痔中西结合诊疗指南2025版

痔中西结合诊疗指南2025版一、范围与术语定义1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构肛肠科、普外科、中医科、中西医结合科临床医师对痔的诊断、治疗及长期管理，涵盖成人各年龄段初发、复发及合并其他肛周疾病的痔患者，儿童痔诊疗可参照本指南并结合儿科特点调整方案。1.2术语定义痔是指肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，以间歇性便血、脱出、肛周疼痛、瘙痒、坠胀为主要临床表现。中医称痔为“痔病”，认为其发病与脏腑本虚、饮食不节、久坐久立、便秘泄泻、负重远行、妊娠分娩等因素相关，基本病机为湿热下注、气滞血瘀、气虚下陷，导致肛门脉络阻滞、筋脉横解。二、诊断标准2.1西医诊断与分级2.1.1分类内痔：位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，好发于截石位3、7、11点（母痔区）。外痔：位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤，分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4类。混合痔：内痔与外痔在同一方位相互融合，括约肌间沟消失，表现为内外痔症状同时存在。2.1.2内痔分度Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止，无痔核脱出，肛门镜下可见齿状线上方黏膜隆起、充血，无明显松弛。Ⅱ度：常有便血，排便时痔核脱出肛门外，便后可自行还纳，肛门镜下可见黏膜增厚，部分区域伴纤维化。Ⅲ度：偶有便血，排便、久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助还纳，还纳后无再次脱出。Ⅳ度：偶有便血，痔核持续脱出不能还纳，或还纳后立即再次脱出，常伴随黏膜糜烂、血栓形成、嵌顿疼痛。2.1.3辅助检查肛门视诊：观察肛周外痔形态、有无脱出物、皮肤破溃、渗液，嘱患者做排便动作评估内痔脱出程度。直肠指诊：排除直肠下段肿瘤、息肉、肛乳头肥大等病变，评估肛管张力、痔核质地、有无触痛，内痔质地柔软时指诊可能无法触及，纤维化后可触及质软隆起。肛门镜检查：明确内痔的部位、大小、数目、黏膜表面有无糜烂、出血点，同时排查肛窦炎、直肠炎等合并症，检查前需排空粪便，必要时予开塞露辅助通便。结肠镜检查：指征包括：①40岁以上首次出现便血，伴随排便习惯改变、体重下降、贫血、腹部包块等报警症状；②有结直肠癌家族史或结直肠息肉史；③便血原因不明确，经肛门局部检查无法解释症状；④痔术前常规排查结直肠器质性病变。实验室检查：便血患者常规行血常规、粪便隐血试验，评估贫血程度及排除消化道其他部位出血；拟行手术患者完善凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等术前常规检查。2.2中医辨证分型风伤肠络证：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，无痔核脱出，肛门无疼痛，可伴口干、大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉浮数。湿热下注证：便血色鲜红，量较多，痔核脱出可自行还纳，肛门灼热、坠胀，肛周潮湿瘙痒，可伴口苦、大便黏滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓、水肿，触痛明显，便血暗红或无出血，舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白或黄，脉弦或涩。脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出需用手还纳，便血色淡红或不出血，伴神疲乏力、少气懒言、纳少便溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。三、治疗原则以改善和消除症状为核心，而非根治痔核，遵循“无症状无需治疗，有症状优先保守治疗，保守治疗无效选择微创/手术治疗，全程结合中医干预降低复发率”的阶梯治疗原则。治疗方案需个体化，结合患者症状严重程度、痔的分度、合并基础疾病、个人意愿综合制定，避免过度治疗。四、保守治疗方案保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，无严重并发症的混合痔，以及有手术禁忌证的患者，有效率可达85%以上。4.1一般治疗饮食调整：增加膳食纤维摄入，每日摄入25~35g膳食纤维（相当于100g燕麦+300g绿叶蔬菜+200g水果），每日饮水1500~2000ml，避免辛辣刺激食物、过量饮酒，减少油炸、高脂食物摄入。排便管理：建立规律排便习惯，晨起或餐后1小时内尝试排便，排便时间控制在5分钟以内，避免久蹲、用力排便，避免排便时看手机、阅读等分散注意力的行为。便秘患者可短期（≤2周）使用容积性泻药（如小麦纤维素颗粒，每次3.5g，每日2~3次）或渗透性泻药（如聚乙二醇4000散，每次10g，每日2次），避免长期使用刺激性泻药（如大黄、番泻叶、酚酞片等），防止加重肛垫下移。生活方式调整：避免久坐久站，每坐1小时起身活动5分钟，日常可进行提肛运动：吸气时收缩肛门5秒，呼气时放松5秒，每次10~15分钟，每日2~3次，可增强肛管括约肌功能，改善局部血液循环。妊娠期患者避免仰卧位，可采用侧卧位减轻盆腔压力，便后用温水清洁肛周，避免使用刺激性肥皂、湿纸巾擦拭肛周。4.2西医局部用药栓剂：复方角菜酸酯栓，每次1枚，每日1~2次，纳入肛内，可在直肠黏膜表面形成保护膜，减轻黏膜充血、糜烂，缓解出血、瘙痒症状，适用于各期内痔出血，妊娠期、哺乳期患者可安全使用。膏剂：硝酸甘油软膏（0.1%），每日2~3次涂抹肛周或纳入肛内，可松弛肛管内括约肌，缓解痔引起的疼痛、坠胀，不良反应为轻度头痛，停药后可自行缓解，低血压患者禁用；痔疮膏（含利多卡因、糖皮质激素成分）适用于炎性外痔、痔术后疼痛，连续使用不超过7天，避免长期使用导致局部皮肤萎缩。局部熏洗：1:5000高锰酸钾溶液，水温控制在40~43℃，每次熏洗10~15分钟，每日2次，可减轻肛周水肿、炎症，预防感染，注意浓度避免过高导致皮肤灼伤。4.3西医全身用药静脉活性药物：地奥司明片，前4天每次1.5g，每日2次，之后3天每次1g，每日2次，餐时服用，可改善静脉张力、减轻微循环障碍、缓解痔急性发作期的水肿、出血、疼痛症状，总疗程7~14天；草木犀流浸液片，每次0.8g，每日3次，餐前服用，适用于痔术后肿胀、疼痛，疗程1~2周。止血药物：出血严重时可短期使用肾上腺色腙片，每次5mg，每日3次，连续使用不超过3天；严重贫血患者（血红蛋白<90g/L）需先予纠正贫血治疗，待血红蛋白提升至90g/L以上再考虑进一步有创治疗。镇痛药物：痔急性发作期疼痛VAS评分≥4分时，可口服非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚每次0.5g，每日不超过2g，或布洛芬每次0.3g，每日2次，避免空腹服用，连续使用不超过5天，消化性溃疡患者慎用。4.4中医辨证论治风伤肠络证：治法为清热凉血、祛风润燥，方用凉血地黄汤加减：生地黄15g、当归尾10g、地榆12g、槐角12g、黄连6g、天花粉10g、升麻6g、赤芍10g、枳壳10g、荆芥炭10g、甘草6g。每日1剂，水煎分2次服，7天为1疗程。