骨科ERAS围手术期管理专家共识解读

ERAS:PAIN,SLEEP&ANXIETYMANAGEMENT骨科、麻醉科加速康复围手术期疼痛、睡眠和焦虑障碍管理基于《专家共识》的临床实践指南，构建系统化围手术期舒适化医疗体系加速康复(ERAS)

以患者为中心，优化围手术期诊疗流程多模式镇痛方案

联合用药与技术，实现全程安全有效镇痛身心舒适化管理

改善睡眠质量，缓解术前焦虑与术后应激目录CONTENTS01理念革新与临床挑战深入解析ERAS理念的革命性变革，剖析骨科围手术期面临的生理、心理与技术“三位一体”的综合挑战。02术前管理：康复的基石通过精准评估量化手术风险，实施全面的术前宣教疏导，并结合预防性镇痛方案，为术后无痛康复奠定坚实基础。03术中管理：精准干预融合微创技术与区域神经阻滞镇痛，科学应用辅助药物控制炎症反应，最大程度降低手术创伤带来的应激损伤。04术后管理：多模式镇痛与促进康复建立标准化疼痛评估体系，推行多模式镇痛方案，并联合物理治疗手段，加速患者功能恢复，减少并发症发生。05出院后管理与前沿展望构建出院后的延续性疼痛管理体系，预防慢性术后疼痛综合征（CPSP），探索数字化技术在远程康复管理中的前沿应用。01理念革新与临床挑战加速康复外科（ERAS）：从理念到实践的革命ERAS强调多学科协作（MDT）模式，通过外科、麻醉、护理、营养等多团队紧密配合，为患者提供全程化、个性化的围手术期管理，真正实现“以人为本”的快速康复目标。01.理念溯源：从1997年开始的外科革新由丹麦外科医生HenrikKehlet首次提出，核心是基于循证医学，整合围手术期处理措施，最大程度减少患者生理与心理的创伤应激，从而缩短住院时间、降低并发症率，重塑术后康复路径。术前优化开展患者宣教消除焦虑，实施预康复训练提升体能，全面优化术前身体状态，为手术康复打下基础。术中精准采用微创技术减少创伤，配合精准麻醉与预防性镇痛方案，严格控制液体输入，维持患者生理稳态。术后康复应用多模式镇痛减轻疼痛，鼓励早期进食与下床活动，打破传统静养观念，加速胃肠功能与体能恢复。ERAS在中国的发展2007年·引入与启蒙由中国工程院院士、著名外科专家黎介寿院士将ERAS理念引入中国，开启了国内ERAS实践的序幕，为后续发展奠定了重要基石。2018年·规范化与系统化中华医学会外科学分会和麻醉学分会联合发布《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》，标志着ERAS在中国进入规范化、系统化的全面推广阶段。至今·全面拓展与深化ERAS理念已从结直肠手术拓展至骨科、妇产科、泌尿外科等多领域，成为外科围手术期管理的核心指导原则，成效显著。黎介寿院士，中国工程院院士，著名普通外科专家，是将ERAS理念引入中国的先驱者，为我国加速康复外科事业的发展作出了卓越贡献。骨科围手术期的“三位一体”挑战01术后疼痛现状：约75%的患者经历中至重度术后疼痛，是患者术前最主要的恐惧来源，也是临床最常见的术后症状。核心危害：不仅引发患者躯体不适，更会严重阻碍术后康复锻炼的开展，大幅降低患者对治疗的整体满意度。02睡眠障碍现状：术前原发性失眠发生率高达75.9%，术后因疼痛、环境等因素，继发性失眠的发生更为普遍且严重。核心危害：睡眠不足会显著降低患者的疼痛阈值，同时干扰大脑的情绪调节功能，形成“疼痛-失眠”的恶性循环。03焦虑障碍现状：超过50%的急性创伤骨科患者存在焦虑、抑郁等不良情绪，对手术效果和康复前景过度担忧。核心危害：焦虑情绪会放大疼痛感知，进一步干扰睡眠质量，成为阻碍患者身心康复进程的关键心理因素。恶性循环：疼痛、睡眠、焦虑的相互作用01疼痛直接导致入睡困难、频繁夜醒和睡眠中断，剥夺患者休息机会；同时引发对病情和未来的过度担忧，进而加剧心理层面的焦虑情绪。02睡眠障碍显著降低患者的疼痛阈值，使其对躯体不适更加敏感；同时破坏大脑情绪调节功能，削弱心理韧性，从而诱发或加重焦虑、烦躁等负性情绪。