2026 年胸痛中心急性胸痛分诊识别护理要点

2026年胸痛中心急性胸痛分诊识别护理要点快速识别·精准评估·规范干预·全程管理培训课件2026年08月课程导览01胸痛中心建设从中国方案到国际标准，护理角色定位02分诊识别要点快速分诊流程与四大致命胸痛病因识别03ACS精准评估心电图判读、肌钙蛋白监测与危险分层04急救护理干预六大关键步骤与药物治疗护理规范05特殊人群管理老年、女性、糖尿病患者的差异化护理06延续与质控康复管理、出院随访与质量持续改进CHAPTER胸痛中心建设时间就是心肌，时间就是生命从本土探索到国际输出，护理人员是胸痛救治链条中不可或缺的关键环节01从跟跑到领跑，十五年胸痛中心建设之路从本土探索到国际输出，中国胸痛中心十五年的历史性跨越2010—2015起步阶段区域协同救治理念，首批试点建设，探索院内绿色通道与院前急救整合2015—2020快速扩张国家卫健委全面推动，数量突破4000家，标准化认证体系形成2020—2025纵深覆盖胸痛救治单元建设，近2万个基层网点，覆盖96%县域，五级梯次配置网络2026国际输出第十五届大会首次在香港举办，《胸痛中心建设与认证标准（国际版）》正式发布十五年间，从跟随国外标准到制定世界标准，中国胸痛救治体系完成了历史性跃迁2026国际版标准的五大核心要素强制达标是底线，弹性设计兼顾全球多样性基本条件与资质最低硬件配置、人员资质与组织架构，确保急性胸痛救治基础能力急性胸痛评估与救治从分诊到再灌注治疗的全流程标准，明确各环节责任人及时限院前急救与院内绿色通道整合院前心电图实时传输、一键启动导管室，首次医疗接触即入快速通道培训与教育医护人员、院前急救人员及社区公众分层培训，提升全民胸痛识别意识持续改进质控数据库与时间节点分析，通过PDCA循环推动流程优化与质量提升国际版标准将条款分为强制达标与非必须两类，允许根据当地医疗资源选择A/B路径，解决全球发展不平衡问题六大时间窗口，构筑生命防线国际版标准首次明确6大关键时间窗口，为全球胸痛中心建设提供统一质量标尺六大时间窗口目标值≤10分钟(最高)≤30分钟(高)≤90分钟(中高)护理人员在胸痛中心的核心角色定位护理人员是时间管控的执行者、流程衔接的枢纽者、质量监控的守护者分诊把关者患者到达急诊第一接触人5分钟内完成初步评估与危险分层决定绿色通道或常规路径时间管控者全程跟踪六大时间窗口精准把控分诊、心电图、采血送检、术前准备各环节实时记录并反馈延误流程衔接者协调急诊、心内科、导管室、影像科等多学科团队确保信息传递零延迟患者转运零等待质量守护者参与质控数据填报跟踪每例患者救治时间线为持续改进提供数据支撑胸痛中心的每一秒提速，都离不开护理人员的专业判断与精准执行CHAPTER分诊识别要点先救命，后治病10分钟内完成高危筛查，精准识别是挽救生命的第一道防线10分钟内完成高危筛查，精准识别是挽救生命的第一道防线02急性胸痛：急诊科的沉默杀手急性胸痛约占急诊总量5%-10%，最常见主诉之一5-10%急诊占比急性胸痛就诊比例8小时平均就诊延迟我国胸痛患者80+%四大致命病因致死占比主动脉夹层/肺栓塞等15-25%ACS实际占比急性冠脉综合征每一分钟延误都意味着心肌不可逆的坏死，护理人员的快速识别是打破就诊延迟困境的第一道防线快速评估：生命至上，刻不容缓第一步：初步接触与主诉采集迅速迎接患者，观察神志、面色、呼吸，识别大汗、紫绀等危重征象第二步：生命体征监测测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；血压须测双侧上肢，血氧<90%立即吸氧第三步：病史快速采集重点询问高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、高脂血症等基础疾病史及吸烟史第四步：初步风险分层分为高危/中危/低危三级，优先处理高危患者先救命，后治病—5分钟内完成生命体征评估与初步分诊快速评估的核心是

