2026年度专项行动医保基金安全排查整改方案

2026年度专项行动医保基金安全排查整改方案为深入贯彻落实国家关于医疗保障工作的决策部署，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，根据国家及省级医疗保障局关于做好2026年医保基金监管工作的统一部署，结合本地区实际，特制定本年度专项行动医保基金安全排查整改方案。本次行动旨在通过全面排查、精准打击、深入整改，进一步规范医疗服务行为，堵塞基金管理漏洞，建立健全长效监管机制，确保医保基金可持续运行。一、总体要求与工作目标本次专项行动坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，以大数据筛查为基础，以现场检查为手段，以问题整改为核心，坚决打击欺诈骗保行为。工作目标主要包括：一是实现辖区内定点医药机构检查覆盖率100%，对违规行为查处率100%；二是重点查处虚假住院、诱导住院、过度诊疗、药品耗材进销存不符等突出问题；三是全面整改检查中发现的问题，追回违规使用的医保基金，切实提升基金使用效益；四是完善智能监控系统，提升常态化监管能力，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。二、排查范围与重点对象本次排查整改范围覆盖本行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店以及承办医保经办业务的机构。重点对象包括：二级及以上公立医疗机构；民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构；2025年度被处罚过的定点医药机构；医保基金使用数据异常增长、举报投诉集中或被媒体曝光的机构；以及开展血液透析、康复理疗、慢病管理等高频次、高费用项目的科室。三、重点排查内容为确保排查工作有的放矢，本次行动将聚焦医保基金使用的关键环节和风险点，重点排查以下六个方面的内容：（一）虚假住院与挂床住院行为排查重点核查定点医疗机构是否存在通过减免医疗费用、赠送实物、提供免费食宿等方式诱导不符合住院指征的参保人员住院的行为。严查是否存在“挂床住院”现象，即参保人员在办理住院手续后，实际并未在病房居住或接受治疗，仅在夜间或检查时短暂在院的情况。核查住院病历的真实性、完整性，重点比对住院号、床位号、患者头像、体温单、护理记录等关键信息，严查伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚假记账等“假病人、假病情、假治疗”的三假行为。针对长期住院、住院天数异常偏长、频次异常偏高的患者，需通过走访病友、核实护理记录、夜间突击查房等方式进行重点核实。（二）过度诊疗与违规收费行为排查深入排查医疗机构是否存在违反临床诊疗常规，无指征开展检查、检验、治疗项目的过度诊疗行为。重点检查是否存在将不属于医保支付范围的诊疗项目、医疗服务设施、药品、医用耗材串换为医保支付范围进行结算的行为。严查是否存在分解收费、套用项目收费、重复收费、超标准收费、自定项目收费等违规收费行为。特别关注手术、麻醉、护理等核心项目是否存在分解收费，以及高值医用耗材使用是否与收费明细相符。对CT、MRI等大型设备检查阳性率进行统计分析，对明显低于行业平均水平的机构进行重点核查。（三）药品与医用耗材管理使用排查严格检查定点医疗机构和零售药店的药品、医用耗材“进、销、存”管理情况。通过比对医保结算数据、医院HIS系统数据、财务采购数据及实物库存，严查是否存在账实不符、账账不符的情况。重点排查是否存在通过篡改药品名称、规格、型号等手段，将生活用品、保健品、化妆品等非医保物品串换为医保药品进行结算的行为。严查是否存在为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、日用品等非医疗物品提供便利的行为。对药店重点核查是否存在刷卡销售非药品、串换药品、留存医保卡等违规行为。