疼痛诊断及药物治疗指南

疼痛诊断及药物治疗指南从评估到干预，构建系统化疼痛诊疗知识体系DATE2026年08月课程导览01疼痛总论定义分类与病理生理机制02诊断评估量化工具与分型诊断体系03药物治疗三阶梯方案与最新用药规范04非药治疗介入技术与综合康复手段05特殊疼痛癌痛与神经病理性疼痛管理06全程管理多学科协作与质控体系建设疼痛总论疼痛是第五大生命体征建立疼痛基础认知框架，理解病理生理机制01疼痛的医学定义与内涵疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验——国际疼痛研究协会（IASP）感觉辨别强度、部位、性质情感动机不愉快感、焦虑认知评价信念与态度社会文化表达与背景疼痛既是一种生理预警信号，也是一种独立的疾病状态。慢性疼痛已被ICD-11纳入独立疾病编码，标志着疼痛管理从"症状控制"向"疾病治疗"转变。急性与慢性疼痛的核心区别急性疼痛时间维度持续时间

<3个月核心属性症状生理机制与组织损伤或炎症直接相关功能意义明确的

生物预警功能治疗目标消除病因、缓解疼痛、预防慢性化慢性疼痛时间维度持续或反复发作

≥3个月核心属性独立疾病生理机制已失去预警意义功能意义预警功能丧失，伴随焦虑、抑郁、睡眠障碍及社会功能损害治疗目标多模式综合干预急性疼痛慢性化高危因素：疼痛强度高、持续时间长、心理应激、镇痛不足基于病理机制的疼痛分类伤害感受性疼痛躯体性：定位明确，钝痛或锐痛内脏性：定位模糊，绞痛或胀痛组织损伤或炎症激活外周感受器外周机制神经病理性疼痛电击样、烧灼样、针刺样常伴感觉异常躯体感觉神经系统损伤或疾病直接导致神经损伤中枢敏化性疼痛痛觉过敏触诱发痛中枢神经系统痛觉信号放大，疼痛范围扩大中枢放大临床要点：混合性疼痛最为常见，慢性疼痛患者常同时存在多种机制DN4量表神经病理性LANSS量表筛查工具疼痛DETECT问卷临床评估疼痛的病理生理学基础外周敏化组织损伤释放炎症介质（前列腺素、缓激肽、P物质），降低伤害感受器阈值中枢敏化持续伤害性输入致脊髓背角神经元兴奋性增高，NMDA受体激活是关键环节系统失衡与结构改变下行抑制/易化通路功能异常；前额叶、岛叶灰质减少；5-羟色胺、去甲肾上腺素、内源性阿片肽系统功能减弱普瑞巴林（钙通道）度洛西汀（增强下行抑制）慢性疼痛是神经系统重塑的结果疼痛的流行病学与临床影响44.5%癌症患者疼痛总体患病率中度至重度30.6%50.3%抗肿瘤治疗期间癌痛发生率54.6%晚期/终末期癌痛发生率疼痛的临床影响与干预患者维度降低生活质量、影响抗肿瘤治疗依从性、增加心理共病风险管理缺失形成"疼痛-失眠-情绪障碍"恶性循环，显著增加医疗资源消耗规范干预提升患者功能状态、治疗信心及生存质量疼痛作为第五生命体征体温脉搏呼吸血压疼痛第五大生命体征疼痛应与体温、脉搏、呼吸、血压并列，作为第五大生命体征常规监测疼痛评估实施要点主动筛查首次接诊即询问疼痛病史，即使患者无疼痛主诉；每次接诊及调整抗肿瘤方案时均须重新评估四大原则2025版指南强调疼痛综合评估遵循"常规、量化、全面、动态"护理纳入将疼痛评估纳入护理常规，显著提高镇痛治疗的及时性与规范性疼痛诊疗的核心理念与发展趋势本章已建立疼痛基础认知框架，后续章节将深入诊断评估与治疗策略从经验管理走向精准管理精准评估、分型论治、多学科协作、全程管理2025版指南四大核心理念从"按阶梯"到"按机制"治疗路径从单一阶梯化转向病理机制导向的精准治疗多模式镇痛整合药物、介入、康复、心理等手段协同增效评估工具化与数据化从主观描述转向客观量化，为精准治疗提供依据介入治疗适应证前移从"最后手段"提升为"整合选项"，早期干预改善预后诊断评估没有评估就没有精准治疗掌握量化工具与分型诊断，实现评估数据化02疼痛评估的四大核心原则评估贯穿于疼痛管理的全过程，是制定治疗方案和判断疗效的基础"常规、量化、全面、动态"——2025版指南明确的疼痛综合评估四大原则常规每次接诊主动询问，建立筛查机制，患者自报为评估标准量化采用NRS、VAS、DN4等标准化工具，将主观感受转化为客观数据全面涵盖疼痛特征、功能影响、心理社会因素三个维度动态定期再评估，根据病情变化及时调整，避免"一次评估管到底"疼痛强度量化评估工具动态复评，目标维持NRS≤3分量化评估是诊疗数据化的第一步NRS数字评分法0-10分

