2026 年围手术期 VTE 风险分层预防护理措施

围手术期护理2026年围手术期VTE风险分层预防护理措施风险评估·分层预防·护理执行·体系管理日期2026年08月课程导览01警钟长鸣围手术期VTE的严峻危害与防治必要性02精准识险核心风险评估工具与动态评估流程03分层施策基础、物理、药物三级预防策略与组合方案04护理执行围手术期全流程护理操作规范与关键细节05体系构建院内VTE规范预防管理与质量持续改进警钟长鸣最可能预防的致死性疾病，不容忽视的护理责任从流行病学数据到病理机制，全面认识围手术期VTE的临床危害。01VTE的定义与临床分型60%DVT并发PTE率85%PTE致死占比预防重于治疗静脉血栓栓塞症（VTE）是血液在静脉内异常凝结导致的血管阻塞性疾病，属静脉回流障碍性疾病，包含两种临床表现形式深静脉血栓形成（DVT）异常凝结血液在深静脉内异常凝结，以下肢多见肿胀疼痛患肢肿胀、疼痛及皮温升高住院高发住院患者最常见的VTE类型之一肺血栓栓塞症（PTE）血栓迁移DVT血栓脱落迁移至肺动脉所致典型症状突发呼吸困难、胸痛、咯血致命性致命性极高占VTE死亡病例的85%以上DVT与PTE是同一疾病在不同部位和阶段的临床表现，共同构成VTE完整病理过程围手术期VTE发病率的严峻现状40倍大手术/创伤VTE风险倍数40%-60%骨科大手术VTE发生率各手术类型VTE发生率（未预防）魏尔啸三要素：VTE形成的病理基石VTE形成源于魏尔啸三要素的相互作用，围手术期三者同时存在，风险急剧升高静脉血流淤滞最常见诱因。麻醉致心率减慢、心输出量降低，术后卧床使肌肉泵功能丧失，术中止血带与被动体位进一步加重下肢静脉血流减缓血液高凝状态手术创伤、麻醉应激激活凝血系统，组织损伤增强凝血酶活性，促凝物质增加而抗凝物质减少。伤后5天左右高凝状态最明显静脉壁损伤手术操作直接损伤血管内皮，骨折碎片刺激，术后疼痛与炎症反应加剧损伤，暴露胶原纤维启动内源性凝血途径三者形成恶性循环，理解机制是落实分层预防的理论基础VTE的临床危害：不止于血栓本身VTE被称为"沉默的杀手"——约50%-80%的DVT患者无明显临床症状，但PE可能作为首发症状且病情凶险25%-33%未经治疗PTE死亡率

