儿科病历书写范文【范本模板】

儿科病历书写范文【范本模板】儿科病历书写不仅是医疗过程的法律记录，更是临床思维的具体体现。由于患儿（特别是婴幼儿）往往无法准确主诉，其病历书写具有极强的特殊性，高度依赖监护人的代述以及体格检查的客观发现。高质量的儿科病历应当具备时间逻辑清晰、生长发育描述详尽、阳性体征与阴性体征对比鲜明等特点。以下将详细阐述儿科病历书写的核心规范，并提供四份涵盖不同系统、不同年龄段的完整病历范文，以供临床参考与借鉴。一、儿科病历书写的基础规范与核心要素在进入具体范文之前，必须明确儿科病历与成人病历的显著区别。儿科病历的特殊性主要体现在“个人史”和“家族史”的权重上，尤其是对于3岁以下的婴幼儿，出生史、喂养史及生长发育史是诊断疾病的重要背景信息。1.年龄记录的精确性儿科用药剂量、生理指标均与年龄密切相关。病历中年龄的记录必须精确，新生儿记录天数（如“3天”），婴儿记录月龄（如“6个月”），幼儿记录月龄或岁数（如“1岁2个月”），年长儿记录岁数。切忌笼统记录为“儿童”或“儿”。2.主诉的提炼原则主诉应简明扼要，包括主要症状、部位及时间。对于儿科常见的主诉如“发热”、“咳嗽”、“腹泻”，需注明起病急缓及持续时间。例如：“发热3天，咳嗽伴气促1天”。3.现病史的逻辑链条现病史是病历的核心。由于患儿不会表达，医生需通过详细询问监护人来还原病情。描述应遵循以下逻辑：起病情况：急性或缓起，发病时间，可能的诱因（如受凉、饮食不当、接触传染源）。主要症状的发展：症状的性质（干咳或湿咳、痉挛性咳嗽）、频率、轻重变化，加重或缓解因素。伴随症状：是否伴有呕吐、腹泻、皮疹、惊厥、喘息等。诊治经过：在院外是否就诊，是否用过药物（需写明药名、剂量、用法），效果如何。一般情况：患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况、体重变化。这对判断病情轻重至关重要。4.个人史（重点）出生史：胎次、产次、孕周（足月或早产）、分娩方式（顺产或剖宫产）、出生体重、Apgar评分、有无产伤及窒息。喂养史：母乳或人工喂养，辅食添加情况，有无挑食或偏食。生长发育史：何时会抬头、独坐、走路、叫人；预防接种史（是否按时完成国家免疫规划疫苗）。5.体格检查的全面性儿科查体需在尽量安抚患儿的情况下进行，顺序可灵活调整（先听诊心肺后触诊腹部）。除常规系统检查外，需重点关注：营养发育状况、神志精神、面色、前囟门（未闭者）、皮肤黏膜（皮疹、黄疸、出血点）、淋巴结、肺部啰音、心脏杂音、腹部包块及肝脾大小、神经系统反射。二、范文一：婴幼儿呼吸系统疾病（支气管肺炎）【病历范文：急性支气管肺炎】一般项目姓名：张某性别：男年龄：6个月民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX区XX路XX号入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日10:30病史陈述者：患儿母亲（可靠）主诉发热4天，咳嗽伴气促2天。现病史患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服，体温可暂时下降，但易反复。2天前患儿出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，有痰不易咳出，伴有呼吸急促及喘息，哭闹时口周轻度发绀。无呕吐及腹泻，无皮疹。发病以来，精神食欲欠佳，睡眠不安，大小便正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规示白细胞升高，胸片提示支气管肺炎，故以“急性支气管肺炎”收住院。既往史平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史G1P1，孕38周+2，因“胎位不正”行剖宫产娩出，出生体重3.4kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，无产伤及窒息。生后混合喂养，未添加辅食。生长发育史：3个月会抬头，现能翻身，尚不能独坐。按时接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗等。家族史父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性及代谢性疾病史。体格检查T：38.5℃（腋温），P：148次/分，R：48次/分，BP：85/50mmHg，Wt：7.5kg。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神反应差，自动体位。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。口周轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，前囟平软，约1.5cm×1.5cm。眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼扇动（+），外耳道无分泌物。颈部：软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，可见吸气性三凹征。肺脏：呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，可闻及中细湿啰音及散在哮鸣音，以背部及两肺底为著。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心率148次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，柔软，未触及包块，肝右肋下2.5cm可触及，质软，边缘锐，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器：未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无杵状指（趾）。神经系统：查体合作，颈软，克氏征（-），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。辅助检查1.血常规（2023-10-24，本院）：WBC14.5×10^9/L，N0.72，L0.25，Hb115g/L，PLT210×10^9/L。2.CRP：28mg/L。3.胸部X线片（2023-10-24，本院）：双肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见斑片状阴影。