2026年康复科康复病历填写规范考核试题及答案解析

2026年康复科康复病历填写规范考核试题及答案解析一、填空题（每题2分，共20分）1.康复科病历中，主诉应简明扼要，一般不超过______字，需包含______、______和______三要素。2.现病史中描述功能障碍时，需明确障碍的______（如进食、穿衣）、______（如完全不能、部分依赖）及______（如外伤后3天出现）。3.康复功能评估需在入院后______小时内完成，首次评估需包含______、______、______三大类核心量表。4.康复目标分为______目标和______目标，前者需在______内完成，后者需明确______（如出院时、3个月后）。5.治疗计划中，物理治疗（PT）的记录需注明______（如关节松动术、步态训练）、______（如每次30分钟）、______（如每日1次）及______（如患者配合度、疼痛反应）。6.病程记录中，新入院患者前3天需______记录1次，稳定期患者至少______记录1次，病情变化时需______记录。7.出院记录中，“康复效果评价”需量化描述，如“Brunnstrom分期由入院Ⅱ期提升至______期”“改良Barthel指数由______分提高至______分”。8.既往史中需重点记录与当前功能障碍相关的______（如脑卒中病史）、______（如长期服用抗凝血药物）及______（如高血压控制情况）。9.辅助检查部分需粘贴______（如X线片、肌电图）的______报告，避免仅记录“未见异常”等模糊表述。10.康复病历中，所有签名需为______签名，实习/规培医师书写的病历需经______医师______并签名确认。二、单项选择题（每题3分，共30分）1.下列主诉书写规范的是（）A.“右侧肢体活动不利1月余”B.“脑梗死术后康复治疗”C.“左肩疼痛伴外展受限，3天前加重”D.“外伤后腰痛，要求康复”2.关于现病史中“功能障碍进展”的描述，正确的是（）A.“患者近1周疼痛加重，未处理”B.“左膝术后第3天可主动屈曲30°，第7天增至60°”C.“患者自述活动后气促，具体程度不详”D.“肌力较前改善，效果可”3.首次康复功能评估未包含的量表是（）A.改良Ashworth量表（肌张力）B.简明精神状态检查（MMSE）C.视觉模拟评分（VAS，疼痛）D.6分钟步行试验（心肺功能）4.康复短期目标的时间范围应为（）A.1-2天B.1-2周C.1-2月D.3-6月5.治疗计划中“作业治疗（OT）”的记录要点不包括（）A.训练项目（如手功能精细动作）B.患者家属参与程度C.设备使用情况（如分指板）D.患者主观感受（如“操作时手部酸麻”）6.病程记录中“疗效分析”需体现（）A.“患者今日配合良好”B.“左下肢肌力由3级提升至4级（MMT），提示PT有效”C.“针灸后患者诉舒适，继续原方案”D.“家属要求调整治疗，已沟通”7.出院记录中“出院医嘱”必须包含（）A.饮食建议（如低盐饮食）B.居家康复训练方法（附示意图）C.心理疏导建议D.门诊随访时间（如“1月后复查”）8.既往史中需重点补充的信息是（）A.20年前阑尾切除术史B.青霉素过敏史（已标注）C.高血压病10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHgD.子女健康状况9.辅助检查记录错误的是（）A.“2026-03-15肌电图：右侧胫神经运动传导速度减慢（35m/s），波幅降低（3mV）”B.“2026-03-18X线（左膝）：关节间隙未见明显狭窄，报告见附页”C.“2026-03-20超声（肩部）：冈上肌肌腱局部回声不均，考虑损伤”D.“2026-03-22实验室检查：血常规正常”10.关于病历签名的规范，正确的是（）A.实习医师可独立完成入院记录并签名B.主诊医师代签进修医师姓名C.电子病历需经手写签名确认D.上级医师审核后仅标注“已审”三、多项选择题（每题4分，共20分）1.主诉的核心要素包括（）A.症状/体征B.持续时间C.功能影响D.既往治疗2.现病史需重点描述的内容有（）A.功能障碍的起始诱因（如“起床时突发腰痛”）B.治疗经过（如“外院予脱水治疗后疼痛缓解”）C.伴随症状（如“右下肢麻木至足背”）D.患者心理状态（如“因活动受限产生焦虑”）3.康复功能评估的“三大核心”包括（）A.运动功能（肌力、关节活动度）B.日常生活活动能力（ADL）C.社会参与能力（如工作、社交）D.认知功能（如记忆、执行能力）4.治疗计划制定的依据包括（）A.功能评估结果（如“肌张力增高，需增加牵伸训练”）B.患者及家属需求（如“希望3周后独立行走”）C.设备及人员限制（如“科室无减重步态训练仪”）D.循证医学证据（如“脑卒中后3月内强化PT可改善步行”）5.病程记录的“重点内容”包括（）A.患者主诉变化（如“今日诉夜间腰痛加重”）B.治疗调整及依据（如“因疼痛加剧，暂停关节松动术，改为超短波”）C.并发症观察（如“左下肢肿胀，查D-二聚体升高，警惕深静脉血栓”）D.患者教育内容（如“指导家属协助翻身的正确方法”）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述康复病历中“现病史”与“既往史”的主要区别。2.列举康复功能评估中需记录的5项客观指标（需注明评估工具/方法）。3.说明康复目标制定的“SMART原则”具体内容，并举例说明。4.病程记录中“治疗反应”应包含哪些具体内容？请结合PT治疗举例。5.出院记录中“康复总结”需涵盖哪几方面？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“左侧肢体活动不利40天，加重伴行走困难1周”入院。