03焦虑通过神经通路放大疼痛感知，形成“疼痛-焦虑”的双向强化闭环；同时引发交感神经持续兴奋，升高皮质醇水平，严重干扰正常睡眠节律。最终后果警示：三者相互交织形成闭环，不仅严重降低患者术后生活质量，还会显著增加感染、血栓等并发症风险，阻碍康复进程，甚至可能推动急性疼痛向慢性术后疼痛（CPSP）转化，造成长期的身心功能损害。02术前管理：奠定无痛康复的基石术前评估：精准识别，量化风险01.疼痛评估工具与内容：采用VAS或NRS量表，精准评估静息与运动状态下的疼痛程度、性质及部位，建立基线数据。临床意义：为制定个体化、多模式的术后镇痛方案提供核心依据，降低慢性疼痛发生风险。02.睡眠评估工具与内容：应用PSQI量表及睡眠日记，系统分析入睡潜伏期、总时长、觉醒频次及主观睡眠质量。临床意义：早期识别阻塞性睡眠呼吸暂停等潜在障碍，精准预测术后心血管及认知功能风险。03.焦虑评估工具与内容：使用GAD-7广泛性焦虑量表进行快速筛查，量化患者术前焦虑情绪的类型与严重程度。临床意义：及时发现过度焦虑状态，通过心理疏导或药物干预缓解应激，优化围术期心理状态。术前宣教与心理疏导：消除恐惧，建立信心医护人员通过面对面沟通，为患者答疑解惑，缓解其术前焦虑情绪，是建立良好医患信任关系的关键一步。宣教核心目的消除患者对手术流程和术后疼痛的误解与恐惧，通过专业心理疏导，有效提升患者对治疗方案的依从性与主动参与度。知识科普清晰讲解手术全过程、预期治疗效果及术后康复的关键阶段，让患者心中有数。疼痛管理阐释疼痛、睡眠与焦虑的关联，介绍科学的多模式镇痛方案，缓解患者对疼痛的担忧。康复指导指导术前功能锻炼（预康复），强调术后早期活动的重要性，为顺利康复打下基础。多元化实施形式：采用视频科普、图文宣传册、患友座谈会及医护一对一沟通等多种形式，满足不同患者的信息获取需求，确保宣教效果最大化。术前预康复：为康复积蓄能量预康复（Prehabilitation）是ERAS理念的核心环节，指在手术前通过系统化的干预手段，全面改善患者的生理储备与心理韧性，帮助患者在术前就达到最佳的身体和心理状态，从容迎接手术挑战。功能锻炼开展针对性肌肉力量与关节活动度训练，提升身体机能储备。营养优化科学评估营养状态，及时纠正低蛋白血症，为机体提供充足能量。心理干预疏导术前焦虑情绪，改善睡眠质量，建立积极的康复心理预期。临床价值：显著提高患者对手术的耐受性，有效降低术后并发症发生率，缩短住院时间，加速术后身体功能的全面恢复。专业的康复训练室配备了完善的功能锻炼设备，为术前患者提供安全、科学的训练环境，是实现预康复目标的重要保障。术前镇痛：治疗基础痛，实施预防性镇痛塞来昔布（Celecoxib）作为选择性COX-2抑制剂，是术前镇痛方案中的常用药物。01.治疗原发病疼痛目标：控制术前因骨关节疾病导致的慢性疼痛，改善术前功能状态。方案：术前疼痛VAS评分≥4分时，推荐使用选择性COX-2抑制剂；若合并神经病理性疼痛，需联合普瑞巴林等药物协同治疗。02.预防性镇痛(Pre-emptiveAnalgesia)原理：在伤害性刺激发生前给药，提高痛觉阈值，从源头抑制中枢敏化，减少术后疼痛的强度和持续时间。方案：无禁忌证时，术前应用选择性COX-2抑制剂，实现“先发制人”的镇痛效果，优化术后康复进程。术前镇静助眠与抗焦虑右佐匹克隆片作为非苯二氮䓬类药物的代表，具有起效迅速、半衰期短、次日残余效应低的特点，是术前镇静助眠的优选药物之一。镇静助眠药物：优选新型非苯二氮䓬类遵循“小剂量起始、短半衰期、快起效”原则。推荐右佐匹克隆、唑吡坦等药物，能快速改善睡眠，且次日无明显宿醉效应，不影响患者日间认知与活动功能。抗焦虑治疗：分层管理与联合用药一线选用SSRI（如帕罗西汀）或SNRI（如度洛西汀）控制持续性焦虑；急性发作期可短期联用小剂量苯二氮䓬类药物，快速缓解患者紧张、恐惧情绪。