非转移性非小细胞肺癌的国际多学科共识总结2026

非转移性非小细胞肺癌的国际多学科共识总结2026非转移性非小细胞肺癌约占所有肺癌诊断的百分之四十，其治疗格局在近年来经历了深刻的变革。这一变革的驱动力源于影像学、分子病理学、外科学、放射治疗学的显著进步，尤其是靶向治疗和免疫治疗成功融入新辅助、辅助及围术期治疗策略。然而，尽管取得了这些里程碑式的进展，临床实践中仍存在大量悬而未决的问题，特别是在那些病情复杂、处于边界状态，且未被现行国际指南充分覆盖的场景中。精确的分期、手术类型的优化选择、局部治疗手段的合理应用、全身性治疗的时机与组合，以及循环肿瘤DNA和人工智能等新兴生物标志物的整合，均是现实世界实践常偏离现有推荐的领域。此外，主要指南之间的不一致，例如针对I期肿瘤脑部影像检查的指征、分子检测的范围、纵隔分期与再分期、术后放疗的应用以及辅助化疗(尤其是在驱动基因阳性肿瘤中)的角色等，都导致了临床决策的持续差异。为了弥合证据与实践之间的鸿沟，首届非转移性非小细胞肺癌国际多学科共识会议于2025年9月在西班牙巴塞罗那召开。此次会议汇聚了来自世界各国的89位胸科肿瘤学权威专家，涵盖肿瘤内科、呼吸科、胸外科、放射肿瘤科、放射科及病理科等多个学科。该共识旨在通过结构化的德尔菲法，就日常实践中常见但缺乏高级别证据或正式指南明确指导的争议性临床场景，提供一份实用的决策支持工具。它并非旨在定义新的治疗标准，而是聚焦于临床“灰色地带”，为临床医生在应对当前推荐未完全解决的具体情况时提供专家意见参考。该项目采用改良德尔菲法。会前，专家工作组基于文献回顾和临床经验起草了初步的临床陈述，并由指导委员会进行审阅以确保清晰度和相关性。在为期三天的会议中，每项陈述均通过专题报告和文献回顾进行介绍，专家们在投票前被鼓励提出修改或澄清。最终，投票采用匿名方式进行，专家们在9分李克特量表上对96项临床陈述进行评分。共识的阈值被预先定义为：≥75%的评分落在7至9分范围内视为达成共识；≥75%的评分在1至3分则视为被拒绝；其余情况则被视为未达成共识或存在争议。最终，62项陈述(占64%)达成了共识，31项(占32%)未达成共识，仅有3项(占3%)被明确拒绝。共识达成率最高的领域集中在拥有坚实临床证据的成熟领域，而缺乏共识的领域则主要聚焦于快速演变或标准化不足的方面，如纵隔再分期、液体活检和微小残留病灶在临床决策中的整合，以及驱动基因阳性肿瘤的围术期靶向治疗策略。在影像与分期方面，专家组就系统性使用FDGPET-CT进行初始分期达成了强烈共识。同时，对于CT上淋巴结短径≥15毫米或PET上显示FDG高摄取的淋巴结，专家们一致认为应视为可疑并需要进行组织学确认。然而，关于脑部MRI在I期非小细胞肺癌中的作用，以及在新辅助治疗后进行有创性纵隔再分期的必要性，专家组未能达成共识，这反映了在纵隔评估实践中持续存在的差异以及对影像学在免疫化疗新辅助时代演变作用的考量。在病理评估与液体活检领域，共识支持在早期非小细胞肺癌诊断时进行反射性PD-L1检测和基于DNA的靶向二代测序，并建议分子检测结果回报时间不超过14天。对于新辅助治疗后切除标本的病理学评估，包括病理完全缓解的识别，被一致赞同应作为标准评估内容。专家组亦达成共识，认为在新辅助治疗或手术切除后，不应依据血浆微小残留病灶检测结果来影响后续治疗决策。然而，对于RNA-based的二代测序和液体活检在早期疾病中的常规临床应用，专家们并未形成一致意见，反映出其在非转移性场景中的研究性质以及检测标准化方面的挑战。在策略评估与生物标志物方面，共识强调了在多学科团队决策过程中系统性地纳入患者价值观和偏好的重要性，并赞同对合并症和衰弱状态进行正式评估以指导治疗强度。同时，专家们认为肿瘤突变负荷或基因表达特征等新兴生物标志物尚不应用于指导围术期或放化疗后的治疗选择。对于是否应将共突变模式和高风险病理特征系统地纳入辅助或巩固治疗讨论，则未能达成共识。在外科治疗方面，专家组近乎一致地支持对于周围型、淋巴结阴性的≤2厘米肿瘤，在R0切除可实现的前提下，解剖性亚肺叶切除可作为肺叶切除的替代选择，并强调了即使在亚肺叶切除时也应进行系统性淋巴结清扫或采样。可切除性的定义应基于解剖学因素和多学科团队判断，即预期能达到R0切除且并发症可接受。