初步诊断急性支气管肺炎（细菌可能性大）。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，二级护理，必要时吸氧。2.饮食：母乳喂养，少量多餐。3.检查：完善血生化、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体核酸检测、痰培养等检查。4.治疗：(1)抗感染：给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染。(2)对症支持治疗：盐酸氨溴索雾化吸入化痰；布地奈德混悬液雾化吸入解痉平喘；如体温超过38.5℃给予布洛芬混悬液口服退热。三、范文二：消化系统疾病（小儿腹泻病）【病历范文：小儿腹泻病伴中度脱水】一般项目姓名：李某性别：女年龄：1岁2个月民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX区XX花园入院日期：2023年11月05日14:00记录日期：2023年11月05日14:30病史陈述者：患儿祖母（可靠）主诉腹泻3天，发热伴呕吐1天。现病史患儿于3天前（11月2日）无明显诱因出现腹泻，病初为黄色稀糊便，后转为蛋花汤样水样便，量多，无脓血，每日排便约6-8次。昨日起患儿出现发热，体温波动在38.0℃-38.8℃之间，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，含奶瓣，每日呕吐3-4次，量中等。近1日来患儿精神萎靡，尿量明显减少（近6小时未解小便），口渴喜饮。发病以来，无抽搐，无皮疹，无咳嗽及气促。既往史既往体健，否认传染病接触史。否认食物及药物过敏史。个人史G2P2，孕40周顺产，出生体重3.2kg，新生儿期无特殊病史。人工喂养，6个月开始添加辅食（米粉、蛋黄、菜泥），近期有进食变质水果史。生长发育正常，按时接种疫苗。家族史父母体健，家族无遗传病史。体格检查T：38.2℃（腋温），P：130次/分，R：36次/分，BP：80/45mmHg，Wt：9.0kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤回缩时间约2秒。无皮疹及出血点，无黄染。口唇干燥，口唇樱桃红色，口腔黏膜湿润度下降。淋巴结：枕后、颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无触痛。头部及其器官：前囟门及眼窝明显凹陷。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，外耳道无分泌物。颈部：软，无抵抗。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部：腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器：肛门周围皮肤发红，无肛裂。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢末端凉，毛细血管再充盈时间（CRT）约3秒。神经系统：颈软，克氏征（-），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。辅助检查1.大便常规（2023-11-05，本院）：黄色水样便，WBC2-3个/HP，脂肪球（++）。2.血常规：WBC6.8×10^9/L，N0.30，L0.65，Hb110g/L。3.血气分析（门诊）：pH7.32，BE-6mmol/L，HCO3-18mmol/L。初步诊断1.小儿腹泻病（急性，轮状病毒肠炎可能性大）。2.中度脱水（等渗性）。3.代谢性酸中毒（轻度）。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，一级护理，消化道隔离。2.饮食：暂禁食4-6小时（如呕吐频繁），后改为米汤等流质饮食，逐步过渡。3.检查：完善电解质、肾功能、心肌酶谱、大便轮状病毒抗原检测。4.治疗：(1)液体疗法：立即建立静脉通道，按中度脱水补充累积损失量，总量约100-120ml/kg，先用2:1等张含钠液20ml/kg扩容，后续用4:3:2液维持，纠正酸中毒及电解质紊乱。(2)药物治疗：给予蒙脱石散保护胃肠黏膜，口服补液盐（ORS）纠正脱水，双歧杆菌三联活菌散调节肠道菌群。(3)对症处理：监测体温，监测尿量及脱水纠正情况。四、范文三：泌尿系统疾病（急性肾小球肾炎）【病历范文：急性肾小球肾炎】一般项目姓名：王某性别：男年龄：7岁民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX县XX镇入院日期：2023年09月15日09:00记录日期：2023年09月15日09:45病史陈述者：患儿父亲（可靠）主诉眼睑水肿伴尿色改变5天，头痛、呕吐1天。现病史患儿于5天前（9月10日）晨起后发现双眼睑水肿，呈非凹陷性，同时发现尿液颜色变深，呈“浓茶色”或“洗肉水样”，无尿频、尿急、尿痛。当时无发热，家长未予重视。近2天来水肿逐渐加重，波及双下肢。昨日起患儿出现阵发性头痛，伴呕吐2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。今日来院门诊就诊，查尿常规示：PRO（++），BLD（+++），RBC满视野。为进一步诊治收入院。发病以来，精神食欲尚可，大便正常，尿量较平日略有减少。既往史平素体健。半个月前（8月底）曾有咽痛、发热史，在当地诊所诊断为“化脓性扁桃体炎”，口服“阿莫西林”治疗3天后症状缓解。否认肝炎、结核病史。否认药物过敏史。个人史足月顺产，生长发育史正常，同于同龄儿童。按时完成疫苗接种。家族史父母体健，否认家族性肾脏病史及遗传病史。体格检查T：36.8℃（腋温），P：92次/分，R：22次/分，BP：145/95mmHg，Wt：24kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位。皮肤黏膜：全身皮肤无黄染及皮疹，未见出血点。双眼睑浮肿，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。淋巴结：颌下可触及淋巴结肿大，约1.0cm×0.8cm，质软，无触痛。头部及其器官：头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸部：胸廓对称。