高风险20%-50%PTS发生率

远期并发症3-5天平均住院日增加

资源负担每一次忽视，都是对生命的冒险；每一次评估，都是对安全的守护规范预防：最可能预防的致死性疾病预防策略与核心效果预防策略核心效果Caprini评分

分层预防外科患者VTE发生率下降

60%基础+物理+药物

三联预防骨科术后血栓

65%→3.4%标准化风险评估DVT发生率降低

40%-60%踝泵运动+早期下床血栓风险降低

80%临床仍有相当比例患者未获恰当预防。护士作为关键执行者，相关知识与证据掌握是提升预防率的核心突破口。精准识险没有精准评估，就没有精准预防掌握Caprini与Padua量表，建立动态评估思维。02Caprini量表：外科VTE风险评估金标准Caprini血栓风险评估量表是专为外科患者设计的VTE风险量化工具，经循证医学验证，已成为国内外指南一致推荐的标准评估工具40项危险因素基本覆盖外科手术和住院患者可能发生VTE的所有风险维度四级权重评分1分、2分、3分、5分不同权重，综合计算总分后确定风险等级多维度评估体系年龄、BMI、手术类型与时长、恶性肿瘤史、既往VTE史、活动能力、实验室指标等2024版亚洲人群优化强化开腹手术、卧床≥48小时等高危因素识别Caprini量表能有效帮助临床识别VTE高危患者，辅助预防方案选择，减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量。Caprini评分项目详解动态评估要点：患者入院时、术后及病情变化时逐项对照评分骨科大手术（THA/TKA/HFS）直接计5分，无需累加其他项目——患者入院时、术后及病情变化时须逐项对照动态评估Caprini评分项目详解分值风险因素1分年龄41-60岁、小手术（<45分钟）、下肢水肿、妊娠或产后、口服避孕药/激素替代治疗、肥胖（BMI≥30）、静脉曲张、严重肺部疾病、炎症性肠病、中心静脉置管2分年龄60-74岁、大手术（>45分钟）、恶性肿瘤（术前/术后）、卧床>72小时、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、既往VTE家族史3分年龄≥75岁、既往VTE病史、已知血栓形成倾向（抗凝血酶、蛋白C/S缺乏等）、活动能力重度受限5分急性脑卒中、髋/膝关节置换术、严重创伤或多发骨折、下肢/骨盆骨折Caprini风险分层与预防方案对应Caprini评分≥10分为特高危阈值，骨科大手术患者原则上无论评分如何均属极高危，需采取"三驾马车"联合预防策略Caprini风险分层与预防方案对应风险等级Caprini评分VTE发生率推荐预防策略极低危0分<0.5%早期活动，无需特殊预防低危1-2分0.5%-1.5%基础预防+物理预防（IPC/GCS）中危3-4分1.5%-3%基础预防+物理预防+药物预防（需评估出血风险）高危≥5分>3%基础预防+物理预防+药物预防联合，足疗程特高危≥10分显著升高强化联合预防，延长预防周期，重点关注Padua量表：内科患者VTE风险评估工具Padua预测评分表高风险因子（3分）中风险因子（2分）中低风险因子（1分）活动性恶性肿瘤（近6个月内治疗或进展）近1个月内大手术或严重创伤年龄≥70岁既往VTE病史—心力衰竭/呼吸衰竭活动能力重度受限（卧床≥3天）—急性心梗/脑卒中已知血栓形成倾向—急性感染≥4分=高风险，需常规考虑抗凝预防Padua量表对内科患者VTE预测特异性达92%，优于Caprini在内科场景的应用疑似PTE患者可辅助使用简化版Wells评分评估临床可能性动态评估流程：拒绝一次评估管全程VTE风险评估必须遵循动态、持续原则，拒绝"一次评估管全程"五大关键评估节点入院24h内首次评估生成初始风险等级术后返回病房立即复评骨科术后1h内启动转科交接时重新评估更新预防方案病情变化时立即重评感染/出血/手术延期等出院前24h内末次评估延续预防依据分级评估频率与标识管理低危每周1次中危每周2次高危每日评估中高危患者床头悬挂"防血栓"警示标识，腕带做相应标记从入院的首次评估到出院前的末次评估，动态、持续的评估才能有效预防血栓出血风险评估：药物预防的安全前提综合判定出血风险等级，指导抗凝决策绝对禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重颅脑外伤血小板计数低于20×10⁹/L小剂量肝素诱发的血小板减少症孕妇禁用华法林HAS-BLED简评要素H

高血压:SBP≥160mmHgA

肝肾功能异常B

出血史L

老年:≥65岁E

联用药物:抗血小板药/NSAIDsD

药物/酒精:不稳定INR或过量饮酒相对禁忌证既往颅内出血或胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板计数20-50×10⁹/L类风湿视网膜病分层施策一把钥匙开一把锁，分层预防精准施策基础、物理、药物三级预防策略与分层组合方案详解。基础、物理、药物三级预防策略与分层组合方案详解。03基础预防：人人可做的防栓第一步补液管理·体位管理补液管理成人每日饮水