共识同样支持，即使新辅助治疗后达到影像学完全缓解，也应进行手术，并且在新辅助治疗后，手术仍应是临床局部进展但仍可切除疾病的首选策略。关于全肺切除术在特定广泛残留疾病场景中的必要性，则未能达成一致。专家组明确否决了一项关于能够提前识别哪些接受诱导治疗的患者最终不会接受手术的陈述，强调了个体化评估的重要性。在辅助治疗方面，共识明确指出不推荐对低风险的I期肿瘤进行常规辅助化疗，且I期非小细胞肺癌不应在临床研究外使用免疫检查点抑制剂。对于R1切除且无法再次手术的患者，术后放疗被认为是适当的，但专家组否决了术后放疗与免疫治疗同时进行的方式，而对于R0切除的pN2疾病使用术后放疗，则未能达成共识。在治疗策略上，对于非驱动基因阳性的IIA-IIB期疾病，专家组倾向于新辅助或围术期化免治疗，且不受PD-L1表达水平的限制。对于可切除、医学上可手术的多站N2疾病，共识支持使用诱导化免治疗，但对于“大块N2”疾病则未达成共识。关于循环肿瘤DNA在早期疗效评估中的应用，专家们普遍认为尚不成熟。对于不可切除的II/III期疾病，共识支持在同步放化疗后使用巩固性免疫检查点抑制剂，且不受PD-L1状态限制，并将PACIFIC方案推广至不可手术的II期疾病。对于接受序贯放化疗的患者，专家组同样支持使用巩固性度伐利尤单抗，但对于放疗后单独使用则未能达成共识。在技术层面，先进的放疗技术被视为标准治疗。针对驱动基因阳性的非小细胞肺癌，共识明确反对在EGFR或ALK重排的肿瘤中，于放化疗后常规使用巩固性免疫治疗。相反，基于ADAURA和ALINA研究的证据，共识支持在携带敏感EGFR突变或ALK重排的患者术后使用辅助TKI。关于新辅助TKI策略，或除EGFR/ALK外其他驱动基因的辅助管理，专家们未能达成共识，并建议此类治疗应限于临床研究。值得注意的是，专家组拒绝了在EGFR或ALK阳性肿瘤中常规使用巩固性免疫治疗，并支持了奥希替尼巩固治疗，但未支持ALK-TKI巩固治疗，同时指出对于其他靶点如ROS1、RET等，相关数据尚不成熟。总而言之，这项国际共识为临床医生在处理非转移性非小细胞肺癌的诸多不确定性时提供了结构化的专家指导。它不仅确认了当前已确立的实践标准，更重要的是，它清晰地描绘了那些亟待进一步研究的领域。参考文献：MeyerML,PetersS,BorghaeiH,CasconeT,DacicS,Faivre-FinnC,LeighlN,Paz-AresL,AertsJ,AggarwalC,AhnMJ,ArcilaME,ArdizzoniA,ArrietaO,AwadMM,BarJ,BarlesiF,BazhenovaL,BesseB,ChaftJ,ChoBC,CurioniFontecedroA,DERuysscherD,DingemansAM,DziadziuszkoR,FelipE,FordeP,GandaraDR,GarassinoMC,GarciaCampeloR,GarridoLopezP,GautschiO,GirardN,GotoY,GrayJ,HendriksL,HirschF,HuiR,JannePA,KerrK,KhorshidO,PechouxCLE,LealT,LinJJ,LinardouH,LiuS,MahrousM,MalapelleU,MercadanteE,MitsudomiT,MokT,MountziosG,NaidooJ,NormannoN,NovelloS,OliveiraJ,PappagalloG,PerroneG,PérolM,RaezLE,RamellaS,Rami-PortaR,ReckampK,ReguartAransayN,RemonMasipJ,RicardiU,RicciutiB,Rodriguez-AbreuD,RotowJK,SantosES,SchalperK,SenanS,SetoT,SkoulidisF,SmitEF,SoaresM,SolliP,SolomonB,SooRA,StahelR,StilesBM,VANSchilP,VeronesiG,WistubaII,WolfJ,WuYL,ZerA,RolfoC,LandiL,CappuzzoF.Bridging