肺脏：呼吸音清，未闻及啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率92次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。腹部：腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器：未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，双下肢轻度凹陷性水肿，以踝部明显。神经系统：克氏征（-），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。辅助检查1.尿常规（2023-09-15，本院）：颜色深黄，浑浊，PRO（++），BLD（+++），镜检RBC20-25个/HP，WBC2-3个/HP，颗粒管型0-1个/HP。2.血常规：WBC9.2×10^9/L，N0.65，L0.30，Hb125g/L，PLT235×10^9/L。3.血生化：AST25U/L，ALT20U/L，BUN8.5mmol/L，Cr85μmol/L，C30.45g/L（降低），ASO800IU/ml（升高）。初步诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎。高血压脑病（先兆）。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，二级护理，低盐饮食，卧床休息。2.检查：完善24小时尿蛋白定量、肾功能监测、心电图、心脏彩超、双眼底检查（排除高血压眼底改变）。3.治疗：(1)控制感染：青霉素静脉滴注10-14天，清除体内残存感染灶。(2)对症治疗：降压：首选硝苯地平口服，如血压控制不理想，加用卡托普利。利尿：双氢克尿噻口服，减轻水肿及水钠潴留。(4)病情监测：密切监测血压、尿量、视力及神经系统症状，警惕高血压脑病及急性肾功能不全的发生。五、范文四：神经系统疾病（病毒性脑炎）【病历范文：病毒性脑炎】一般项目姓名：陈某性别：女年龄：4岁民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX区XX路入院日期：2023年07月20日16:00记录日期：2023年07月20日16:40病史陈述者：患儿父母（可靠）主诉发热3天，头痛、呕吐1天，抽搐1次。现病史患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴轻微咳嗽。家长给予“退热药”处理后热退，但反复。昨日起患儿诉头痛，主要为前额胀痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物。今日上午10时左右，患儿突然出现意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，四肢强直阵挛，持续约2-3分钟后自行缓解，缓解后神志恍惚。急送至我院急诊，查血常规基本正常，为进一步诊治收入院。发病以来，精神差，食欲减退，大小便正常。既往史按时接种疫苗，近期否认水痘、腮腺炎接触史。否认高热惊厥史。否认外伤手术史。个人史足月顺产，生长发育正常，智力体力同于同龄儿。家族史父母体健，家族无癫痫病史。体格检查T：39.0℃（腋温），P：110次/分，R：28次/分，BP：90/60mmHg，Wt：16kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志模糊，精神萎靡，时而烦躁，查体不合作。皮肤黏膜：全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性可。面色潮红。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭。瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。眼球运动自如，无震颤。鼻通气良好，外耳道无分泌物。咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈部：颈项强直，颌下距胸骨约三横指，克氏征（+），布氏征（+）。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏：心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器：未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢肌张力增高，肌力检查不配合。神经系统：双侧巴氏征（+）。辅助检查1.血常规（2023-07-20，本院）：WBC7.5×10^9/L，N0.45，L0.50，Hb120g/L，PLT200×10^9/L。2.急查头颅CT：未见明显低密度灶及高密度出血灶，脑沟脑池略增宽。初步诊断病毒性脑炎（流行性乙型脑炎？单纯疱疹病毒性脑炎？待查）。症状性癫痫（继发于脑炎）。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，特级护理，心电监护，吸氧，床头抬高15-30度。2.检查：(1)立即行腰椎穿刺术，查脑脊液常规、生化、病毒全套（EV71、COXA16、HSV、JEV等）。(2)完善脑电图、头颅MRI（必要时增强）、血电解质、血糖、血培养。3.治疗：(1)降颅压：甘露醇静脉滴注，每6-8小时一次，交替使用甘油果糖，减轻脑水肿。(2)抗病毒：更昔洛韦或阿昔洛韦静脉滴注（待病原学结果回报后调整）。(3)止惊：如再次发作，给予地西泮静脉推注或咪达唑仑肌注，必要时左乙拉西坦口服维持。(4)对症支持：静脉补液维持水电解质平衡，物理降温或药物退热，营养脑细胞治疗。六、儿科病历书写常见误区与质控要点在实际临床工作中，撰写儿科病历时容易犯一些典型错误，以下总结出核心质控要点，以确保病历的严谨性和法律效力。1.避免主观臆断，客观描述体征错误写法：“患儿呼吸急促，肺部有罗音。”正确写法：“呼吸频率48次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及中细湿啰音。”解析：病历中应尽量使用数据化、标准化的医学术语，避免使用“急促”、“很快”等模糊词汇。对于罗音，必须描述其性质（干性/湿性）、音调（高/中/低）、部位及出现的时间（吸气/呼气）。2.生长发育史必须符合生理规律在书写个人史时，必须核实描述的发育里程碑是否符合该年龄段的正常标准。例如，书写“3个月患儿会走路”显然是逻辑错误，这会严重降低病历的可信度。对于3