湿热下注证：治法为清热利湿、消肿止痛，方用脏连丸加减：黄连6g、黄芩10g、地黄12g、赤芍10g、当归10g、槐角12g、地榆炭12g、荆芥穗10g、地肤子15g、黄柏10g、甘草6g。每日1剂，水煎分2次服，7天为1疗程。气滞血瘀证：治法为活血化瘀、行气止痛，方用止痛如神汤加减：秦艽10g、桃仁10g、皂角刺6g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、当归尾10g、泽泻10g、槟榔10g、川芎10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。每日1剂，水煎分2次服，7天为1疗程。脾虚气陷证：治法为补中益气、升阳举陷，方用补中益气汤加减：黄芪20g、党参15g、白术12g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡6g、地榆炭12g、枳壳10g、炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次服，14天为1疗程。4.5中医外治技术中药熏洗：通用方为苦参汤加减：苦参30g、黄柏20g、花椒10g、地榆20g、槐花20g、芒硝20g、五倍子15g、冰片3g（后下）。加水2000ml煎煮至1500ml，先熏后洗，水温40~45℃，每次15~20分钟，每日2次，7天为1疗程，适用于各型痔的红肿、疼痛、瘙痒、脱出症状，血栓性外痔可加红花15g、川芎15g增强活血散瘀功效。中药外敷：血栓性外痔、炎性外痔水肿疼痛明显时，予金黄膏（大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、天花粉）外敷肛周，每日1~2次，每次4~6小时，可快速消肿止痛，皮肤破溃者禁用。针灸治疗：主穴取长强、承山、二白、足三里，配穴：风伤肠络加曲池、血海，湿热下注加阴陵泉、上巨虚，气滞血瘀加膈俞、次髎，脾虚气陷加脾俞、百会。实证用泻法，虚证用补法，留针20~30分钟，每日1次，7天为1疗程，对痔出血、疼痛、坠胀症状缓解有效率可达78%以上。穴位贴敷：神阙穴贴敷痔痛贴（含大黄、芒硝、冰片、延胡索等成分），每次贴敷6~8小时，每日1次，7天为1疗程，适用于各型痔的辅助治疗。耳穴压豆：取肛门、直肠、大肠、神门、交感穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴按压30秒，3天更换1次，双耳交替，可缓解痔急性发作期疼痛、坠胀症状。4.6中医非药物疗法艾灸：取百会、长强、足三里、关元穴，脾虚气陷证患者可予温和灸，每穴艾灸10~15分钟，每日1次，10天为1疗程，可提升中气，改善坠胀、脱出症状，实证及合并肛周急性感染者禁用。推拿按摩：每日睡前按揉长强、承山、足三里穴各5分钟，同时顺时针按揉腹部10分钟，可改善便秘，缓解痔相关症状。八段锦、提肛功：每日练习八段锦1~2次，重点练习“五劳七伤往后瞧”“两手攀足固肾腰”动作，结合提肛功练习，可增强盆底肌肉力量，降低痔复发风险。五、门诊微创治疗适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔，保守治疗1个月以上症状无改善，无肛周急性感染、凝血功能障碍的患者，门诊微创治疗无需住院或仅需短暂留观，术后恢复快，并发症发生率低于5%。5.1硬化剂注射疗法适应证：Ⅰ、Ⅱ度内痔出血为主，无明显脱出的患者，尤其适合年老体弱、合并基础疾病不能耐受手术者。禁忌证：外痔、Ⅳ度内痔、合并肛周感染、肛裂、肛瘘的患者。操作方法：常用硬化剂为1:1消痔灵注射液（消痔灵与0.5%利多卡因按1:1比例配置）或5%苯酚植物油。