同步完成数据采集与风险判断，而非分步进行，每一秒都不可浪费PQRST评估框架：胸痛问诊的黄金法则维度评估内容鉴别诊断价值P诱因与缓解：活动/休息诱发？硝酸甘油有效？心绞痛多劳累诱发，心包炎前倾位缓解Q疼痛性质：压榨样/撕裂样/刺痛/烧灼感？撕裂样高度提示主动脉夹层R放射部位：左肩/下颌/背部/腹部放射？ACS经典放射至左肩臂，夹层放射至背部S疼痛程度：NRS评分

0-10分剧烈疼痛（≥7分）优先排查高危病因T时间特征：起病时间、持续时长、发作频率瞬间达峰提示夹层，持续

>30min

提示心梗2分钟内完成胸痛特征全面采集，为鉴别诊断提供关键线索PQRST不是机械填表，而是通过结构化的问诊引导，在最短时间内捕捉最具鉴别价值的信息四大致命胸痛病因：识别特征与鉴别要点鉴别维度急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞张力性气胸疼痛性质压榨性、闷痛撕裂样、刀割样胸膜性刺痛突发锐痛起病特点渐进加重瞬间达峰突发突发放射部位左肩臂、下颌背部、腹部无典型放射无放射关键体征大汗、恶心双上肢血压差>20mmHg呼吸困难、咯血气管偏移、叩诊鼓音首查手段心电图+肌钙蛋白主动脉增强CTD-二聚体+CTPA胸部X线/CT四大致命胸痛病因合占急性胸痛致死病例的80%以上，快速识别是分诊的首要任务主动脉夹层和肺栓塞极易被误诊为ACS，护理人员需在分诊第一关就建立全面的鉴别诊断意识三级风险评估模型：红黄绿标识快速分诊红色标识患者零等待，高危优先原则红色标识·极高危组立即抢救持续性胸痛+血流动力学不稳定ST段抬高

≥0.2mV撕裂样痛+双侧血压差（疑主动脉夹层）处置：立即入抢救室，启动多学科团队，备急诊PCI/手术黄色标识·中危组优先处理胸痛持续

>20分钟

但已缓解心电图动态变化，未达STEMI标准GRACE评分

>140分处置：优先心电图+快速心肌标志物检测，CCU留观绿色标识·低危组常规流程胸痛

<5分钟

且自行缓解无心血管危险因素心电图及体检无异常处置：常规检查，专科会诊，门诊随访三级分诊的核心是快速识别红色标识患者，确保高危患者零等待，而非对所有患者平均分配资源中低危胸痛的识别与安全处置中低危

≠无风险—规范鉴别后再分诊消化系统源性胃食管反流胸骨后烧灼感，餐后或平卧加重，抗酸剂可缓解食管破裂剧烈呕吐后撕裂样疼痛，伴皮下气肿，需紧急处理骨骼肌肉源性肋软骨炎疼痛定位精确，按压痛明显，特定动作诱发心源性排除心电图及心肌酶正常可排除心源性，疼痛与呼吸、体位密切相关心包炎与呼吸系统源性心包炎锐痛，前倾坐位缓解，心电图广泛凹面向上ST段抬高胸膜炎随呼吸加深加剧，伴发热咳嗽完成高危病因排查后，再按专科路径分诊—切忌在排除高危前将患者分流至门诊CHAPTERACS精准评估数据驱动决策，时间决定预后掌握评估工具，让每一次护理判断都有据可依03ACS分型：基于心电图的快速分类决策STEMI/NSTE-ACS分型直接决定再灌注策略——10分钟内完成首份心电图STEMI：ST段抬高型心肌梗死心电图特征：至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢导）或≥2mm（胸导）病理机制：冠状动脉主支完全闭塞，心肌细胞不可逆损伤处置方向：紧急再灌注，首选直接PCINSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死心电图特征：ST段压低≥0.5mm或T波倒置，无ST段抬高病理机制：冠状动脉不完全闭塞，肌钙蛋白升高处置方向：依据GRACE评分