（四）支付方式改革执行情况排查针对按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费方式，重点排查医疗机构是否存在“高套编码”行为，即通过调整疾病诊断、手术操作编码，或虚报并发症、合并症，将低分值病例套用高分值标准进行结算的行为。严查是否存在“分解住院”，即将一次住院分解为两次或多次住院，以规避费用限额或获取更多医保支付的行为。排查是否存在“推诿重患”，即挑选轻症患者，推诿重症患者，以降低次均费用、获取超额结余奖励的行为。同时，检查医疗机构病案首页填写质量，是否存在主要诊断选择错误、手术操作记录与编码不符等导致基金支付偏差的问题。（五）异地就医直接结算行为排查随着异地就医直接结算的普及，此类风险日益凸显。重点排查异地就医人员是否存在利用异地就医监管难度大的特点，虚构医疗服务、伪造医疗票据骗取医保基金的行为。严查定点医疗机构是否对异地就医人员身份进行核验，是否存在协助非异地就医人员冒用他人社保卡进行异地就医结算的行为。核查异地就医备案信息的真实性，严查利用虚假备案材料进行骗保的行为。（六）经办机构内部风险排查对医保经办机构内部管理进行风险排查，重点检查是否存在违规办理参保登记、缴费核定、待遇支付等业务的行为。严查是否存在利用职务之便，为不符合条件的单位或个人办理医保业务，或内外勾结，通过修改系统数据、伪造审批材料等手段骗取医保基金的行为。排查医保经办岗位权限管理是否规范，是否存在不相容岗位未分离、重要岗位缺乏监督制约等问题。检查医保基金财务管理、会计核算、预决算编制等环节的合规性，确保基金安全完整。四、实施步骤与时间安排本次专项行动自2026年1月启动，至2026年12月底结束，分为四个阶段进行。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月至3月）各级医保部门要迅速召开动员大会，部署专项行动任务，明确排查重点和工作要求。组织辖区内定点医药机构对照排查内容，全面开展自查自纠。自查自纠要覆盖所有科室、所有服务项目、所有结算数据。各定点医药机构要建立自查台账，详细记录发现的问题、涉及金额、整改措施及整改时限。对自查发现的问题并主动退回资金的，可视情节依法依规从轻、减轻或免予处罚。自查报告及整改台账需在规定时间内报送属地医保部门。（二）数据筛查与复查抽查阶段（2026年4月至8月）医保部门充分利用智能监控系统和大数据分析模型，对定点医药机构上传的结算数据进行全方位筛查。建立异常数据预警规则，重点筛查住院频次异常、费用结构异常、诊疗项目组合异常、药品耗材购销存异常等数据线索。根据大数据筛查结果，结合举报投诉线索，确定重点检查对象和重点检查线索。组织检查组采取“四不两直”、突击检查、交叉互查、第三方协查等方式，对重点机构进行现场复查。现场检查要深入临床科室、药房、财务室，调阅病历、核对库存、走访患者，确保证据确凿。（三）问题处理与整改追责阶段（2026年9月至10月）对排查中发现的违规违法问题，要依法依规进行处理。对于一般违规行为，如管理不规范、收费错误等，责令限期整改，追回违规资金，并约谈机构负责人；对于欺诈骗保行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，给予暂停医保服务协议、解除医保服务协议、罚款等处罚；对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处分。建立整改台账，实行销号管理，确保问题整改到位。对典型案例，要公开曝光，形成强大震慑。（四）总结评估与建章立制阶段（2026年11月至12月）对专项行动开展情况进行全面总结，评估专项行动成效，分析存在的问题和不足。梳理排查中发现的共性问题和制度漏洞，研究完善政策措施。建立健全智能监管常态化机制，优化监控规则，提升大数据筛查能力。完善定点医药机构准入和退出机制，强化协议管理。加强医保信用体系建设，实施守信联合激励和失信联合惩戒。将专项行动成果转化为长效监管机制，推动医保基金监管工作制度化、规范化。五、整改措施与处理标准为确保整改工作落到实处，针对不同类型的违规问题，制定具体的整改措施和统一的处理标准。（一）规范医疗服务行为的整改措施针对过度诊疗、超限制范围用药等问题，责令医疗机构立即纠正违规行为，完善内部诊疗规范和临床路径管理。