线性量化0分无痛，1-3分轻度，4-6分中度，7-10分重度简便、敏感、易于记录，临床最常用VAS视觉模拟评分法10cm线段

视觉标记患者自主标记疼痛位置，适合精细评估连续变量，灵敏度更高评估时机初诊基线评估，治疗后每2-4小时动态复评，目标维持NRS≤3分特殊人群儿童用面部表情量表，认知障碍患者用行为观察量表决策阈值NRS≥4分需积极干预，NRS≥7分需紧急处理VS神经病理性疼痛筛查工具DN4量表临床决策路径DN4总分≥4分确诊神经病理性疼痛联用辅助镇痛药原有阿片类基础上加用一线选择普瑞巴林/加巴喷丁红线警示避免单一增加阿片剂量医生检查（4项）触觉减退针刺觉减退痛觉过敏诱发痛患者感受（6项）烧灼痛冰冷痛电击痛麻木感针刺感瘙痒感疼痛性质与分型评估伤害感受性疼痛钝痛/酸痛/胀痛组织损伤或炎症定位较明确可准确指出疼痛部位典型场景术后/骨折/关节炎神经病理性疼痛电击样/针刺样/烧灼样异常痛觉性质痛觉过敏+触诱发痛+感觉异常特征性表现神经受累麻木/无力/自主神经紊乱（出汗异常、皮温改变）时空分布起始/持续时间/诱发缓解因素/放射部位LANSS≥12分提示神经病理性疼痛疼痛DETECT问卷辅助评估准确的疼痛性质评估直接决定药物选择——神经病理性疼痛需优先使用抗惊厥药或抗抑郁药骨转移疼痛的骨骼稳定性评估此评估将肿瘤科医生的角色从单纯镇痛者，拓展为骨折风险的预警者和多学科协作的发起者骨转移疼痛管理需超越单纯镇痛，必须评估病理性骨折风险Mirels评分（长骨）部位疼痛性质病灶大小影像学特征评分≥9分→病理性骨折风险高，立即请骨科会诊，考虑预防性内固定SINS评分（脊柱）疼痛骨破坏类型脊柱力线椎体塌陷后外侧受累评分≥7分→脊柱机械性不稳，立即请脊柱外科或放疗科会诊功能与生活质量评估疼痛管理的终极目标，是改善功能与生活质量，而非单纯降低疼痛评分通用评估工具SF-36简明健康状况量表WHOQOL-BREF世界卫生组织生存质量简表评估维度：日常生活、工作能力、社会参与、情绪状态专科评估工具ODIOswestry功能障碍指数（腰背痛）RMQRoland-Morris功能障碍问卷（下背痛）ODI评分>40分