决定介入时机UA：不稳定型心绞痛心电图特征：一过性ST-T改变，肌钙蛋白不升高病理机制：斑块破裂伴微血栓形成，心肌梗死先兆状态处置方向：密切监测，积极抗栓治疗新发左束支传导阻滞也提示STEMI可能——护理人员须在

10分钟

内完成首份心电图并及时通知医生判读10分钟心电图原则：识别STEMI的关键窗口11%初始心电图无诊断价值72.4%90分钟内复查确诊10分钟完成首份心电图，动态复查是识别STEMI的关键超急性期数分钟至数小时T波高尖，对称性增高急性期数小时至数天ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单向曲线亚急性期数天至数周ST段回落，T波倒置加深，出现病理性Q波陈旧期数周至数月Q波持续存在，ST段恢复等电位线，T波可恢复直立11%最终确诊STEMI的患者初始心电图无诊断价值，其中72.4%在90分钟内复查心电图显示STEMI诊断性改变——单次心电图阴性绝不能放松警惕NSTE-ACS心电图特征与动态监测策略NSTE-ACS心电图表现多样且呈动态变化，连续监测是捕捉缺血性改变的关键手段ST段压低≥0.5mm至少两个相邻导联ST段水平型或下斜型压低，提示心内膜下心肌缺血——NSTEMI最常见表现T波倒置≥2mm对称性深倒置T波，提示严重心肌缺血，常见于前降支严重狭窄患者一过性ST段抬高高危表现ST段短暂抬高后迅速回落，提示变异型心绞痛或急性血栓自溶——需按STEMI对待正常或非特异性改变不能排除ACS初始心电图完全正常不能排除ACS，前间壁导联ST段压低可能提示后壁STEMI，需加做后壁导联首份心电图无诊断价值但临床高度怀疑ACS者，15-30分钟后复查心电图；持续胸痛者每5-10分钟复查一次高敏肌钙蛋白：20分钟原则与动态解读高敏肌钙蛋白是诊断心肌坏死的金标准，20分钟内获取结果并动态监测是NSTEMI确诊的关键20分钟原则抽血到获取结果≤20分钟首选高敏肌钙蛋白检测敏感性和阴性预测值显著优于常规肌钙蛋白动态监测方案初始hs-cTn无诊断意义：首次采样后

1-2小时复查常规cTn：3-6小时后复查初始cTn正常但胸痛发作超

6小时：第1小时和第2小时再次采血结果判读核心呈上升和/或下降模式，且至少一个值超过第

99百分位参考上限即使hs-cTn在正常范围内，动态变化也可能提示心肌缺血肌钙蛋白升高不等于心肌梗死——心肌炎、心力衰竭、肾功能不全、快速性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需结合临床综合判断GRACE危险分层评分：指导NSTE-ACS治疗决策年龄心率收缩压肌酐Killip分级入院心脏骤停ST段偏移心肌标志物升高极高危GRACE评分≥140分+血流动力学不稳定介入时机2小时内急诊PCI护理级别抢救室监护，备除颤仪高危GRACE评分≥140分介入时机24小时内PCI护理级别CCU监护，15分钟巡视中危GRACE评分109-140分介入时机72小时内PCI护理级别心内科病房，1小时巡视低危GRACE评分<109分介入时机先行无创检查护理级别普通病房，常规护理护理人员应在患者入院后协助完成GRACE评分所需数据采集，并根据评分结果调整监护级别，确保高危患者得到匹配的护理强度临床决策路径：从循证到实践的转化010小时基线检测急诊到达时首次hs-cTn检测021-2小时复测连续检测并计算变化值/增量03综合判读分组结合心电图与症状，分

排除/观察/确诊

三组>99.5%阴性预测值，可安全离院随访临床决策路径不是替代临床判断，而是为护理人员提供结构化的评估框架，帮助在繁忙的急诊环境中做出更高效、更一致的决策极低风险排除标准安全终点验证0h及1-2hhs-cTn均低于