1500-2500mL，少量多次；术中术后监测尿量应

＞30mL/h体位管理抬高下肢

20-30°；TKA术后膝微屈

30°-60°；THA/HFS患肢外展中立位，禁止髋过度屈曲

≥90°静脉保护·早期活动静脉保护避免下肢静脉穿刺，规范使用止血带，手术操作轻柔精细，尽量微创早期活动麻醉消退前被动按摩→清醒后踝泵+股四头肌收缩→24h内助行器下床呼吸训练·生活方式呼吸训练深呼吸咳嗽运动，每日

3组

吹气球训练生活方式术前戒烟

≥4周，术后禁酒

3周，控糖控脂，保持大便通畅踝泵运动与股四头肌锻炼规范踝泵运动屈伸动作平卧放松，最大角度勾脚尖维持5-10秒，再跖屈保持5-10秒，循环反复每小时5分钟每天5-8次绕环动作以踝关节为中心，顺逆时针交替360°环绕每次3-5分钟每天3-4次股四头肌锻炼等长收缩（绷腿练习）膝关节伸直，踝关节背伸，绷紧大腿肌肉，感到髌骨上下滑动为有效每组3-5次每天3-4组等张收缩（直腿抬高）仰卧伸膝，收紧股四头肌，缓慢抬高下肢约15cm，保持5-10秒后缓慢放下15次/组每天3组术后24小时内应循序渐进，在医护指导下借助助行器下床适度活动物理预防措施对比与选择排除禁忌后尽早启动，入院即可开始使用过程中注意观察下肢血运状况物理预防措施对比措施原理与定位使用规范禁忌证间歇充气加压装置（IPCD）首选机械预防，模拟肌肉泵功能每日≥6小时，理想≥18小时；双腿无禁忌优先双腿同时心衰、肺水肿、确诊DVT、严重外周动脉疾病、下肢皮肤破损梯度压力弹力袜（GCS）仅作辅助或低危临时替代，不宜单独依靠每日脱袜检查皮肤，膝长型不过度上拉；宜日夜穿戴至活动量恢复严重外周动脉疾病、严重下肢水肿、皮肤感染/溃疡、材质过敏足底静脉泵（VFP）模拟腿部肌肉动作推动血液回流，适合长时间静卧患者术后长时间静卧时使用，配合踝泵运动效果更佳同IPCD禁忌证，足部畸形或损伤者禁用药物预防：抗凝药物的选择与时机药物预防是VTE预防的核心手段，需在排除出血禁忌后规范使用药物选择LMWH首选依诺肝素40mgqd，出血风险较低DOAC延长预防利伐沙班10mgqd、阿哌沙班等其他备选普通肝素、磺达肝癸钠、达比加群酯、华法林用药时机术前12h停用抗凝药术后6-12h重启用药创伤24h内血流动力学稳定后给药预防疗程THA全髋置换延长至

35天TKA/HFS10-14天高危患者延长至

4-6周手术前后4小时内严禁用药分层组合预防方案VTE风险出血风险预防组合方案说明低危（0-1分）不限基础预防早期活动、补液、体位管理即可，无需药物或物理预防低危（1-2分）不限基础预防+物理预防加用

