平足症PB(医学教学课件)

平足症的诊治概述岳阳市二人民医院骨科头顶青天梦在心间脚踏大地Whathappenedtothispatient?M/11yWhatsufferedtoherrightfoot?F/64y——自8月下旬关注以来逐渐成为热点话题OUTLINE流行病学

-定义、发病率病因、病理与分类-胫后肌腱功能不

全（PTDD）-先天性/获得性-柔韧性/僵硬性

诊断-临床表现-体征-影像学评估治疗-保守治疗-软组织手术-骨性手术-EOTTS平足/平足症

平足（扁平足）是由于多种原因造成的正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷；如果平足合并有疼痛等症状时，被称为平足症。流行病学扁平足占人群的7.1%~20%足纵弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立时足弓塌陷，内缘接近地面足印实体超过标准线（足跟至第三趾中点连线）平足症扁平足（畸形）＋症状（疲乏或疼痛）发病率0.86%占扁平足12.1%

扁平足≠平足症特点病因——多因素临床表现——复杂性治疗方式——多样性疗效——不确定性医者-困惑患者-沮丧患者依从性差、治疗周期长、疗效不确定等问题仍限制了保守治疗在AAFD的应用……解剖及生物力学足的解剖结构2条纵弓内侧纵弓外侧纵弓2条横弓第1横弓第2横弓内侧纵弓组成：后臂、顶部、前臂后臂：跟骨、距骨

顶部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟关节、舟楔关节、第1跖跗关节提供内侧足弓高度外侧纵弓组成：后臂、前臂、顶部后臂：跟骨顶部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰关节、第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关横弓第1横弓1－5跖骨基底部、骰骨、3块楔骨位于前足和中足之间第2横弓1－5近节趾骨基底部、1－5跖骨头对应前足足弓维持骨性结构韧带—骨块联结弹簧/跳跃韧带三角韧带胫舟部分跖腱膜跖长短韧带距跟骨间韧带，等肌肉/肌腱—最主要防线胫后肌胫前肌腓骨肌腱等弹簧/跳跃韧带解剖：即跟舟韧带，位于足底部，宽、厚的纤维带，向后连接跟骨载距突前缘，向前连接于足舟骨的跖面。生理意义保持足的内侧纵弓的稳定性。支撑距骨头部以分解身体的重力作用。组成弹簧韧带。足弓的形成刚出生时并没有足弓足弓在后天的生长发育中逐渐形成

-7~10岁时逐渐形成 -一项对835例3~6岁儿童的平足调查发现，3岁儿童平足出现率为54%，6岁为26%，而15%~23%成人有平足。正常足弓的特性和作用柔软性适应不同路面坚韧性离地时弹推力减轻震荡/缓冲减轻对内脏器官及骨骼的震荡保护足底重要血管神经免受压迫认识前中后足的概念很重要！！！后足——跟骨、距骨中足——舟骨、骰骨、楔骨、跖骨前足——趾骨

+相应软组织—肌腱、韧带等姿势性平足痉挛性平足强直性平足先天性平足附骨联合副舟状骨垂直距骨获得性平足胫后肌腱功能不全（PTTD）创伤后或骨性关节炎畸形Charcot神经性平足神经肌肉性平足症等有症状无症状病因与分类病因是关键平足症的病理改变胫后肌腱功能不全跟腱挛缩Springlig力量减弱或断裂三角韧带力量减弱或断裂关节囊韧带松弛中足松弛、中跗关节不能锁定距下关节脱位或半脱位跟骨外翻前足外展，距舟覆盖减小前足内翻（代偿后足外翻）跖楔关节（第一）不稳定关节退变外侧柱短缩软组织骨与关节平足过度旋前引起/加重某些疾病踇外翻、踇僵硬足趾内收畸形跖腱膜炎PTTD跗管综合症神经卡压跟骨骨骺炎平足对身体其它部位的影响查体负重/非负重表现