提示严重功能障碍，需优先干预改善生活自理能力功能评估应贯穿治疗全程，作为判断疗效和调整方案的重要依据心理与社会因素评估不评估心理，疼痛管理就是盲人摸象评估工具PHQ-9抑郁症状量化评估GAD-7焦虑水平量化评估PCS疼痛灾难化量表识别"疼痛永远不会好"等负性认知，与慢性化及治疗抵抗密切相关影响因素与干预社会支持家庭照护能力、职业因素（久坐/重体力劳动）、文化背景对疼痛认知的影响心理干预认知行为疗法、正念疗法MDT协作2025版指南将心理/社会/精神服务列为多学科协作重要组成部分辅助检查的合理应用"检查要有针对性，避免"大撒网"式检查"影像学检查X线：筛查结构性异常（骨折、关节退变）MRI：神经压迫或软组织损伤（椎间盘突出、脊髓水肿）超声：动态观察肌肉、肌腱及周围神经神经电生理肌电图(EMG)+神经传导速度(NCV)：明确周围神经损伤部位及程度定量感觉测试(QST)：客观评估温度觉、振动觉等小纤维神经功能体感诱发电位(SEP)：判断中枢感觉传导通路完整性实验室检查CRP/ESR：炎症指标血糖：排除糖尿病神经病变维生素B12：与周围神经病变相关肿瘤标志物：警惕癌性疼痛疼痛评估的规范流程与记录①

筛查基线主动询问疼痛病史，建立患者疼痛档案起点②

强度量化采用

NRS

或

VAS

评分，将主观感受转化为可追踪数据③

性质鉴别使用

DN4

或

LANSS

量表，筛查神经病理性疼痛成分④

功能评估采用

SF-36

或

ODI

量表，量化疼痛对日常活动的影响程度⑤

心理筛查采用

PHQ-9、GAD-7、PCS

量表，识别焦虑抑郁及疼痛灾难化倾向⑥

辅助确诊合理选择影像学/实验室检查，明确病因与病理机制标准化流程是质量控制的基石评估结果应规范记录，形成"疼痛评估档案"，作为动态管理的基线资料评估导向的精准分型诊断评估的终点是精准分型，分型的起点是精准治疗伤害感受性疼痛NRS明确，DN4＜4分，影像学组织损伤核心鉴别NSAIDs、阿片类神经病理性疼痛DN4≥4分，电击样/烧灼样痛，电生理异常核心鉴别抗惊厥药优先中枢敏化性疼痛QST痛阈降低，中枢敏化问卷阳性核心鉴别多模式综合干预混合性疼痛两种以上机制并存，癌痛患者常见核心鉴别机制联合用药药物治疗从阶梯到精准，药物是镇痛基石系统掌握三阶梯方案与最新用药规范03疼痛药物治疗的基本原则2025版指南延续WHO五大原则，并赋予新的内涵口服给药首选无创途径，口服最简便安全，必要时使用透皮贴剂或静脉输注按时给药按规定时间规律给药，维持稳定血药浓度，而非疼痛发作时临时服用按阶梯用药根据疼痛程度选择对应阶梯药物，轻中重度各有分工个体化给药阿片类药物无标准剂量，从小剂量开始滴定至最佳镇痛效果注意细节密切监护疼痛缓解情况、不良反应及药物相互作用，及时处理副作用WHO三阶梯镇痛框架总览90%以上癌痛患者有效缓解规范化实施三阶梯方案可使90%以上癌痛患者得到有效缓解WHO三阶梯镇痛框架第一阶梯——轻度疼痛（NRS1-3分）：非阿片类药物代表药物：布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、对乙酰氨基酚第二阶梯——中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片类药物，可联合第一阶梯药物代表药物：可待因、曲马多、氨酚羟考酮第三阶梯——重度疼痛（NRS7-10分）：强阿片类药物代表药物：吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂天花板效应非阿片类与弱阿片类药物存在剂量上限，超量后镇痛效果不增、不良反应增加无天花板效应强阿片类药物可通过剂量滴定实现持续有效镇痛VS第一阶梯：非阿片类镇痛药NSAIDs：炎性疼痛一线选择适应症类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风及各类轻中度炎性疼痛代表药物布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布（COX-2选择性抑制剂）、依托考昔核心风险胃肠道损伤、肾脏毒性、心血管风险——高危人群须重点筛查使用原则最短疗程、最低有效剂量；优先外用剂型（1%双氯芬酸凝胶、贴剂）对乙酰氨基酚：基础镇痛与剂量边界标准剂量肝功能正常成人每4小时650mg或每6小时1g；日极限≤4g（常规人群），老年或长期用药者≤3g免疫治疗期间禁用可能掩盖发热并影响T细胞功能免疫功能不全者须进一步减量NSAIDs与对乙酰氨基酚各有风险边界，需精准选择第二阶梯：弱阿片类药物弱阿片类是中度疼痛的过渡选择，天花板效应决定其升级边界400mg/天曲马多剂量上限肝肾功正常者分4次给药药物规格/用法关键特性可待因30mgq4h经典弱阿片代表曲马多50-100mgq6h双重机制：弱μ受体激动+抑制NE/5-HT再摄取氨酚羟考酮复方制剂注意对乙酰氨基酚极量，避免叠加超量天花板效应剂量增至最大仍无效时，及时升级至第三阶梯联合策略联用第一阶梯NSAIDs可增强镇痛效果，减少阿片类用量第三阶梯：强阿片类药物的选择强阿片类无天花板效应，规范使用下成瘾风险极低吗啡经典代表对持续性钝痛优于锐痛及内脏绞痛即释片剂量滴定、爆发痛缓释片背景疼痛控制药代动力学达峰2-3小时，消除半衰期3.5-5小时羟考酮生物利用度高代谢受肝肾功能影响较小一线强阿片选择之一剂型应用即释胶囊用于剂量滴定，缓释片用于背景疼痛控制芬太尼透皮贴剂无法口服或吞咽困难患者的极佳选择，72小时持续释放，绕过胃肠道阿片耐受与未耐受的界定阿片耐受条件一：长期使用阿片类药物≥连续1周条件二：每日口服吗啡等效剂量（MEDD）≥60mg等效换算参考芬太尼贴剂

