临床MGRS 诊疗要点总结

临床MGRS诊疗要点一文总结何时肾活检？——明确指征，避免盲目不推荐对慢性肾脏病（CKD）患者常规行M蛋白筛查，但建议对以下情况积极行肾活检以排查

MGRS：新发大量蛋白尿：24h尿蛋白定量>1g；肾功能快速减退：估算肾小球滤过率（eGFR）不明原因快速下降或蛋白尿急剧增加；可疑肾外受累：尤其出现心力衰竭、体位性低血压、巨舌症、眶周紫癜等，提示淀粉样变性可能。关键点：血清学阴性不能排除

MGRS。部分增生性肾小球肾炎伴单克隆

IgG沉积（PGNMID）患者血尿M蛋白检测均为阴性[2,3]。因此，对不明原因的中老年肾病患者，即使

M蛋白筛查阴性，若临床高度怀疑，仍应行肾活检。病理如何看？——聚焦分型，锁定证据尽管肾活检是诊断金标准，但仍需光镜、免疫荧光（IF）和透射电镜（EM）

联合评估。电镜对多种亚型诊断不可或缺[2]。常见

MGRS病理亚型及核心特征整理如下：表1：常见MGRS病理亚型及其核心鉴别特征血液学查什么？——明确克隆，指导用药肾活检确诊后，血液学评估旨在鉴定致病性

M蛋白并定位克隆。血清学检测：包括血清蛋白电泳（SPE）、免疫固定电泳（SIFE）和血清游离轻链（sFLC）

检测。sFLC敏感度高，但肾功能不全时可蓄积，需根据

eGFR校准κ/λ比值（如

eGFR45-60mL/min/1.73m²时，参考范围0.46-2.62）。克隆鉴定：建议治疗前均行骨髓穿刺+流式细胞术，以识别微小克隆[2]。影像学（CT/PET-CT）有助于发现髓外病灶[7]。且若常规检测无法定位克隆，可考虑采用高通量测序等新技术辅助检测。治疗如何选？——分层决策，个体施治治疗目标是保护肾功能、改善器官存活。方案需基于克隆性质、肾损伤程度和患者体能状态进行个体化选择[2,8]。整体治疗策略见表

2，各亚型用药细节详述如下：表2：不同MGRS亚型的治疗策略概览（一）抗浆细胞治疗的药物选择与细节1.蛋白酶体抑制剂硼替佐米是治疗

MGRS的基石药物之一。其通过抑制蛋白酶体活性，阻断细胞内蛋白降解，诱导克隆性浆细胞凋亡[8]。在

MIDD患者中，含硼替佐米的方案可显著提高肾脏反应率，CKD1-3期患者获益最为明确[3]。常用方案为硼替佐米联合地塞米松，或联合环磷酰胺、地塞米松（CyBorD方案）。用药提醒：需密切关注周围神经病变等不良反应，老年及合并肾功能不全者无需调整剂量，但需评估耐受性。2.抗CD38单克隆抗体达雷妥尤单抗是目前唯一获批用于

AL型淀粉样变性治疗的靶向药物。其通过补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用等多种机制杀伤表达

CD38的克隆性浆细胞[8]。AL型淀粉样变性：ANDROMEDA研究证实，达雷妥尤单抗联合CyBorD（Dara-CyBorD）方案较单用CyBorD可显著提高血液学完全缓解率（53%比18%）和肾脏缓解率（54%比27%）[8]。目前

Dara-CyBorD已被国内外指南推荐为新诊断AL型淀粉样变性的首选一线方案。其他

MGRS亚型：在

MIDD、PGNMID等难治复发MGRS患者中，达雷妥尤单抗同样显示出良好疗效。一项欧洲研究显示，25例MGRS患者（其中MIDD20例）接受达雷妥尤单抗治疗后总体血液学反应率达74%[3]。梅奥诊所的研究也证实达雷妥尤单抗可显著改善

PGNMID患者的蛋白尿水平并稳定肾功能[3]。用药细节：达雷妥尤单抗有静脉和皮下注射两种剂型。ANDROMEDA研究采用的是皮下制剂，目前国内可及的主要为静脉制剂，疗效相似[3,8]。输注相关反应是主要不良反应，需严格按说明书进行输注前预处理（糖皮质激素、抗组胺药、退热药）。此外，需警惕感染风险，尤其是带状疱疹病毒再激活，建议常规预防性抗病毒治疗。3.免疫调节剂来那度胺、沙利度胺和泊马度胺是另一类重要药物，通过与

cereblon（CRBN）蛋白结合降解转录因子IKZF1和IKZF3，诱导肿瘤细胞凋亡，同时具有增强自然杀伤细胞和T细胞活性的免疫调节作用。用药提醒：来那度胺主要经肾脏排泄，CKD4-5期患者需减量使用；沙利度胺和泊马度胺不经肾脏排泄，无需调整剂量，可作为肾功能严重减退患者的替代选择[3]。4.基于B细胞成熟抗原（BCMA）靶点的靶向药物BCMA仅在浆母细胞和分化的浆细胞表面表达，是抗浆细胞治疗的理想靶点。目前基于BCMA的疗法主要有双特异性抗体（如特立妥单抗、埃纳妥单抗）、BCMA嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法和抗体偶联药物（ADC）三类[8]。这些药物通过同时结合肿瘤细胞表面的

BCMA和T细胞表面的CD3（双抗）或直接靶向BCMA阳性细胞（CAR-T、ADC），激活免疫系统杀伤克隆性浆细胞。虽然目前其适应证主要为复发/难治性多发性骨髓瘤，但在复发难治性AL型淀粉样变性患者中已显示出良好的疗效和可控的安全性，是未来

MGRS治疗的重要研究方向[8]。用药提醒：主要不良反应包括细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和感染，需在有经验的中心进行严密监测和管理。（二）抗

B细胞治疗对于克隆来源为

B细胞（如部分冷球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症相关肾损害）的MGRS患者，应选用利妥昔单抗靶向

CD20阳性B细胞。对丙肝病毒相关的

Ⅱ型冷球蛋白血症肾损伤，可在抗病毒基础上联合利妥昔单抗。用药提醒：利妥昔单抗首次输注时可能因大量免疫复合物释放导致病情一过性加重，需密切监测。（三）血浆置换的适应证对于冷球蛋白血症伴有高黏滞血症症状、严重急性肾损伤或重要脏器灌注缺损的患者，血浆置换可快速清除循环中的致病性免疫球蛋白，应作为紧急干预手段与抗克隆治疗联合使用。（四）自体干细胞移植的地位对于年龄

<65岁、体能状态良好、无严重心脏受累（尤其AL型淀粉样变性患者需经心脏评估）的MGRS患者，在诱导治疗获得≥VGPR后，可考虑大剂量美法仑预处理下的自体干细胞移植（ASCT）

作为巩固治疗，以追求更深的血液学缓解和器官缓解[2,3]。但需严格筛选病例，移植相关死亡率在

AL型淀粉样变性患者中约为5%~10%，主要死因为心脏事件。（五）终末期肾病（ESKD）患者的治疗考量对于已进入

CKD5期或ESKD的MGRS患者，是否启动抗克隆治疗需根据肾移植意愿和肾外受