加强医务人员医保政策培训，将医保政策执行情况纳入科室及个人绩效考核。对于违规获取的资金，全额追回。处理标准如下：首次违规且金额较小的，给予约谈警告、限期整改；再次违规或金额较大的，给予暂停相关科室医保结算3至6个月；情节严重的，暂停或解除医保服务协议。（二）强化财务与数据管理的整改措施针对进销存不符、串换项目、分解收费等问题，责令医疗机构限期整改，完善财务管理制度和信息系统数据录入规范。要求医疗机构定期开展内部审计，确保HIS系统数据与财务账目、实物库存一致。处理标准如下：涉及金额较小的，追回资金并处以1倍罚款；涉及金额较大或主观故意的，追回资金并处以2倍罚款，并暂停医保服务协议；涉及金额巨大或造成严重社会影响的，解除医保服务协议并移送司法机关。（三）严格支付方式执行整改措施针对DRG/DIP付费中的高套编码、分解住院等问题，责令医疗机构整改病案首页填写规范，加强病案质控管理。建立医保、医务、病案、财务等多部门联合管理机制。处理标准如下：对于高套编码等行为，追回违规资金，并调整该病例的支付标准；对于分解住院行为，追回涉及费用，并按违规次数累加处罚；对于屡教不改的机构，调整其DRG/DIP支付系数或下调病种分值。（四）加强经办机构内部管理整改针对经办机构内部风险，责令立即整改，完善内控制度，优化业务流程，加强岗位权限管理。对相关责任人进行批评教育、调离岗位或给予党纪政纪处分。处理标准如下：涉及违规办理业务的，撤销业务决定；涉及资金损失的，责令追回资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关。六、保障措施（一）加强组织领导成立由医保局主要领导任组长，分管领导任副组长，基金监管、经办、信息、法规等部门负责人为成员的专项行动领导小组。领导小组下设办公室，负责专项行动的统筹协调、组织实施、信息报送等工作。定期召开领导小组会议，听取工作汇报，研究解决重大问题。各相关部门要密切配合，形成工作合力，确保专项行动顺利推进。（二）强化技术支撑进一步完善医保智能监控系统，升级大数据分析模型，增加筛查维度，提高筛查精准度。引入第三方监管力量，利用信息技术公司、会计师事务所、商业保险机构等的专业优势，协助开展数据筛查、病历审核、财务审计等工作。配备必要的现场检查设备，如便携式终端、执法记录仪等，提升现场检查的科技含量和取证能力。（三）加强部门联动加强与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门的沟通协作。建立信息共享机制，定期交换医疗机构执业许可、行政处罚、药品监管等信息。建立案件移送机制，对涉嫌犯罪的案件，及时移送公安机关；对涉嫌违纪违法的公职人员，及时移送纪检监察机关。开展联合执法，形成多部门联合打击欺诈骗保的高压态势。（四）广泛宣传引导充分利用传统媒体和新媒体平台，宣传医保基金监管政策法规，报道专项行动进展和成效。曝光一批典型欺诈骗保案件，发挥警示教育作用。畅通举报投诉渠道，公布举报电话、邮箱等，落实举报奖励制度，鼓励社会各方积极参与监督。加强对定点医药机构和医务人员的政策培训，引导其自觉规范医疗服务行为，合理使用医保基金。（五）严肃工作纪律参与专项行动的工作人员要严格遵守廉洁自律各项规定，不得利用职务之便谋取私利，不得泄露检查中获取的商业秘密和个人隐私。严格执行保密纪律，妥善保管案卷资料。对在专项行动中推诿扯皮、敷衍塞责、弄虚作假的，要严肃追责问责。坚持依法行政，规范执法程序，确保检查结果客观公正、经得起检验。七、重点排查指标与违规类型对照表为便于各级医保部门及定点医药机构精准把握排查重点，特制定以下对照表，作为具体排查工作的操作指引。