诊断阈值RAPID-TnT研究验证1小时肌钙蛋白T方案心电图

无缺血性

改变减少

21%-43%

不必要检查与住院疼痛

已缓解不增加30天MACE事件风险阴性预测值

>99.5%

，可安全离院随访兼顾效率与安全性ACS与三大致命胸痛的鉴别诊断要点ACS绝非胸痛的唯一答案——护理人员须建立全面鉴别意识，避免漏诊误诊ACS与三大致命胸痛的鉴别诊断鉴别维度ACS主动脉夹层肺栓塞心包炎疼痛特征压榨性，放射至左肩/下颌撕裂样，背部游走性突发胸痛伴呼吸困难锐痛，随呼吸/体位加重心电图特征ST段抬高/压低非特异性改变或正常SⅠQⅢTⅢ图形广泛凹面向上ST段抬高肌钙蛋白升高+动态变化通常正常可轻度升高正常或轻度升高D-二聚体无特异性可升高显著升高，阴性可排除无特异性首选影像冠脉造影主动脉增强CTCTPA超声心动图老年及糖尿病患者常表现为无症状心肌缺血，仅以气促、乏力、大汗等不典型症状就诊——护理人员须保持高度警惕，任何可疑症状均应完成心电图检查CHAPTER急救护理干预规范是安全的基石，速度是生命的保障六大关键步骤，构建胸痛急救护理的标准化操作体系04急救护理六大关键步骤：标准化操作体系六大步骤同步启动、并行推进，护理人员需在15分钟内完成全部步骤的初步落实快速评估与监测10分钟内完成首份心电图建立双静脉通路，持续心电监护，第一时间识别STEMI氧疗管理SpO₂维持94%-98%，无低氧血症不常规给氧，COPD用文丘里面罩疼痛控制硝酸甘油舌下含服(SBP>110mmHg)，NRS动态监测，阿司匹林300mg药物治疗护理双抗+β阻滞剂+抗凝目标心率55-60次/分，据出血风险调剂量术前准备PCI备皮腹股沟及桡动脉、用药核查；外科交叉配血、禁食水并发症预警再灌注心律失常→备除颤仪；心源性休克→备IABP；出血→监测血红蛋白第一步：快速评估与监测的标准化操作10分钟首份心电图18导联18G留置针双通路急救+输液ST段实时趋势监测≥1mm变化预警01心电图操作标准10分钟内完成首份18导联心电图标准12导联+右胸导联（V3R-V5R）+后壁导联（V7-V9）图纸注明采集时间、有无胸痛症状02双静脉通路建立18G留置针，首选前臂或肘前静脉一条通路专用于急救药物推注另一条用于持续输液，同时采集血标本送检03持续心电监护设置心率报警上下限

50-120次/分开启ST段趋势监测重点关注抬高或压低

≥1mm

的导联变化心电图采集后立即交由具备资质人员判读，疑似STEMI患者即刻启动导管室，不得等待肌钙蛋白结果第二步与第三步：氧疗管理与疼痛控制氧疗管理无低氧血症的急性心梗患者不常规给氧，过度氧疗可能导致冠脉收缩目标指标：SpO₂维持94%-98%COPD控制性氧疗文丘里面罩起始氧浓度24%-28%，根据血气分析调整低氧血症升级路径鼻导管吸氧2-4L/min→无效升级为面罩吸氧疼痛控制先评估后给药，动态监测生命体征硝酸甘油规范舌下含服0.5mg，5分钟可重复最多3次；SBP必须>110mmHg且心率50-100次/分NRS动态评估每15分钟评估一次阿司匹林疑诊急性心梗立即嚼服300mg吗啡阶梯剧烈疼痛时2-4mg静脉推注，备纳洛酮使用硝酸甘油前必须确认患者未在24小时内服用过西地那非等磷酸二酯酶抑制剂，否则可导致严重低血压第四步：药物治疗护理的规范执行给药前安全核查，给药后持续监测——任何一项遗漏都可能导致严重并发症双抗治疗阿司匹林