≥25μg/小时羟考酮

≥30mg/天氢吗啡酮

≥8mg/天未耐受患者界定未长期使用阿片类药物，或每日MEDD＜60mg初始剂量即释吗啡

5-10mgq4h，或等效剂量其他短效阿片耐受患者转药：新处方阿片剂量需基于MEDD换算，并在换算基础上下调25%-50%以防不完全交叉耐受阿片类药物剂量滴定流程核心原则：爆发痛

≥3次/日

即提示背景剂量不足，需上调

25%-50%爆发痛救援给予当前24小时口服吗啡总剂量的

10%-20%

作为救援剂量每日评估统计日内爆发痛次数，判断剂量调整方向剂量调整上调：≥3次，次日+25%~50%；下调：NRS<4分，次日-10%~25%短效滴定初始阶段用即释阿片快速滴定，快速达到稳态长效维持疼痛稳定后转为缓释制剂，血药浓度波动小，减少"夜间痛""剂量末痛"重度/特殊路径NRS≥7分

或无法口服者，首选静脉/皮下

PCA

滴定短效滴定→长效维持→稳定监测（循环优化）阿片类药物减量与停药原则适用减量人群适用减量存活或肿瘤疾病稳定的患者不适用减量人群不适用减量疾病不稳定或进展的患者，不宜强行减量减量操作规范减量评估因素爆发痛频率、急性疼痛消退、非阿片治疗改善安全减量原则缓慢递减，MEDD减少≤10%时戒断风险低戒断症状监测焦虑、出汗、心动过速、腹泻等，出现时需放缓或暂停同步加强非阿片类与辅助治疗同步加强，减量≠放弃镇痛阿片类药物减量不等于放弃镇痛辅助镇痛药：抗惊厥类药物抗惊厥药是神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药普瑞巴林起始剂量75mgbid，5-7天滴定至150mgbid最大剂量600mg/天给药特点每日两次，依从性好，剂量滴定简便加巴喷丁起始剂量300mgqn，每周递增300mg/天最大剂量3600mg/天给药特点滴定周期较长，需逐步调整

