2026年医保知识核心考试题库及答案

2026年医保知识核心考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》管理规定，以下哪类药品可直接纳入医保支付范围？A.主要起滋补作用的药品B.国家药品监督管理局批准的儿童专用药C.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品D.因被纳入诊疗项目等原因无法单独收费的药品答案：B2.某参保人在三级定点医院住院治疗，统筹地区规定的起付标准为1500元，政策范围内费用为2万元，报销比例为65%。若该参保人未发生乙类费用，其需个人自付的金额为？A.1500元B.1500+(20000-1500)×(1-65%)=1500+6475=7975元C.(20000-1500)×65%=12025元D.20000×(1-65%)=7000元答案：B3.2026年医保电子凭证全面推广后，参保人办理异地就医备案时，无需提供的材料是？A.身份证或医保电子凭证B.异地就医登记表（线上自动提供）C.参保地居住证明（如居住证）D.异地急诊住院的需提供急诊诊断证明答案：C（注：2026年取消异地就医备案中居住证明等非必要材料）4.关于医保基金不予支付的情形，以下表述错误的是？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外（含港澳台）就医的费用C.体育健身、养生保健消费产生的费用D.符合基本医疗保险药品目录的癌症靶向药费用答案：D5.某灵活就业人员2026年1月中断缴纳职工医保费，2月补缴后，其医保待遇恢复时间为？A.补缴到账次月（3月）起享受待遇B.补缴到账当日起享受待遇C.补缴后需等待6个月观察期D.补缴后永久无法恢复待遇答案：A（注：2026年职工医保断缴3个月内补缴的，待遇中断不超过补缴到账次月）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2026年城乡居民医保参保范围包括以下哪些人员？A.本统筹地区户籍的非从业人员B.在本统筹地区长期居住的外埠户籍人员（已办理居住证）C.本统筹地区各类全日制在校学生D.已参加职工医保的退休人员答案：ABC2.以下属于医保基金监督检查重点关注的违规行为有？A.定点医疗机构虚构医疗服务项目套取基金B.参保人将本人医保凭证转借他人使用C.药店串换药品（以保健品冒充医保药品）D.医院按DRG付费标准合理控制住院天数答案：ABC3.2026年医保药品目录调整中，以下哪些药品可通过“简易续约”程序纳入？A.连续2年在目录内且年销售额未超过4亿元的谈判药B.新增适应症后需重新谈判的原目录药品C.因仿制药上市导致价格显著下降的原目录药品D.国家集采中选且已纳入医保支付的药品答案：AC4.参保人申请门诊慢特病待遇认定时，需提供的材料包括？A.近1年内与申请病种相关的二级及以上定点医疗机构诊断证明B.本人医保电子凭证或身份证C.所在单位出具的收入证明D.相关检查、检验报告等医学资料答案：ABD5.关于医保跨省异地就医直接结算，以下说法正确的是？A.所有统筹地区均已实现住院、普通门诊费用直接结算B.高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用纳入跨省直接结算范围C.直接结算时，执行就医地规定的起付标准、报销比例和最高支付限额D.未备案直接跨省就医的，报销比例降低10-20个百分点答案：ABD（注：C选项错误，直接结算时执行就医地目录，参保地政策）三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）答案：√（注：2026年已全面实施个人账户家庭共济）2.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品时，必须出示处方方可使用医保支付。（）答案：√（注：2026年加强药店监管，严格执行“凭处方购药”规定）3.医保基金可以用于支付参保人健康体检费用。（）答案：×（注：健康体检属于非基本医疗需求，基金不予支付）4.定点医疗机构因系统故障导致多收参保人费用的，应在3个工作日内退还。（）答案：√（注：2026年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确要求）5.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（注：重复参保只能选择一份享受待遇）四、简答题（每题6分，共18分）1.简述2026年职工医保参保单位申报缴费基数的具体要求。答案：参保单位应于每年3月底前，以本单位上年度职工月平均工资总额为缴费基数，向医保经办机构申报。职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资，低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%核定；高于300%的，按300%核定。单位需提供职工工资发放明细表、财务报表等材料，确保申报基数真实准确。2.列举3种医保基金不予支付的医疗费用情形，并说明依据。答案：（1）应当由第三人负担的费用（《社会保险法》第三十条）；（2）在境外就医的费用（同上）；（3）体育健身、养生保健消费（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）；（4）应当由公共卫生负担的费用（《社会保险法》第三十条）。（任意3种即可）3.参保人异地急诊住院未提前备案，如何办理报销手续？答案：参保人因异地急诊住院的，应在入院后5个工作日内通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构电话等渠道补办备案，备案类型选择“急诊抢救”。出院时可直接结算，未直接结算的需持急诊诊断证明、住院发票、费用清单、病历复印件等材料回参保地申请手工报销，报销比例按参保地同级别医院标准执行（不降低比例）。五、案例分析题（共27分）案例：2026年5月，参保人张某（职工医保参保地为A市）因突发急性阑尾炎在B市（跨省）三级医院急诊住院，住院期间发生政策范围内费用3万元（其中乙类药品费用5000元，乙类项目费用3000元，乙类费用个人先行自付比例均为10%）。A市职工医保政策：三级医院起付标准1200元，报销比例70%，年度最高支付限额35万元。问题1：张某是否需要办理异地就医备案？如需办理，应选择哪种备案类型？（3分）答案：需要办理备案。因属急诊住院，应选择“急诊抢救”备案类型。问题2：计算张某住院费用中需个人自付的金额（列出计算步骤）。（12分）答案：（1）乙类费用个人先行自付部分：(5000+3000)×10%=800元（2）政策范围内可报销基数：30000-800=29200元（3）起付标准：1200元（按参保地标准）（4）可报销金额：(29200-1200)×70%=28000×70%=19600元（5）个人自付总额：800（乙类先行自付）+(29200-1200)×30%（起付线以上自付部分）+1200（起付线）=800+8400+1200=10400元问题3：若张某出院后发现医院存在“挂床住院”行为（实际住院仅3天，却按7天收费），他可通过哪些途径举报？医保部门将如何处理？（12分）答案：举报途径：（1）拨打国家医保服务热线12393；（2）通过国家医保服