负荷

300mg

嚼服，维持

100mg

每日一次P2Y12抑制剂

替格瑞洛

180mg

或氯吡格雷

600mg

负荷剂量口服护理核查：确认无活动性出血、消化道溃疡等禁忌证负荷剂量维持剂量禁忌核查β受体阻滞剂目标心率

55-60次/分美托洛尔

25-50mg

口服用药前排除：急性心力衰竭、低血压、严重心动过缓、高度房室传导阻滞用药后

每15分钟

监测心率和血压目标心率禁忌排除15分钟监测抗凝治疗低分子肝素

皮下注射或

普通肝素

静脉泵入根据体重和肾功能调整剂量每日评估注射部位血肿，监测血小板计数警惕

肝素诱导的血小板减少症剂量调整出血监测HIT警示双抗+β受体阻滞剂+抗凝是ACS药物治疗的三驾马车，安全核查与持续监测贯穿全程第五步：术前准备的清单化管理PCI术前准备清单01备皮双侧腹股沟区及双上肢桡动脉区域02过敏试验碘过敏试验（含碘对比剂计划使用时）03用药核查确认双抗已服用，抗凝药物按医嘱执行04通路建立静脉通路畅通，保障术中用药05文书完善手术知情同意书、护理交接单06患者准备去除义齿、首饰、假发，更换手术衣外科手术准备清单（主动脉夹层、心包填塞等）01备血交叉配血，备足红细胞悬液及血浆02禁食管理严格禁食禁水，留置胃管03抗生素皮试及预防性使用04循环评估记录双侧上下肢血压及脉搏术前准备核对应实行双人复核制度，任何一项未完成不得交接患者进入导管室或手术室第六步：三大并发症的预警与应急处理并发症预警不是被动等待，而是主动建立监测-识别-干预的快速响应机制再灌注心律失常核心识别PCI术后加速性室性自主心律、室性早搏、短阵室速，最危险为室颤应急处理立即200J非同步电除颤备物清单除颤仪备于床旁、粘贴除颤电极片、设置监护仪心律失常报警心源性休克核心识别收缩压<90mmHg持续30分钟以上，伴四肢湿冷、尿量减少、意识改变应急处理配合医生建立中心静脉通路，监测有创动脉血压备物清单主动脉内球囊反搏、每小时记录尿量出血并发症核心识别穿刺部位血肿、消化道出血、颅内出血（最严重）应急处理每15分钟观察穿刺点，每4小时监测血红蛋白，观察黑便、呕血、意识改变备物清单压迫止血装置、备血预案护理人员是并发症的第一发现者CHAPTER特殊人群管理同病不同症，同症不同护关注差异，让每一位患者都得到精准的个体化护理05老年患者护理要点：75岁以上的安全防线老年患者不是成人的缩小版——生理储备下降、合并症多、社会支持薄弱，每一个护理决策都需要多重考量干预类药物剂量个体化调整根据肌酐清除率计算调整抗凝药物及β受体阻滞剂剂量，老年患者肾功能减退，常规剂量可能导致药物蓄积和出血风险增加跌倒风险评估与预防使用Morse评分评估跌倒风险，高风险患者床旁设置防跌倒标识，使用床栏保护，呼叫铃置于随手可及处，夜间如厕需专人协助评估类认知功能评估采用MMSE量表筛查认知功能，合并认知障碍者需加强定向力训练，沟通时放慢语速、使用简单词汇，确保用药依从性不典型症状识别老年患者常以气促、乏力、意识模糊为首发表现，而非典型胸痛，护理人员需对任何急性功能状态的改变保持高度警惕精准识别不典型表现，个体化调整每一项干预——这是75岁以上胸痛患者的安全防线女性患者护理要点：关注非典型症状女性ACS患者症状不典型、就诊延迟更严重、预后更差，护理人员需建立性别敏感的评估意识非典型症状识别女性ACS患者主诉以乏力、恶心、上腹部不适、下颌痛、呼吸困难为主，而非典型胸骨后压榨痛护理对策：对所有可疑症状均完成心电图检查，避免因不典型而降低警惕妊娠期胸痛鉴别需兼顾母胎安全，重点排查：围产期