患者取侧卧位，肛门镜下暴露内痔痔核，碘伏常规消毒，于齿状线上0.5cm处进针，刺入痔核黏膜下层，回抽无血后缓慢注射硬化剂，每个痔核注射1~3ml，至痔核充盈、黏膜呈灰白色为止，总量不超过15ml。注射后避免立即排便，24小时内减少活动。术后中医干预：术后予苦参汤熏洗，每日2次，口服麻仁软胶囊（每次1.2g，每日2次）润肠通便，避免便秘导致出血，疗程3~5天。注意事项：避免注射过深进入肌层、过浅注入黏膜层，禁止在齿状线以下注射，防止引起肛周疼痛、坏死、感染，2次注射间隔至少1个月。5.2胶圈套扎疗法（RBL）适应证：Ⅱ、Ⅲ度内痔，混合痔内痔部分，是目前门诊微创治疗的首选方案，一次治疗有效率可达90%以上。禁忌证：外痔、Ⅳ度内痔嵌顿、合并肛周急性感染、凝血功能障碍、正在服用抗凝药物的患者。操作方法：患者取侧卧位，无需麻醉或仅予局部浸润麻醉，使用自动套扎器，在肛门镜下将胶圈套扎于痔核基底部齿状线上0.3~0.5cm处，每个痔核套扎1~2个胶圈，套扎后可予局部注射少量硬化剂增强疗效。术后1~2周胶圈自行脱落，痔核缺血坏死脱落。术后中医干预：术后予凉血地黄汤加减口服3天，预防出血，予中药熏洗每日2次，连续7天，缓解坠胀不适。注意事项：避免套扎齿状线以下皮肤，术后2周内避免剧烈运动、重体力劳动、饮酒、辛辣饮食，若出现大量出血需立即就诊，行局部压迫或缝扎止血。5.3物理治疗红外线凝固疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，利用红外线照射使痔核黏膜凝固、坏死、脱落，形成瘢痕固定肛垫，操作简单，出血少，术后疼痛轻微，但复发率略高于胶圈套扎疗法。双极电凝疗法：通过双极电凝使痔核组织蛋白凝固、血管闭塞，适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔，术后恢复快，并发症少。六、手术治疗适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，急性嵌顿性痔，环状混合痔，保守治疗及门诊微创治疗无效的患者，手术治疗有效率可达95%以上，复发率低于5%。6.1手术适应证Ⅲ度内痔经保守治疗、门诊微创治疗后仍反复脱出、出血，影响生活质量。Ⅳ度内痔，痔核持续脱出无法还纳或还纳后立即脱出。急性嵌顿性痔保守治疗24小时症状无缓解，或出现痔核坏死、感染。环状混合痔，伴随外痔明显水肿、血栓、结缔组织增生，非手术治疗无法改善症状。痔反复大量出血，经保守治疗无效，出现中度以上贫血。6.2手术禁忌证合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉及手术。合并凝血功能障碍，有严重出血倾向。合并肛周急性感染、肛周脓肿、活动性直肠炎、克罗恩病肛周病变。妊娠早、晚期患者，优先保守治疗，产后再评估手术必要性。6.3常用手术方式6.3.1外剥内扎术（Milligan-Morgan术）适应证：混合痔，尤其是外痔部分为结缔组织性、血栓性的混合痔。操作方法：骶管麻醉或局部浸润麻醉后，患者取截石位或侧卧位，常规消毒铺巾，外痔部分做V形切口，剥离皮下曲张静脉丛及结缔组织至齿状线上0.5cm，用弯钳钳夹内痔基底部，7号丝线双重结扎，切除结扎线远端多余痔核组织，切口开放引流，避免过多切除肛管皮肤导致肛门狭窄。优势：疗效确切，复发率低，费用低；劣势：术后疼痛较明显，创面愈合时间2~4周。6.3.2吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）适应证：Ⅱ~Ⅳ度环状内痔、以内痔为主的环状混合痔，不适合外痔明显的患者。操作方法：麻醉满意后，扩肛至4指，置入环形肛管扩张器，在齿状线上2~4cm处用荷包线环形缝合直肠黏膜一圈，置入吻合器，收紧荷包线后击发吻合器，切除并吻合脱垂的直肠黏膜及黏膜下层，将下移的肛垫向上悬吊固定，同时阻断痔上动脉分支，减少痔核血供。