03术中管理：精准干预与损伤控制微创操作技术：从源头减少创伤01关节外科应用不翻转髌骨全膝置换、DAA全髋置换及关节镜技术，最大化减少组织剥离与损伤，显著降低术后应激反应，助力患者实现快速康复。02脊柱外科采用内镜下脊柱微创手术，通过微小切口完成操作，术中出血极少，有效减轻术后疼痛，大幅降低对脊柱稳定性的破坏，缩短恢复周期。03创伤骨科运用微创经皮接骨板内固定术(MIPPO)，不剥离骨膜，最大程度保护骨折端血运环境，减少手术干扰，为骨折的顺利愈合提供关键保障。外周神经阻滞：精准区域镇痛在超声实时引导下进行神经阻滞操作，能够精准定位神经组织，减少穿刺风险，显著提升阻滞成功率与安全性，是现代麻醉医学的重要技术进步。01.核心地位：多模式镇痛的关键一环作为骨科手术多模式镇痛的核心措施，外周神经阻滞能直接阻断手术区域的疼痛信号传导，有效减少围术期阿片类药物的用量，从而降低呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生风险。髋部手术：靶向深层阻滞首选腰方肌阻滞（QLB）或髋关节囊周围神经阻滞（PENG），覆盖髋部手术的主要疼痛传导通路，镇痛效果确切。膝关节手术：保运动功能推荐收肌管阻滞（ACB），主要阻滞隐神经等感觉纤维，保留股四头肌运动功能，利于患者术后早期康复锻炼。肩部手术：臂丛精准定位采用肌间沟臂丛阻滞或腋神经阻滞，针对性阻断肩部感觉神经，为肩关节置换、肩袖修复等手术提供完善镇痛。胸腰椎手术：躯干平面阻滞应用椎旁神经阻滞（PVB）或竖脊肌平面阻滞（ESP），广泛适用于胸腰椎骨折、融合术，实现躯干单侧的长效镇痛。外周神经阻滞：药物选择常用首选：罗哌卡因(Ropivacaine)临床特点：心脏毒性低，具备优秀的感觉与运动神经分离阻滞效果，安全性高。关键参数：推荐浓度0.20%-0.25%，成人单次最大剂量控制在200mg以内。长效优选：布比卡因脂质体(LiposomalBupivacaine)技术优势：采用脂质体微球包裹技术实现药物缓释，可提供长达72小时的持续镇痛效果。临床应用：适用于肌间沟臂丛阻滞等需长时镇痛场景，成人最大剂量为133mg。超声引导下的精准定位：图为收肌管阻滞的超声图像，清晰显示缝匠肌、收肌管、股中间肌及股骨等解剖结构。在超声可视化引导下选择合适药物，能显著提高神经阻滞的成功率与安全性，减少并发症。切口周围浸润镇痛（“鸡尾酒”疗法）图示为全膝关节置换手术前后的关节结构对比。“鸡尾酒”疗法通过切口周围注射混合镇痛液，可直接作用于手术区域，精准缓解术后疼痛。01/核心操作方法在关闭切口前，于切口周围软组织进行多层、多点注射含有局部麻醉药的混合制剂，使药物直接作用于手术创伤区域，阻断疼痛信号传导。02/临床应用优势操作简便易行，且药物主要作用于局部，不影响肢体肌力，能有效减少阿片类药物用量，极大地有利于患者术后早期开展关节功能锻炼与康复。基础配方为0.2%-0.5%罗哌卡因，可添加酮咯酸、肾上腺素及糖皮质激素增强效果。需注意：肾上腺素应避免皮下注射，以防皮肤坏死风险。辅助药物应用：控制炎症，减少出血01.氨甲环酸(TXA)核心作用：作为抗纤溶药物，可显著减少手术区域隐性失血与炎症反应，有效减轻术后肿胀程度及疼痛感。临床用法：术前静脉应用，推荐剂量为20-40mg/kg。02.糖皮质激素核心作用：具备强大抗炎效果，能有效缓解术后炎症反应、降低疼痛评分，同时可预防术后恶心呕吐（PONV）的发生。临床用法：术前静脉应用地塞米松，控制等效剂量≤10mg。0404术后管理：多模式镇痛与促进康复术后疼痛评估与管理目标护士使用疼痛指示钟为患者进行疼痛程度的可视化评估，通过标准化工具确保评估结果的客观性与准确性，为后续镇痛方案调整提供依据。科学规范的评估流程核心原则：坚持定时、动态评估，及时排除因感染、出血等并发症引发的疼痛。评估频率：术后1小时内完成初始评估；常规患者≥4小时/次；PCA使用者前24小时≥2小时/次。0-2分静息痛控制目标，保障患者舒适休息。≤3分活动痛控制目标，确保患者可配合康复锻炼。