头晕、嗜睡常见，须从小剂量起始慢滴定；老年/体弱患者更慢滴定，肾功能不全者须调整剂量辅助镇痛药：抗抑郁药与外用药抗抑郁药：增强下行抑制通路起效特点有效剂量低于抗抑郁治疗量，起效更快度洛西汀SNRI类，60mgqd糖尿病周围神经病变、纤维肌痛阿米替林三环类，10mgqn起始，滴定至25-50mgqn慢性紧张型头痛、神经痛外用药：局部靶向，全身吸收极少安全性优势全身吸收极少，减少全身不良反应利多卡因5%贴膏贴于疼痛部位全身吸收极少，安全性高双氯芬酸二乙胺乳胶剂四肢骨转移局部疼痛，减少全身不良反应辅助镇痛药不能替代基础镇痛治疗，需与阿片类或NSAIDs联合使用新型镇痛药物进展2025版指南纳入新型镇痛药物，体现精准化与个体化治疗趋势他喷他多双重机制：μ阿片受体激动+去甲肾上腺素再摄取抑制优势：镇痛效果与吗啡相当，肝肾损害更小μ受体激动NRI羟考酮纳洛酮缓释片核心作用：有效缓解阿片类药物引起的便秘优势：改善患者耐受性与依从性便秘改善丁丙诺啡适用人群：对阿片受体完全激动剂不良反应敏感者注意：起效慢，重度疼痛需联合即释阿片部分激动剂新型给药途径：口腔黏膜芬太尼用于爆发痛处理，起效更快；应用原则：结合患者具体情况，权衡疗效与安全性阿片类药物副作用管理便秘预防性使用通便药是强制性的，而非等到出现便秘再处理便秘发生率

＞70%，且通常不能耐受预防性用药：聚乙二醇、乳果糖，必要时联合刺激性泻药恶心呕吐用药初期出现，通常可耐受预防性用药：甲氧氯普胺、5-HT3受体拮抗剂过度镇静与呼吸抑制风险较低但需高度警惕救命药常备：阿片受体拮抗剂

纳洛酮加强监护：密切观察疼痛缓解情况、机体反应及联合用药相互作用非阿片类药物的安全应用NSAIDs安全红线≤5-7天全身性使用时限优先选择外用剂型长期风险：肾毒性、胃肠道损伤、心血管事件高危人群慎用：老年人、肾功能不全、心血管疾病、消化道溃疡病史者COX-2选择性抑制剂（塞来昔布）胃肠风险较低，心血管风险仍需关注对乙酰氨基酚

安全红线≤4g日剂量上限（肝功能正常）≤3g老年/长期用药免疫治疗期间应避免使用——证据提示可能影响免疫疗效复方制剂常含本品，需警惕叠加超量高危人群与免疫治疗患者需特别警惕，安全性是长期用药的首要考量肌肉松弛剂与骨改良药物肌肉松弛剂适用于慢性肌肉骨骼疼痛伴肌痉挛乙哌立松非苯二氮䓬类中枢性肌肉松弛剂，阻断"疼痛-肌紧张-局部血液循环障碍"恶性循环注意最常见不良反应为恶心、厌食，禁用于严重肝肾功能障碍对症选药，拓宽治疗选择骨改良药物兼有抗肿瘤与镇痛双重作用双膦酸盐（唑来膦酸）抑制骨吸收，减轻骨转移疼痛抗肿瘤镇痛地舒单抗RANKL抑制剂，预防骨相关事件，镇痛效果良好抗肿瘤镇痛镭-223放射性核素治疗，用于前列腺癌骨转移，在抗肿瘤同时显著缓解疼痛抗肿瘤镇痛非药治疗多模式干预，突破药物局限拓展介入技术与综合康复手段04非药物治疗的理念与价值非药物治疗不是药物的替代，而是协同增效的手段减少阿片用量整合非药物手段，直接降低阿片类药物依赖降低副作用规避药物不良反应，提升患者耐受性与安全性改善功能预后超越单纯镇痛，恢复患者日常活动能力介入治疗前移从"最后手段"提升为"整合选项"，早期介入改善预后启动介入的明确指征经