压痛点僵硬和柔韧的活动度临床措施徒手肌力实验步态观察鞋的穿戴足以外的体征辅助检查MRICT扫描骨扫描步态分析神经传导/肌电图Harris照片反作用力测定板分析诊断性封闭治疗X线检查跟骨高度的降低距骨头的包容度Cyma关节线连续性中断跟骰角的增大距跟角的增大距骨－第1跖骨角的增大＋/－退行性关节炎＋/－融合病史特点发病年齡小儿后遗症家族史相关病因症状＋/-活动水平（职业）外伤史早期治疗系统回顾足以外的症状诊断与评价临床表现足的外观：负重和非负重下表现特征表现：非负重站立时足跟外翻压痛点：足、踝和腿等部位活动度评估：僵硬与柔韧提跟试验：单侧或双侧步态分析足以外的体征病史年龄、自然病程相关病史家簇史相关疾病相关因素（肥胖）外伤史和治疗史系统回顾X线表现跟骨倾斜角减小距骨头包容度和跟骰外展角CYMA线断裂距跟角增大距骨-第一跖骨角增大退行性关节炎或其它继发疾病跟骰角增大附骨融合症PTTD跗骨融合关节炎/创伤性/医源性CharcotHarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004辅助检查核磁共振MRICT扫描骨扫描通过录像和计算机进行步态分析神经功能情况：质谱仪和肌电图油墨印迹实验和Harris实验计算机辅助测力板分析局麻药物诊断性注射足中立位摄片非PTTD神经肌肉性病史特点年龄、自然病程与疼痛、不稳和功能受限等有关相关病史畸形病史症状时间过去和现在的严重程度家族史相关疾病类风湿性关节炎、关节病、高血压和糖尿病相关因素职业、运动量和肥胖鞋子外伤史和曾经的治疗系统回顾治疗史足的外观：负重和非负重下表现特征表现内侧纵弓塌陷非负重站立时足跟外翻前足相对于足背的外展压痛点：足、踝和腿等部位尤其要注意胫后肌腱、足背外侧、跖腱膜活动度评估：僵硬与柔韧提踵试验：单侧或双侧抗阻试验：胫后肌腱、腓骨肌腱步态分析足以外的体征体格检查疼痛：内侧：胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带外侧：腓骨撞击、跟骰关节、跗骨窦、舟骨畸形：后足：外翻中足：足弓降低、塌陷前足：外展、多趾症、拇外翻ROM:踝关节、距下关节、跖跗关节、第1及第5跖列功能：提踵困难、行走及穿鞋受限MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113提踵试验跟腱<30°<跟腱+胫后肌腱单足/双足动态及疲劳试验20%-30%假阴性正常双足提踵时足跟有5°内翻，没有正常的内翻过程称之为PTTD。胫后肌腱功能检查Hinterman试验胫后肌腱功能检查足跟外旋试验弹簧韧带压痛中足旋后畸形——后足置于正常中立位前足拇外翻外展旋后前足第一跖列活动度影像学特点

12根据X线表现可分为3型：圆形三角形柱状舟骨3距骨垂直跟骨下垂足前背曲并向外侧倾斜足底呈凸型附骨联合副舟骨先天性垂直距骨跟距联合及跟舟联合较多见骨桥整体观X线检查常规投照位置站立前后位片、侧位片和斜位片，Harris-Beath位片评价内容跟骨倾斜角距骨头包容度（被舟骨）和跟骰外展角Chopart关节关节投影线(CYMA氏线)弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)：距舟关节与跟骰关节距跟角距骨-第一跖骨角退行性关节炎或其它继发疾病后跟力线：相对于胫骨远端长轴（冠状面上）跗骨畸形——副舟骨、骨融合症、垂直距骨距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）侧位片

距骨第1跖骨角（Meary角）和跟骨倾斜角(Picth角)的改善最能反映成人柔韧性扁平足的治疗效果。评价后足内外翻Saltzmanview投照台后足后足的位置与足弓高度没有必然联系

(Kanatlietal,2006)6岁时跟骨外翻角减少至4º(Pfeifferetal,2006)

6-12岁时跟骨外翻角平均为4º(Sobeletal,1999)成人的跟骨外翻平均为3.5º-7º(McPoil

andCornwall,1996;McPoil,AstromandAvridson,1995andCornwall,1994.)

Harris片-斜位片常用测量参数正位片侧位片距骨第一跖骨角（Meary's角）向内成角4°距跟角（TCA）30°45°跟骨倾斜角（CPA）距骨第1跖骨角（T1MT）距骨第2跖骨角（T2MT）CYMA线中断中断34°19°RLCYMA线右足负重侧位片44°17°10°跟骨轴位CT检查跗骨间联合、踝关节及中足关节炎MRI检查

三角韧带、胫后肌腱、跳跃韧带的炎症、水肿、断裂青少年平足症的诊治青少年平足症的诊断与治疗青少年平足症临床表现病史辅助检查柔韧性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨联合3.腓骨肌痉挛4医源性，创伤性1.神经性2.肌肉性3.先天性4胶原病HarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004青少年平足症的诊断与治疗有症状无症状不发展发展*青少年平足*柔韧性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨联合3.腓骨肌痉挛4医源性，创伤性1.神经性2.肌肉性3.先天性4胶原病治疗不处理随访监测青少年平足症的诊断与治疗无症状随年龄进展随年龄减轻