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院时评估：左侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期，下肢Ⅲ期；改良Barthel指数（MBI）35分（进食5分，穿衣0分，转移10分，步行5分）；VAS疼痛评分（左肩部）4分。实习医师书写的首次病程记录如下：“患者因脑梗死住院，现来康复科。查体：左上肢活动差，下肢能抬离床面。治疗计划：予PT、OT、针灸。”问题：指出该病历中的5处错误，并说明正确书写方法。案例2：患者李某，女，42岁，右膝前交叉韧带重建术后2周入院。入院评估：右膝主动屈曲0°-60°，被动屈曲0°-75°；股四头肌肌力3级（MMT）；VAS疼痛评分（活动时）5分；MBI中“行走”0分（需助行器）。问题：根据评估结果，制定短期康复目标（2周内）和长期康复目标（出院时，预计4周后），并列出对应的PT治疗计划（至少3项）。答案解析填空题答案1.20；症状/体征；持续时间；功能影响2.具体领域；严重程度；时间关联3.48；运动功能；ADL；疼痛/感觉4.短期；长期；1-2周；时间节点5.具体技术；持续时间；频率；患者反应6.每日；3天；即时7.Ⅳ；20；508.疾病史；治疗史；控制情况9.关键检查；原始10.手写；上级；审核单项选择题答案及解析1.A（主诉需包含症状、时间、功能影响，B无时间，C顺序混乱，D无具体症状）2.B（需量化进展，A无量化，C“不详”不规范，D“效果可”模糊）3.B（首次评估重点为运动、ADL、疼痛/心肺，MMSE为认知评估，非必选）4.B（短期目标1-2周，长期目标1-3月或出院时）5.B（OT记录重点为项目、设备、患者感受，家属参与非必须记录项）6.B（需结合客观指标分析疗效，A/C/D无量化依据）7.D（出院医嘱必须包含随访时间，其他为可选）8.C（需记录与当前障碍相关的疾病控制情况，A/B/D非重点）9.D（“正常”表述模糊，应记录具体数值如“白细胞6.2×10⁹/L”）10.C（电子病历需手写签名确认，A需上级审核，B不可代签，D需签名）多项选择题答案及解析1.ABC（主诉要素为症状/体征、时间、功能影响，既往治疗属现病史）2.ABCD（现病史需涵盖诱因、治疗、伴随症状及心理状态）3.ABD（三大核心为运动、ADL、认知/疼痛，社会参与属长期评估）4.ABCD（治疗计划需结合评估结果、患者需求、资源限制及循证依据）5.ABCD（病程记录需包括主诉变化、治疗调整、并发症及患者教育）简答题答案1.现病史：围绕本次功能障碍的发生、发展、治疗及功能变化（如“脑梗死40天后左侧肢体活动不利加重”）；既往史：记录与当前障碍相关的其他疾病及治疗（如“高血压10年，未规律服药”），需明确时间、治疗及控制情况。2.①肌力：徒手肌力评定（MMT），如“左下肢股四头肌3级”；②关节活动度（ROM）：量角器测量，如“右膝主动屈曲0°-60°”；③肌张力：改良Ashworth量表（MAS），如“左上肢肱二头肌MAS1级”；④ADL：改良Barthel指数（MBI），如“MBI35分（进食5分）”；⑤疼痛：视觉模拟评分（VAS），如“VAS4分（静息时）”。3.SMART原则：①Specific（具体）：如“左下肢独立步行10米”；②Measurable（可测量）：如“MBI步行项由5分提高至15分”；③Achievable（可实现）：根据当前评估（下肢BrunnstromⅢ期），2周内达到部分负重步行；④Relevant（相关）：目标需与功能改善直接相关（如“提高步行能力以减少跌倒风险”）；⑤Time-bound（有时限）：如“入院后2周内”。4.治疗反应需记录：①主观感受（如“患者诉PT后左膝疼痛由5分降至3分”）；②客观指标变化（如“右膝主动屈曲由60°增至70°”）；③异常反应（如“训练中出现头晕，立即停止”）；④配合程度（如“患者今日能完成80%的训练量”）。举例：PT予“股四头肌等长收缩训练”后，患者诉“大腿前侧轻微酸涨，可耐受”，测股四头肌肌力由3级增至3+级（MMT），无关节肿胀或疼痛加剧。5.康复总结需涵盖：①功能改善情况（如“MBI由35分提高至60分”）；②治疗效果分析（如“PT对步行能力提升显著，OT对手功能改善有限”）；③未达目标原因（如“因患者配合度低，肌张力未降至MAS0级”）；④残留问题（如“左上肢仍需辅助完成穿衣”）。案例分析题答案案例1错误及纠正：①主诉不规范：原“左侧肢体活动不利40天，加重伴行走困难1周”未明确核心功能影响，应改为“左侧肢体活动不利40天，行走困难加重1周（需他人搀扶）”。②现病史缺失关键信息：未描述脑梗死治疗经过（如“外院予溶栓治疗，未行康复”）及功能障碍进展（如“40天前左上肢可抬离床面，现仅能平移”）。③功能评估不完整：缺少肌张力（如“左上肢改良Ashworth1级”）、疼痛具体部位（“左肩部静息VAS4分，活动时6分”）及认知评估（如“MMSE26分，无明显认知障碍”）。④治疗计划笼统：未注明具体技术（如“PT予Bobath握手训练、桥式运动；OT予进食辅助具使用训练”）、频率（“PT每日1次，每次30分钟”）及目标（“短期目标：2周内左下肢能扶拐行走5米”）。⑤上级医师未审核：实习医师书写的病历需经上级医师审核并手写签名。案例2康复目标及治疗计划：短期目标（2周内）：①右膝主动屈曲达0°-90°（被动0°-100°）；②股四头肌肌力提升至4级（MMT）；③借助助行器独立行走10米（MBI步行项5分）；④活动时VAS疼痛评分≤3分