优势：术后疼痛轻微，恢复快，住院时间短，不损伤肛管皮肤；劣势：费用较高，可能出现吻合口出血、狭窄、直肠阴道瘘等罕见并发症。6.3.3选择性痔上黏膜吻合术（TST）适应证：非环状的Ⅱ~Ⅲ度内痔、混合痔，是PPH的改良术式，可根据痔核分布选择性切除吻合黏膜，保留正常黏膜桥，减少手术创伤。优势：相比PPH对直肠黏膜损伤更小，术后坠胀感更轻，吻合口狭窄发生率更低。6.3.4痔动脉结扎术（HAL）适应证：Ⅰ~Ⅲ度内痔以出血为主要症状，尤其适合年老体弱、不能耐受传统手术的患者。操作方法：在超声多普勒引导下，精准定位痔上动脉分支，在齿状线上2~3cm处缝扎动脉，减少痔核血供，同时可结合肛垫悬吊缝合，改善脱出症状。优势：微创，无开放创面，术后疼痛极轻，恢复快；劣势：对严重脱出的Ⅳ度内痔疗效有限，复发率略高。6.4围手术期中医干预6.4.1术前干预肠道准备：术前1天予复方聚乙二醇电解质散口服清洁肠道，避免口服泻药导致脱水、电解质紊乱，术前晚可予安神定志丸口服，改善睡眠，缓解术前焦虑。辨证调理：术前合并贫血者予归脾汤加减口服（黄芪20g、党参15g、白术12g、当归10g、龙眼肉10g、酸枣仁15g、炙甘草6g），补益气血，提升手术耐受性。6.4.2术后干预疼痛管理：术后疼痛VAS评分≥3分时，予耳穴压豆（肛门、直肠、神门、皮质下），联合中药穴位贴敷（神阙、长强穴贴敷止痛膏），必要时口服非甾体类抗炎药，重度疼痛可予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，中医干预可减少术后镇痛药物使用量30%以上。出血预防：术后24小时内严密观察创面出血情况，予口服云南白药胶囊（每次0.5g，每日3次），连用3天，若出现继发性出血，予局部压迫止血，同时口服凉血地黄汤加减，清热凉血止血。排便管理：术后第1天可进流质饮食，第2天过渡至正常饮食，予麻仁软胶囊或乳果糖口服润肠通便，避免便秘，便秘严重者予开塞露辅助通便，禁止用力排便，术后1周内避免腹泻。创面愈合管理：术后每日予苦参汤熏洗创面，然后予龙珠软膏或生肌玉红膏纱条换药，每日1~2次，直至创面完全愈合。术后7~10天为痔核脱落期，减少活动，避免剧烈运动。创面水肿明显者予高渗盐水湿敷，同时口服地奥司明片，促进水肿消退。术后并发症处理：①尿潴留：术后6小时未排尿，予热敷下腹部、听流水声诱导排尿，或针灸关元、中极、三阴交、足三里穴，无效时予导尿。②肛门坠胀：予艾灸百会、长强穴，口服补中益气汤加减，配合提肛运动，多数患者术后2~4周可缓解。③肛门狭窄：术后定期指诊扩肛，每周1~2次，连续4~6周，轻度狭窄予扩肛治疗可恢复，严重狭窄需行瘢痕松解术。6.5出院标准体温正常，无明显疼痛、大量出血等急性并发症。创面无活动性出血，水肿消退，肉芽组织新鲜。排便正常，无明显排便困难。患者及家属掌握院外创面护理、饮食及排便管理方法。七、特殊人群诊疗7.1妊娠期痔优先选择保守治疗：调整饮食，增加膳食纤维摄入，保持排便通畅，每日温水坐浴，避免久站久坐，予复方角菜酸酯栓纳肛缓解出血症状，禁止使用含有麝香、冰片、雄黄等成分的中成药，避免使用硬化剂注射、胶圈套扎及手术治疗，除非出现痔嵌顿坏死、大量出血等紧急情况，手术需在妊娠中期由经验丰富的医师操作，选择对胎儿影响小的麻醉方式。7.2老年痔患者合并心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病者，优先选择保守治疗或微创治疗（硬化剂注射、胶圈套扎），需手术者术前充分评估基础疾病，控制血压≤140/90mmHg、空腹血糖≤8mmol/L，围手术期加强监护，避免心脑血管意外，术后预防下肢深静脉血栓形成。7.3合并炎症性肠病的痔患者首先控制炎症性肠病原发疾病，活动期溃疡性结