1-2周

规范药物治疗，NRS仍

≥4分和/或爆发痛

≥3次/日和/或出现不耐受副作用患者自控镇痛技术1-2mg/h背景输注0.5-1mg/次自控剂量15分钟锁定时间PCA是2025版指南推荐的静脉/皮下滴定首选方案核心优势与适用场景患者主动参与疼痛管理，实现个体化镇痛减少血药浓度波动，镇痛更平稳适用NRS≥7分重度疼痛、无法口服给药者、术后疼痛管理临床管理要点监测呼吸频率和镇静评分，预防呼吸抑制与缓释阿片类联合使用，实现"背景镇痛+按需补充"完整方案区域神经阻滞技术30%-50%区域神经阻滞可减少阿片类用量技术原理与典型应用术后疼痛管理核心非药物手段超声引导精准注射，提高成功率与安全性典型应用：腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛拓展应用与临床定位减少阿片类副作用，促进早期活动与康复常用阻滞：臂丛神经阻滞、股神经阻滞、椎旁神经阻滞神经阻滞联合药物的多模式镇痛，已成为围手术期疼痛管理标准鞘内药物输注系统将微量阿片类药物直接注入蛛网膜下腔，形成封闭输注通路药物用量仅为口服剂量的

1/100-1/300核心优势与适应证强效镇痛全身副作用极小适应证：难治性疼痛适用于规范药物治疗效果不佳或副作用难以耐受长期留置感染风险较经皮管路显著降低临床实施要点01早期评估越早期评估介入效果越好，不应等到"无计可施"才考虑02多学科协作需由疼痛科与神经外科协作完成03术前评估全面评估获益与风险椎体成形术与微创介入椎体成形术（PVP/PKP）适应症椎体转移瘤或压缩性骨折所致疼痛技术原理经皮穿刺向病变椎体注入骨水泥，稳定椎体结构临床优势创伤小、恢复快，术后24-48小时内疼痛显著缓解其他微创介入技术神经脉冲射频高频电流调节神经功能，适用于周围神经病理性疼痛神经毁损术精准阻断痛觉传导通路脊髓电刺激电极植入硬膜外腔，电刺激抑制疼痛信号，适用于顽固性神经病理性疼痛物理治疗与康复训练改善关节活动度增强肌力恢复日常功能功能恢复是疼痛管理的最终目标急性期冷敷治疗4-10℃，每次15-20分钟创伤后消肿镇痛慢性期有氧运动每周150分钟中等强度适用于纤维肌痛、慢性腰背痛水疗方案32-35℃温水，每次20分钟浮力减轻关节负荷物理治疗与药物联合，形成"镇痛-康复-功能恢复"闭环运动疗法对慢性腰背痛、骨关节炎、纤维肌痛均有循证医学证据支持心理干预与认知行为疗法改变疼痛认知，打断慢性化循环认知行为疗法（CBT）改善灾难化思维，降低疼痛放大效应，打破"疼痛-焦虑-失眠"恶性循环CBT适应证：PHQ-9≥10分

或GAD-7≥10分，或疼痛灾难化量表评分升高正念认知疗法用于慢性紧张型头痛，推荐每周2次，持续8周正念适应证：PHQ-9≥10分

或GAD-7≥10分，或疼痛灾难化量表评分升高放松训练渐进性肌肉放松、腹式呼吸训练，减轻疼痛相关的肌肉紧张放松适应证：PHQ-9≥10分

或GAD-7≥10分，或疼痛灾难化量表评分升高心理干预与药物联用，实现"镇痛-心理-功能"三位一体综合管理中医中药与综合康复中医中药重视中医中药辅助作用2025版指南提倡中西医协同治疗适宜技术针灸、推拿、艾灸、拔罐，适用于慢性肌肉骨骼疼痛针灸镇痛机制激活内源性阿片肽系统，调节下行抑制通路中药外治法中药熏蒸、中药贴敷，局部给药减少全身副作用综合康复营养支持关注蛋白质摄入和维生素D补充，改善疼痛伴发营养不良规律睡眠

