不足等原因，也有主观层面的责任意识、管理机制不健全等问题，具体分析如下：（一）价格政策传导不到位，一线人员政策掌握不足医院现行价格政策培训主要面向医保科、财务科及各科室护士长，临床医师、年轻护士等直接参与开单、收费操作的人员培训覆盖率低，2023年以来医院组织的6次价格政策培训中，临床医师参与率仅为31%，新入职医护人员岗前培训中价格政策内容占比不足5%，导致一线人员对医疗服务价格项目内涵、耗材收费规则、医保限定支付范围等内容掌握不扎实，甚至存在“多开项目多创收”的错误认知，是导致重复收费、超标准收费等问题的主要原因。（二）收费监管信息化支撑不足，全流程管控存在漏洞医院原有HIS系统未设置收费规则智能校验功能，仅具备基础收费录入功能，对重复收费、超标准收费、串换项目、超医保限定支付等违规行为无法在收费环节自动拦截，仅靠事后人工审核发现问题。医保科原有5名工作人员需负责全院1800张床位的医保结算、待遇审核、政策宣传、投诉处理等工作，用于日常收费监管的精力不足20%，仅能覆盖30%的出院病例审核，审核覆盖率低、时效性差，导致违规问题不能及时被发现和纠正，本次自查发现的问题中，82%的问题因系统无校验功能、事后审核覆盖不足导致。（三）绩效分配机制存在偏差，逐利倾向未完全破除原有绩效分配方案中，科室业务收入占绩效权重的45%，医护人员绩效直接与科室收入挂钩，导致部分科室为提高绩效，出现分解收费、自立项目收费、串换耗材收费等问题，尤其是手术类科室，将手术常规操作内容分解为单独项目收费以增加科室收入。本次自查发现的分解收费、自立项目收费问题中，75%集中在普外科、骨科、妇产科等手术类科室，与绩效分配机制的逐利导向直接相关。（四）监管责任压实不到位，问责机制不健全虽然明确了医保科的收费监管职责，但监管力量薄弱、问责力度不足的问题突出：一方面医保科人员配置不足，难以实现全流程、全覆盖监管；另一方面对违规收费问题的问责偏软，2023年全年发现的127条违规收费问题，仅要求退回违规费用，未对相关科室及责任人进行问责，导致医护人员对违规收费问题的重视程度不够，同类问题反复出现。四、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，我院坚持立行立改、标本兼治的原则，逐一制定整改措施，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题整改到位、不留死角。（一）全面清退违规费用，建立问题销号台账对自查确认的1231条违规收费问题，逐一建立问题整改台账，明确整改责任科室、责任人、整改措施及完成时限，实行销号管理。截至2024年4月8日，所有违规费用已全部清退到位，其中涉及医保基金的16.33万元已全部退回市医保基金专用账户，涉及患者自费部分的27.03万元已通过电话通知、现场退费、微信原路退回、银行卡转账等方式退还患者，累计完成退费26.91万元，剩余3名无法联系到的患者涉及费用0.12万元，已存入医院专用退费账户，安排专人持续联系，确保应退尽退。（二）强化政策培训，提升全员规范收费意识2024年3月25日至4月5日，组织开展全院医疗服务价格及医保政策专项培训，覆盖所有临床医师、护士、收费人员、财务人员、医保人员及行政管理人员，累计培训1276人次，培训内容包括《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》《XX省医疗服务价格目录（2023版）》《医保定点医疗机构服务协议》《医用耗材收费管理办法》及典型违规案例警示等，培训后组织闭卷考试，考试合格率达98.7%，对16名考试不合格人员进行补考，补考全部合格。同时建立常态化培训机制，每季度组织一次价格政策专项培训，新入职人员岗前培训中价格政策内容占比不低于20%，且必须经考试合格后方可上岗，确保全员准确掌握收费政策要求。（三）升级信息系统，建立全流程智能监管机制联合信息科、医保科及第三方HIS系统服务商，于2024年3月30日前完成收费智能校验模块升级改造，共设置收费规则校验点426个，覆盖所有医疗服务项目和医用耗材，包括重复收费拦截、超标准收费拦截、分解收费拦截、串换项目拦截、超医保限定支付范围拦截等12类校验规则，收费环节系统自动校验，不符合规则的收费项目无法提交，从源头上堵塞收费漏洞。同时建立事中动态监控机制，医保科安排3名专人负责每日监控住院患者收费情况，对收费异常、费用增长过快的病例及时介入核查，每周发布一次收费异常预警通报，将原有“事后审核”模式转变为“事前提醒、事中监控、事后审核”的全流程监管模式。（四）优化绩效分配方案，破除逐利导向对原有绩效分配方案进行全面调整，于2024年4月1日起正式实施新的绩效分配方案，彻底取消科室业务收入与绩效直接挂钩的机制，建立以工作量、服务质量、患者满意度、成本管控、医保政策执行情况、医疗安全为核心的绩效分配体系，其中医保政策执行情况、规范收费情况占绩效权重的20%，明确规定对违规收费的科室，按违规金额的2倍扣减科室绩效，对直接责任人按违规金额的10%扣减个人绩效，从分配机制上根除逐利倾向，引导科室将工作重点放在提升服务质量、规范诊疗行为上。（五）充实监管力量，健全考核问责机制新增3名医保监管工作人员，专门负责全院医疗服务收费监管、医保基金日常稽核、违规问题核查处理等工作，医保科总人数达到8名，人员力量完全满足监管需求。同时建立违规收费考核问责机制，对本次自查发现的问题，根据问题性质、严重程度及整改情况，对相关科室及责任人进行严肃问责，其中对问题较多的肾内科、重症医学科、妇产科、骨科4个科室的主任进行诫勉谈话，对12名直接责任人给予全院通报批评并扣减当月10%绩效的处理，累计扣减绩效金额2.37万元，通过问责倒逼责任落实。五、长效机制建设及下一步工作安排本次专项自查整改是我院规范医疗服务收费行为、维护医保基金安全的重要举措，我院将以此次整改为契机，建立健全长效监管机制，持续规范收费行为，坚决杜绝违规收费问题反弹。（一）建立常态化自查自纠机制将违规收费自查纳入医院日常管理体系，每月组织各科室开展一次收费自查，每季度组织医保科、财务科开展一次院级专项核查，每年聘请第三方医保审计机构开展一次全面审计，及时发现并整改违规收费问题。同时完善患者收费投诉处理机制，在门诊大厅、住院部各病区醒目位置公示收费项目、收费标准及投诉举报电话，安排专人24小时负