预防爆发痛密切监测，及时干预，避免突发性剧烈疼痛的发生。多模式镇痛：联合用药，优化效果核心药物定位以对乙酰氨基酚和NSAIDs为基础核心，通过抑制炎症控制疼痛；阿片类药物则作为急性剧烈疼痛时的“补救”治疗手段，按需谨慎使用，构建分层、安全的镇痛体系。基础镇痛(VAS评分≤3分)针对轻度疼痛，首选口服对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)或选择性COX-2抑制剂。此类药物安全性高，可有效控制基础炎症与疼痛，作为多模式镇痛的基石。进阶联合(VAS评分4-6分)针对中度疼痛，正式启动多模式镇痛策略。联合使用两种或以上不同作用机制的药物，通过协同效应增强镇痛效果，同时减少单一药物的剂量，降低不良反应发生风险。补救强化(VAS评分≥7分)针对重度疼痛，在基础用药之上，按需给予阿片类药物进行“补救”镇痛治疗；或实施超声引导下的外周神经阻滞技术，精准阻断疼痛信号传导，快速缓解剧烈痛感。患者自控镇痛（PCA）核心优势：个体化按需给药患者可根据自身疼痛感受自行掌控给药时机，药物起效迅速，镇痛效果更精准，有效提升术后患者的舒适度与满意度。药物选择：以阿片类药物为核心临床以吗啡、芬太尼等强阿片类药物为主要选择，必要时可联合非甾体抗炎药(NSAIDs)进行多模式镇痛，减少单一药物剂量。重点监测：防范阿片类药物不良反应需严密监护呼吸频率、意识状态，警惕呼吸抑制、恶心呕吐及尿潴留等并发症的发生。HospiraLifeCarePCA电子镇痛泵，通过程序化控制实现药物的精准输注与患者自控给药。术后睡眠与焦虑管理夜间病房的安静环境与医护人员的细致关怀，是缓解患者术后焦虑、保障优质睡眠的重要基础。核心原则：镇痛为基，身心同治在有效控制术后疼痛的基础上，结合患者的睡眠质量与焦虑状态，个体化、适时地应用镇静助眠或抗焦虑药物，兼顾生理舒适与心理安抚。延续术前方案优先选用非苯二氮䓬类(nBZD)药物，如右佐匹克隆，这类药物起效快、依赖性低，能有效改善患者的入睡困难问题。关注情绪状态对持续焦虑患者，可联用具有镇静作用的抗抑郁药物，缓解情绪障碍。及时专科会诊若常规干预效果不佳，应立即请精神科会诊，实施专业的心理与药物干预。物理治疗：非药物镇痛的有效补充01.冷疗(Cryotherapy)时机：术后24小时内应用，是急性期处理的关键手段。作用：通过收缩局部血管，有效减轻组织渗出、水肿与炎症反应，从而快速缓解疼痛，为后续康复奠定基础。02.经皮神经电刺激(TENS)时机：术后即刻即可开始使用，全程可根据疼痛程度调整参数。作用：利用高频、低强度的温和电刺激产生舒适麻感，干扰并阻断疼痛信号向中枢神经传导，实现安全无副作用的短期镇痛。05出院后管理与前沿展望出院后延续管理社区医护团队提供上门随访服务，为老年患者进行血压测量、伤口检查等基础诊疗，确保出院后康复过程的安全与专业，实现院内院外医疗服务的无缝衔接。疼痛管理以口服镇痛药（选择性COX-2抑制剂或NSAIDs）为主，可联合外用药物。建立随访机制，动态评估疼痛控制情况并及时调整方案。睡眠与焦虑管理延续院内诊疗方案，密切关注患者心理状态与功能恢复进展。及时识别焦虑、睡眠障碍等问题，按需调整药物，保障身心同步康复。康复锻炼指导为患者及家属制定个性化家庭康复计划，详细指导功能锻炼动作与频次，通过定期随访督促执行，促进肢体功能的稳步恢复。切口居家护理指导患者保持切口清洁干燥，规避感染风险。明确告知渗液、红肿、疼痛加剧等异常情况的紧急就诊渠道，确保安全居家康复。术后慢性疼痛（CPSP）的预防核心定义：手术部位疼痛持续时间≥3个月，排除其他原因引起的疼痛，是急性疼痛迁延不愈的结果，严重影响患者术后生活质量。优化急性疼痛控制实施围手术期多模式镇痛方案，最大程度降低术后即刻疼痛强度，是预防CPSP的首要环节。精准识别高危因素重点关注术前慢性疼痛史、焦虑抑郁状态、术中神经损伤及手术创伤程度，实施分层管理。早期干预中枢敏化术前或术中预防性使