结构性畸形

不发展发展MONITOR最佳临床评估扁平足足部结构的测量方法

RCSP/舟骨高度/前后足相对位置 FPI-6:跖楔关节的相适度/内侧纵弓的高度

/跟骨位置

Evansetal,JAPMA2003

保守治疗无效者可手术治疗症状严重保守治疗无效者可手术治疗有症状者可使用矫形器具随访监测14岁以上10-14岁3-9岁3周岁以下青少年平足症的诊断与治疗成人平足症的治疗成年人柔韧性平足特点儿童逐渐发展形成可单侧，双侧更常见病史有或无姿势性症状有或无内侧纵弓消失有或无后跟痛负重增加，疼痛加重体征足柔软足旋前有或无马蹄外侧撞击X线表现角度改变距周脱位治疗无症状-成年人柔韧性平足病人宣教预后讨论病情观察有症状-成年人柔韧性平足早期治疗选择-以非手术治疗后期治疗选择针对非手术治疗无效者多采用手术治疗，结合一定的物理治疗一、早期治疗选择改变活动方式减轻负重矫形处理足矫形器：预制和常规模具足踝矫形器：预制和常规模具制动作用鞋的修正消炎药治疗物理治疗纠正旋前鞋跟内侧垫高1/16-3/16并延长至距舟关节鞋跟外侧达外踝前缘内侧鞋帮前移抬高足弓转移疼痛区的负重

鞋底垫跖骨垫

足够的深度与宽度以容纳足弓垫等矫形器具

矫形鞋/支具Noshoeis“corrective”,theshoeonlymaintains“correction”二、外科手术干预手术方式截骨手术关节成形术关节固定术辅助软组织选择依据临床和影像学结果关节炎程度病人年龄活动水平（一）软组织手术适应证非常轻的、有症状的柔韧性平足手术方式Kidner胫后肌腱加强手术屈趾长肌腱转位手术Young氏肌腱悬吊术弹性韧带结合内侧纵弓重建三角韧带重建跳跃韧带重建跳跃韧带重建胫后肌腱功能不全肌腱修复肌腱移位拇长屈肌腱(FHL)趾长屈肌腱(FDL)胫前肌腱（Cobb手术、 Young’s手术）腓骨肌腱趾长屈肌腱转移加强胫后肌腱胫前肌腱转移加强胫后肌（二）截骨手术主要优点改善骨性结构保存关节功能截骨方式Evans跟截骨手术Cotton楔形开口截骨手术跟骨内移截骨（MDCO）跟骨Z形截骨/Scarf截骨1.Evans跟骨截骨术手术目的延长外侧柱、重排跗骨间关节、减少前足外展跖屈第一跖骨、减轻距跟关节半脱位2.Cotton楔形开口截骨手术目的：延长内侧楔状骨、跖屈内侧柱材料：自体或异体骨移植3.跟骨内移截骨术(MDCO)适应证明显的后跟外翻畸形手术目的作为足跟内旋肌，恢复后跟-足底复合体增加旋后肌力对抗地面反作用力减少内侧纵弓载荷跟骨内移截骨术示意图跟骨内移截骨术（MDCO）跟骨Z形截骨&Scarf截骨跟骨Z形截骨+CageScarf截骨（三）关节融合术内侧柱融合舟楔关节和/或跖楔关节-内侧柱塌陷单独的距舟关节融合-距骨头半脱位跟骰关节的延长融合适应证：明显的前足外翻与Evans截骨手术（跟骨延长）相似可与距舟关节融合联合使用单独的距下关节融合或三关节融合全距周关节固定术外侧柱延长三关节融合（四）关节制动术阻挡距跟关节活动，增加跖屈角度成人很少单独使用联合手术：跟骨内移截骨+距下关节制动+屈趾长肌腱转位手术（四）辅助软组织手术挛缩跟腱肌腱-肌肉复合体延长腓肠肌短缩腓肠肌-比目鱼肌短缩跟腱延长挛缩跟腱肌腱-肌肉—柔韧性平足DOCTORSPATIENTS临床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ临床表现足背中部疼痛足背外翻时胫后肌腱的局部水肿足弓形状没有改变足背中部疼痛肌腱的水肿、发热和压痛＋/－能行单侧提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形状改变；足背外翻侧方疼痛；跗骨窦、腓骨下压痛突出的侧方症状不可逆的变形双足跟提起时均不能改善不能行单足跟提起同Ⅲ期踝关节外翻X线所见没有X线改变没有退行性改变距骨前半脱位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脱位距骨－第1跖骨角增大X线上进行性角度增大同ⅡB期足背结构的退变同Ⅲ期＋/－踝关节外翻MRI检查腱鞘炎改变腱鞘炎肌腱退变肌腱病同ⅡA期胫后肌腱断裂早期关节退行性变同ⅡB期关节退行性变同Ⅲ期超声检查肌腱周围积液腱鞘炎肌腱退变同ⅡA期肌腱断裂同ⅡB期同ⅡB期4.踝关节骨关节炎期3.僵硬性平足畸形2.柔韧性平足畸形1.腱鞘炎、腱周炎、肌腱炎IV期III期II期I期-MyersonMS:Adultacquiredflatfootdeformity:Treatmentofdysfunctionoftheposteriortibialtendon.InstrCourseLect1997;46:393-405.-JohnsonKA,StromDE:Tibialisposteriortendondysfunction.ClinOrthopRelatRes1989;239:196-206.临床分期Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期诊断