心肌病子痫前期相关心功能不全自发性冠状动脉夹层激素治疗史评估询问绝经后激素替代治疗史，评估心血管风险影响：激素替代治疗使用情况末次月经时间避孕药使用情况女性患者的胸痛主诉常被低估，分诊护士需主动克服性别偏见，用同样的标准为每一位患者完成危险分层糖尿病患者护理要点：隐匿的缺血风险糖尿病是ACS最强独立危险因素之一，患者常表现为无症状心肌缺血隐匿识别自主神经病变导致痛觉传导障碍，心肌梗死可无胸痛仅表现为突发呼吸困难、乏力、恶心、出汗或血糖不明原因波动护理人员须对任何不明原因的全身状态改变完成心电图筛查血糖管控维持血糖6-10mmol/L，过高增加感染风险，过低诱发心律失常PCI术前监测血糖，术后每2小时监测一次使用胰岛素泵或静脉胰岛素控制足部防护合并周围血管病变，每日检查足部皮肤完整性避免使用热水袋保持足部清洁干燥，预防溃疡及感染糖尿病患者的护理是系统工程，血糖管理不是孤立的指标控制，而是与心血管结局密切相关的预后决定因素其他特殊人群的差异化护理要点合并症显著影响胸痛救治策略，护理方案需个体化调整COPD合并胸痛患者氧疗采用文丘里面罩控制性给氧，起始氧浓度24%-28%避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留警惕自发性气胸：突发单侧胸痛+呼吸困难加重，立即行胸部X线检查慢性肾病合并胸痛患者术前评估肌酐清除率，预防对比剂肾病术后充分水化：生理盐水1mL/kg/h静脉滴注，监测尿量及肌酐抗凝药物根据肾功能调整剂量，避免药物蓄积肥胖患者（BMI≥30）静脉通路困难，备超声引导设备药物剂量按实际体重计算，非理想体重术后制动加强深静脉血栓预防，使用间歇充气加压装置特殊人群的管理不是标准化流程的例外，而是对标准化流程的补充和细化，护理人员需在统一标准中融入个体化考量CHAPTER延续与质控救治不止于出院，护理不终于离科以质量指标为牵引，构建从急救到康复的全程护理闭环以质量指标为牵引，构建从急救到康复的全程护理闭环06住院期康复计划：从被动活动到主动康复康复训练的每一次进阶，都必须在护理人员评估患者生命体征稳定、无胸痛及心律失常的前提下进行术后6小时床上被动活动活动内容：踝泵运动、四肢被动屈伸，每2小时翻身一次护理目标：预防压疮与深静脉血栓安全阈值：活动时心率增加不超过静息心率20次/分监护要点：持续心电图、血压监测术后24小时床边坐位训练活动内容：床上坐起→床边端坐，双腿下垂，每次15-30分钟，每日2-3次护理目标：评估体位适应性，预防直立性低血压安全阈值：首次下床前必测卧立位血压监护要点：观察有无头晕、面色苍白等低灌注表现术后72小时走廊步行训练活动内容：床边站立→室内慢走，逐步延长至50-100米，每日2次护理目标：渐进恢复运动耐力安全阈值：Borg自觉疲劳评分11-13分监护要点：步行中持续心电遥测监护康复训练的每一次进阶，都必须在护理人员评估患者生命体征稳定、无胸痛及心律失常的前提下进行心理干预与健康教育：身心的同步康复ACS患者出院后的药物依从性仅约50%，住院期间的心理接受度和健康教育质量直接决定远期预后心理评估HADS量表筛查焦虑抑郁，≥8分需干预；生命体征稳定、疼痛缓解后评估，避免急性期进行干预措施认知行为治疗减少灾难化思维；家属同步参与建立支持系统；中重度者及时精神科会诊健康教育药物管理、症状日记每日记录、急救技能（硝酸甘油使用、心肺复苏基础操作）心理评估HADS量表筛查焦虑抑郁，得分≥8分提示需干预评估时机：生命体征稳定、疼痛缓解后，避免急性期进行干预措施认知行为治疗，减少灾难