7-9小时/日保证充足睡眠时长避免固定姿势避免头颈部长期固定姿势，保持适度活动戒烟限酒减少不良生活习惯对疼痛康复的影响非药物治疗的整合应用策略非药物治疗整合策略：由简到繁、由无创到有创、由低风险到高风险三层递进治疗体系第一层—基础康复适用于所有慢性疼痛患者·物理治疗·运动疗法·心理干预·中医适宜技术第二层—精准介入药物治疗效果不佳者·区域神经阻滞·PCA患者自控镇痛·椎体成形术第三层—高级介入难治性疼痛·鞘内药物输注·脊髓电刺激·神经毁损术基础康复精准介入高级介入介入启动时机：药物治疗1-2周无效即启动评估，不要等到"无计可施"非药物治疗与药物治疗协同，共同构成多模式镇痛体系非药物治疗的疗效评估与质控≥2分NRS下降≥30%阿片类减少2周未达标须复评非药物治疗同样需要数据化评估疗效评估核心指标NRS评分变化、阿片类药物用量减少比例、功能评分改善、生活质量评分提升有效标准NRS下降≥2分或降至≤3分，和/或阿片类用量减少≥30%无效处理介入治疗2周后仍不达标，须重新评估，考虑升级治疗层级安全质控并发症监测穿刺部位感染、神经损伤、血肿、脑脊液漏等操作资质须由具备资质的疼痛科或麻醉科医师操作，超声或影像引导下进行治疗记录详细记录技术参数、药品种类与剂量、疗效评估与并发症特殊疼痛聚焦难点，精准破局掌握癌痛与神经病理性疼痛管理策略05癌痛管理的特殊性与挑战癌痛管理是伤害感受性、神经病理性、内脏痛多种机制并存的复合体病因维度肿瘤直接侵犯：组织破坏、神经压迫癌症治疗相关：放射性神经炎、化疗后神经病变肿瘤间接引起：感染、转移动态特征随肿瘤进展、治疗干预、疾病转归持续变化爆发痛发生率

33%-95%，发作不可预测、机制复杂管理目标缓解疼痛与抗肿瘤治疗并行，不增加额外风险2025版指南：成人急性癌痛与成人慢性癌痛分别管理爆发痛发生率高达

33%-95%，具有发作不可预测、病理机制复杂的特点，需持续评估调整癌痛的三阶梯药物选择010203神经病理性癌痛DN4≥4分：阿片类+普瑞巴林

或

加巴喷丁骨转移癌痛唑来膦酸/地舒单抗+局部放疗NRS1-3分轻度癌痛NSAIDs或对乙酰氨基酚注意评估胃肠道、肾脏及心血管风险NRS4-6分中度癌痛弱阿片类

联合NSAIDs可待因

30mgq4h|曲马多

50-100mgq6hNRS7-10分重度癌痛强阿片类为基石，首选吗啡或羟考酮芬太尼透皮贴用于无法口服者|羟考酮因代谢受肝肾功能影响较小，成为一线强阿片选择之一癌性爆发痛的管理策略定义与特征定义背景痛控制良好时，短暂、剧烈的疼痛加重特征发作迅速（数分钟达峰）、持续30-60分钟、不可预测救援药物与给药途径救援药物即释吗啡，剂量为24小时总量的10%-20%给药途径口服即释片首选；口腔黏膜芬太尼起效更快，但可及性有限核心指标≥3次/日爆发痛频率需警惕管理目标目标减少至每日≤2次，优化背景剂量，降低救援药物依赖骨转移癌痛的整合管理骨转移癌痛需超越单纯镇痛，整合多学科手段进行综合管理药物基础阿片类+NSAIDs阿片类为基础，联合NSAIDs控制炎性疼痛骨改良药物唑来膦酸、地舒单抗缓解骨痛镇痛机制抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，稳定骨微环境核素与放疗镭-223治疗用于前列腺癌骨转移，抗肿瘤同时显著缓解疼痛局部外照射放疗快速缓解骨转移痛，有效率60%-80%骨科与协作骨科干预指征Mirels评分≥9分或SINS评分≥7分时，需骨科会诊评估预防性内固定或椎体成形术多学科协作团队肿瘤科、疼痛科、放疗科、骨科共同参与骨转移痛管理神经病理性疼痛的诊疗规范专项管理，规范诊疗诊断标准IASP标准1：疼痛符合神经病理性特征（烧灼样、电击样）IASP标准2：存在明确的神经损伤或疾病证据IASP标准3：疼痛与神经损伤存在时间关联IASP标准4：排除其他类型疼痛常见病因：糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤、肿瘤浸润、化疗后神经病变治疗原则与用药方案个体化多模式阶梯化药物类别代表药物起始剂量目标剂量一线药物普瑞巴林75mgbid150mgbid一线药物加巴喷丁300mg/d3600mg/d一线药物度洛西汀—60mgqd二线药物：曲马多、阿片类一线效果不佳时启用联合治疗：抗惊厥药+抗抑郁药协同镇痛带状疱疹后神经痛的管理2025版《带状疱疹相关性疼痛全程管理指南》强调全程管理，从急性期贯穿至慢性期早期干预可降低