IPC

或

GCS，根据情况可考虑短期药物预防中危（3-4分）低出血风险基础预防+物理预防+药物预防三联组合最强保护，LMWH

为首选药物中危（3-4分）高出血风险基础预防+物理预防暂缓药物，出血风险降低后尽快启动药物预防高危（≥5分）低出血风险基础预防+物理预防+足疗程药物预防三联组合，延长预防周期极高危（≥10分）不限强化联合预防+重点关注多学科协作制定个体化方案，动态监测调整先评估双风险防隐患先评估后预防，双风险同步考量——从源头规避"抗凝过度出血"或"抗凝不足血栓"的双重隐患骨科大手术：极高危人群专项预防全髋关节置换术(THA)全膝关节置换术(TKA)髋部骨折手术(HFS)骨科大手术患者是VTE发生的极高危人群，原则上均需"三联组合"预防51条7大模块推荐意见2026版专家共识三联药物+物理+早期活动组合预防共识核心要点风险评估Caprini量表，骨科大手术直接计5分，≥10分需强化预防体位管理TKA患肢高于心脏20-30cm，膝微屈30°-60°；THA/HFS外展中立位，禁髋过度屈曲≥90°预防疗程THA延长至35天，TKA和HFS不少于10-14天早期活动术后24小时内借助助行器下床，渐进性屈膝和伸直练习规范预防可显著降低VTE发生率，基层医院预防质控短板需特别关注，共识为各级医疗机构筑牢术后血栓安全防线护理执行策略千条，执行第一条围手术期全流程护理操作规范与关键细节落地。围手术期全流程护理操作规范与关键细节落地。04术前护理评估与健康宣教术前护理是VTE预防的第一道关口评估要点入院24小时内完成首次Caprini/Padua评估录入电子病历系统评估基础状况年龄、BMI、既往VTE病史、合并症、用药史评估手术因素手术类型、预计时长、麻醉方式、术中出血风险同步完成出血风险评估排除抗凝禁忌健康宣教讲解VTE危害、发生原因及预防方法术前指导踝泵运动及股四头肌训练提升患肢肌力强调术后早期活动重要性消除因疼痛拒动的顾虑告知抗凝药物注意事项软毛牙刷、避免磕碰、观察出血征象术前充分准备可显著提升术后预防措施的执行依从性术中护理配合要点手术室是VTE预防的关键场所，护理人员需联合手术医生、麻醉医生，在术前访视时完成首次评估，术中动态调整风险等级体位管理避免长时间屈膝、内收等被动体位规范使用止血带，避免长时间压迫下肢避免过度屈髋及膝下硬枕体温保护使用保温毯、调节室温、加盖棉被维持体温低体温加重血液高凝状态液体管理配合麻醉医生维持有效循环血量，避免脱水致血液浓缩操作轻柔精细，优先采用微创技术手术时间超过3小时或术中出血量超过1000mL，需动态评估VTE风险术后早期护理与活动指导术后早期活动是预防DVT最有效的措施之一麻醉消退前（被动阶段）被动腓肠肌按摩：由远心端向近心端轻柔推按，促进静脉回流踝关节被动屈伸运动：每次10-15次，每小时1组麻醉清醒后（主动阶段）踝泵运动：每小时屈伸10次，每天至少8组股四头肌等长收缩训练：每组3-5次，每天3-4组深呼吸和有效咳嗽，每2小时变换体位术后24-48小时（渐进阶段）直腿抬高训练：每组10次，每日3组渐进性屈膝和伸直练习在医护指导下借助助行器下床适度活动，循序渐进骨科大手术患者术后6小时即可在医护人员指导下进行床上活动；脊柱手术患者侧重核心肌群激活抗凝药物皮下注射规范操作注射部位选择首选腹壁避开脐周2cm以内备选部位大腿前外侧上1/3、臀部外上侧、上臂外侧中1/3规律轮换两次注射点间距2cm以上避开区域皮肤破损、瘀斑、瘢痕、硬结标准注射操作01体位与准备屈膝仰卧位；预灌式无需排气，针尖朝下轻弹空气02穿刺手法5-6cm提捏皮肤皱褶，于最高点垂直穿刺03推注要点不抽回血，匀速推注10秒，停留10秒后快速拔针04拔针护理无需按压；出血或渗液时以干棉签轻压注射期间密切观察皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