序号排查领域重点指标/数据项涉及违规类型风险等级核查方法建议1住院管理住院人次增长率、住院天数、床位周转率虚假住院、挂床住院、诱导住院高突击查房、视频监控比对、人脸识别核验2诊疗服务大型设备检查阳性率、次均住院费用、目录外费用占比过度诊疗、超标准收费、分解收费中高病历审核、专家评审、临床路径比对3药品耗材药品耗材进销存匹配率、单人单次超量用药、超适应症用药串换药品、虚假进货、违规销售高库存盘点、票据核查、处方点评4支付方式病案首页主要诊断与编码匹配率、入组异常率、低风险死亡率高套编码、分解住院、推诿重患高病案质控、大数据规则筛查、医疗质量评估5零售药店单笔刷卡金额、刷卡频次、非药品串换比例刷卡购买非医疗物品、串换项目、套现中调阅销售记录、现场盘点、视频回放6经办机构业务办理时长、特殊待遇审批通过率、基金支出异常波动内外勾结、违规审批、违规支付极高权限审计、日志分析、流程倒查八、专项排查数据提取与分析规范为确保排查工作的科学性和准确性，对医保数据的提取与分析需遵循以下规范要求：（一）数据提取范围与颗粒度数据提取应涵盖2025年全年及2026年截至检查日的所有医保结算数据。数据颗粒度需细化到每一笔结算费用明细，包括但不限于：就诊ID、患者身份证号、疾病诊断编码、手术操作编码、医疗服务项目代码、药品耗材编码、收费金额、数量、报销金额、自费金额、医师工号等关键字段。对于住院数据，必须包含入院时间、出院时间、实际住院天数、科室代码、床位号等信息。（二）异常数据筛查规则逻辑1.频次异常筛查：设定阈值，筛查同一参保人在同一医疗机构或不同医疗机构短期内多次住院（如15天内住院2次及以上）、每日门诊购药次数超过3次、单日门诊费用超过当地平均水平5倍以上的数据。2.时间逻辑筛查：筛查住院时间重叠（同一患者同一时间段内在两家医院住院）、手术时间不在住院期间内、检查检验时间早于入院时间或晚于出院时间等逻辑错误数据。3.项目关联筛查：筛查性别与诊疗项目不符（如男性做妇科检查）、年龄与药品不符（如成人使用儿童专用药）、诊断与检查项目不符（如无骨折指征行核磁检查）、诊断与用药不符（如无感染指征使用抗生素）的数据。4.费用结构筛查：筛查检查检验费用占比过高（超过70%）、耗材费用占比异常、次均费用同比环比增长超过50%的机构数据。（三）数据安全与隐私保护在数据提取、传输、存储、分析过程中，必须严格遵守数据安全和个人信息保护相关法律法规。对涉及参保人员个人隐私的信息（如身份证号、家庭住址、联系电话等）进行脱敏处理。严禁将医保数据泄露给无关第三方，严禁用于除医保监管以外的任何用途。建立数据使用审批登记制度，对数据查询和导出操作进行全程日志记录，确保数据可追溯。九、现场检查工作标准与流程现场检查是核实违规线索、固定证据的关键环节，必须严格按照标准流程执行。（一）检查准备检查组在进驻前，应通过智能监控系统全面梳理被检查机构的疑点数据，形成《疑点数据清单》。制定详细的现场检查方案，明确检查分工、重点科室、检查路线和应急预案。准备好所需的执法文书、取证设备（笔记本电脑、移动执法终端、照相机、录音笔等）。（二）进驻与沟通检查组到达现场后，应向被检查机构出示执法证件，送达检查通知书，召开见面会，说明检查目的、范围、依据和要求，听取机构负责人关于医保管理情况的汇报。同时，宣布检查纪律，要求机构如实提供资料，不得拒绝、阻挠。（三）实地核查1.病历核查：随机抽取一定比例的病历（重点抽查疑点数据对应的病历、高额费用病历、住院天数较长病历）。审核病历书写是否规范，记录是否真实完整，诊疗行为是否符合医疗常规，收费项目与医嘱、病程记录是否一致。2.财务核查：查阅财务账簿、凭证，核对医保结算收入与医疗机构财务收入是否一致。重点抽查药品、耗材的采购发票、入库单、出库单，验证“进、销、存”数据的真实性。3.现场走访：深入病房、治疗室、药房、收费处等场所。核对在院患者身份，询问治疗情况，查看床位使用情况，是否存在挂床住院。核对药房库存，查看是否有生活用品、保健品等非医保物品。4.信息系统核查：登录医疗机构HIS系统、LIS系统、PACS系统等，查看系统权限管理情况，是否存在反记账、篡改数据等痕迹。提取系统后台数据与上传医保数据进行比对。（四）证据固定对查实的违规行为，要及时固定证据。证据包括：书证（病历复印件、财务凭证复印件、协议复印件等）、物证（照片、视频、实物等）、电子数据（系统截图、数据导出文件等）、证人证言（询问笔录等）。所有证据需由提供人签字盖章确认，确保证据链完整、合法、有效。（五）检查反馈现场检查结束后，检查组应向被检查机构反馈检查初步意见，听取机构的陈述和申辩。对机构提出的事实、理由和证据，应当进行复核。经复核成立的，应当采纳。检查组应制作现场检查笔录，由检查人员和被检