PHN

发生率——急性期镇痛是预防关键PHN定义皮疹消退后持续

≥1个月

的疼痛，带状疱疹最常见并发症危险因素年龄

＞50岁急性期疼痛剧烈皮疹范围广免疫功能低下急性期干预抗病毒治疗：72小时内

启动积极镇痛，降低PHN发生风险治疗阶梯一线：普瑞巴林

75mgbid

起始、加巴喷丁、利多卡因

5%

贴膏二线：曲马多、强阿片类（中重度疼痛）微创介入：神经阻滞、脉冲射频（药物控制不佳者）糖尿病周围神经病变疼痛管理血糖控制是基础，对症镇痛是核心基础管理严格血糖控制HbA1c目标个体化，延缓神经病变进展生活方式干预足部护理、合适鞋具、避免长时间站立辅助检查神经传导速度(NCV)评估神经损伤，定量感觉测试(QST)评估小纤维功能对症治疗一线药物普瑞巴林75-150mgbid、度洛西汀60mgqd、加巴喷丁300-3600mg/d联合治疗单用效果不佳时，联用不同机制药物增强镇痛效果多学科协作内分泌科、疼痛科、神经内科、足病科联合管理术后疼痛的规范化管理管理目标：NRS≤3分，早期活动，减少并发症，预防慢性疼痛2025版指南术前患者宣教预防性镇痛术前用药口服NSAIDs或对乙酰氨基酚术中区域神经阻滞腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞减少阿片类用量30%-50%术后多模式镇痛方案NSAIDs+对乙酰氨基酚+区域阻滞

±

低剂量阿片类动态评估每2-4小时评估NRS评分，排查感染、血肿等并发症急性疼痛早期干预可降低慢性术后疼痛（CPSP）发生风险特殊人群的疼痛用药管理小剂量起始、缓慢滴定、密切监测老年患者对乙酰氨基酚日剂量≤3g普瑞巴林需慢滴定起始剂量更低，监测肾功能NSAIDs风险更高优先选择外用剂型或对乙酰氨基酚肝肾功能不全者肝功能不全者慎用对乙酰氨基酚肾功能不全者普瑞巴林/加巴喷丁需减量肾功能不全者阿片类优选芬太尼或羟考酮代谢受肾功能影响较小，优于吗啡免疫治疗患者接受PD-1/PD-L1抑制剂期间避免使用对乙酰氨基酚NSAIDs慎用选择外用剂型或弱阿片类替代安全优先——特殊人群用药第一原则疼痛综合管理的难点与对策难点评估不足建立常规筛查机制，每次接诊主动询问，量化工具常规使用阿片类恐惧症加强患者教育，澄清"规范使用成瘾风险极低"的科学事实副作用管理滞后便秘预防性用药为强制性措施，恶心可预防性使用止吐药爆发痛处理不及时常规备用即释阿片，指导患者及家属掌握使用时机多学科协作不畅建立MDT会诊制度，明确转诊指征和流程药物可及性不足了解基层用药目录，合理选择可及性高的药物对策01建立常规筛查机制主动询问+量化工具02加强患者教育澄清规范使用成瘾风险极低03便秘预防性用药为强制性措施恶心预防性止吐04常规备用即释阿片指导患者及家属使用时机05建立MDT会诊制度明确转诊指征和流程06了解基层用