血征象，及时告知医生机械预防装置操作规范间歇充气加压装置（IPCD）≥6小时/日核心参数理想≥18小时/日，排除禁忌后尽早启动双腿优先同时使用腿套松紧以可容纳一指为宜保护连接管避免扭曲、折叠或受压，翻身时注意保护观察下肢血运皮肤温度、颜色、足背动脉搏动出现症状立即停用腿部疼痛、麻木、气促、呼吸困难时立即停用并告知医生梯度压力弹力袜（GCS）仅作辅助预防，不宜单独依靠；宜白天、夜间均穿戴每天检查皮肤脱下检查，识别过敏、损伤、肿胀、皮温变化等异常及时抚平褶皱并更换踝部、膝部和大腿根部有褶皱时及时抚平，磨损或破损及时更换膝长型不过度上拉不应过度上拉至膝盖以上，持续穿戴至活动量恢复至疾病前水平禁忌症严重外周动脉疾病、严重下肢水肿、皮肤感染溃疡、严重外周神经病变、材质过敏VTE并发症观察与应急处理早期识别是抢救生命的关键窗口DVT观察要点不对称肿胀、皮温升高每日观察下肢肿胀、疼痛、皮温及皮肤颜色改变Homans征/Perthes征足背屈曲时小腿疼痛；关注阳性体征周径差>2cm需警惕双侧下肢周径测量对比D-二聚体阴性预测值98.6%高阴性预测值辅助排除诊断PTE预警信号与应急处理PTE预警信号突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥；大面积PTE可致急性右心衰竭甚至猝死应急处理流程①制动隔离：卧床制动，抬高患肢，禁止按摩；②急救响应：通知医生，半卧位，高流量吸氧，建立静脉通路；③确诊处置：配合床旁超声/CT肺动脉造影，遵医嘱抗凝/溶栓，持续监测生命体征与血氧饱和度体系构建从一个人到一个体系，让规范预防成为本能院内VTE防治管理体系建设与质量持续改进路径。院内VTE防治管理体系建设与质量持续改进路径。05国家政策与VTE防治建设目标国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》将"提高静脉血栓栓塞症规范预防率"列为国家目标三（NIT-2026-Ⅲ）评估全覆盖住院超24小时患者均纳入VTE风险评估与预防管理预防规范化基于风险与出血评估，实施基础、药物、机械三类规范预防管理闭环化建立覆盖全院体系，实现入院评估到出院随访全流程管理护理团队作为VTE预防措施的关键执行者，在体系建设中承担不可替代的角色院内VTE防治组织管理架构药学部：抗凝药物管理检验科：D-二聚体检测影像科：超声/CT检查信息科：电子病历系统支持应成立以医务部主任为组长、护理部主任为副组长的VTE防治工作小组决策层组成：组长（医务部主任）+副组长（护理部主任）职能：统筹领导、制度制定、督导检查执行层组成：外科、内科、ICU、急诊科、妇产科、骨科、肿瘤科职能：落实VTE风险评估与分级预防措施质控层组成：护理部职能：督导护理规范执行、推进物理预防、组织专项培训01每季度会议：分析质控数据、研究问题对策、部署改进任务02建立MDT机制：协调临床、护理、药学、检验、影像等科室高效联动运行机制总结：每季度质控会议+MDT多学科协作防治质控指标体系与动态监测≥95%风险评估完成率≥90%预防措施执行率100%知识考核合格率核心质控指标核心质控指标目标值监测频率住院患者VTE风险评估完成率≥95%每月中高危患者规范预防措施执行率≥90%每月院内VTE发生率持续下降每季度抗凝药物使用规范率≥95%每月物理预防装置规范使用率≥90%每月护理人员VTE防治知识考核合格率100%每半年定期汇总反馈医务部按月汇总各科室指标完成数据，向院领导及相关科室定向反馈专项督导改进对未达标科室启动根因分析，制定针对性改进措施并跟踪闭环信息化自动预警VTE风险评估嵌入电子病历系统，实现自动化预警与质控追踪多学科协作与全流程闭环管理VTE防治全流程闭环管理入院环节责任护士24小时内完成首次风险评估并录入