2026年护理根本原因分析应用管理测试题附答案

2026年护理根本原因分析应用管理测试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理根本原因分析（RCA）的核心目的是（）A.明确事件相关人员责任，对责任人做出处罚B.找出系统与流程层面的根本缺陷，通过改进避免同类事件复发C.完成上级要求的不良事件上报任务D.安抚患者及家属，平息医疗纠纷答案：B解析：根本原因分析的核心逻辑是基于系统论的安全管理理念，区别于传统的个人归因模式，核心目的不是追责，而是挖掘隐藏在事件背后的组织、流程、系统漏洞，通过针对性改进从根源降低不良事件发生风险，因此B选项正确。2.下列哪种场景不适合启动护理根本原因分析（）A.造成患者永久性严重功能障碍的一级不良事件B.非预期的手术后患者死亡事件C.护士配药时药品不慎掉落地面，更换后未给患者使用，无任何伤害D.住院患者发生不可预期的Ⅳ度压疮答案：C解析：RCA的实施需要投入跨专业的人力与时间资源，因此仅适用于造成严重伤害、存在重大系统风险或反复发生的同类型不良事件，轻微的无风险不良事件不需要启动RCA，因此C选项符合题意。3.下列选项中，属于根本原因分析实施流程的首要核心工作是（）A.确定RCA团队的成员构成与分工B.还原事件发生的完整时间线C.清晰界定需要分析的问题与事件范围D.收集事件相关的所有证据资料答案：C解析：RCA实施的第一步是明确分析边界，即清晰界定要分析的具体事件是什么、涉及范围有多大、要解决的核心问题是什么，后续团队组建、资料收集等工作都围绕界定后的问题展开，因此C选项正确。4.下列选项中，属于事件根本原因的是（）A.护士为患者输液时看错床号B.病房患者床号标识张贴位置被遮挡，不符合医院统一规范C.护士为患者加药时提前拔出注射器针头D.患者不听劝阻自行调整输液滴速答案：B解析：直接原因是直接引发事件发生的即时行为或因素，根本原因是隐藏在系统、流程、管理、环境层面的根源性问题，只有解决根本原因才能避免同类事件复发，选项中只有B属于系统层面的环境管理缺陷，其余均为直接行为因素，因此B正确。5.根据我国现行护理不良事件管理规范，RCA团队的适宜人数为（）A.1-2人B.3-6人C.7-10人D.10人以上答案：B解析：RCA要求跨专业协作，人数过少无法覆盖不同维度的原因分析，人数过多会降低沟通效率，延长分析周期，因此行业规范推荐RCA团队人数为3-6人，B选项正确。6.护理RCA常用的鱼骨图分析法中，下列哪项不属于常规分类分支（）A.人员、设备B.材料、方法C.环境、管理D.政策、家属答案：D解析：护理RCA鱼骨图常用的分类框架为“人、机、料、法、环、管”，即人员、设备、材料、方法、环境、管理六个核心分支，家属因素不属于常规核心分类分支，因此D选项符合题意。7.关于5Why分析法的正确应用描述，正确的是（）A.分析过程必须问满五个为什么，不能多也不能少B.从事件结果出发，层层反向追问，最终挖掘出根本原因C.只针对相关人员的操作行为进行追问，不需要涉及系统流程D.必须从系统层面开始提问，最后到操作层面结束答案：B解析：5Why分析法的核心是层层追问打破砂锅问到底，不强制要求必须问满五次，根据事件复杂程度可以是三次也可以是七次，追问方向是从表层的直接原因逐步深入到深层的系统原因，因此只有B选项描述正确。8.下列改进措施中，符合RCA改进要求的是（）A.加强护士培训，提高护士责任心B.修订口服给药流程，在给药核对环节增加床旁扫码+反向核对患者姓名身份证号两步核对，明确核对操作标准C.要求护士下次操作时集中注意力，避免出错D.定期开展护理安全教育，提升安全意识答案：B解析：RCA要求改进措施必须具体、可落地、可测量，避免“加强培训”“提高责任心”这类空泛的、无法验证效果的泛化措施，B选项明确了流程调整内容与操作标准，符合RCA改进要求，因此正确。9.根据2024版《医疗机构护理不良事件根本原因分析应用管理规范》，造成患者死亡的重大不良事件，RCA要求完成时限为（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：C解析：2024版新规范明确要求，造成患者死亡或永久性二级以上伤残的重大不良事件，应当在15个工作日内完成RCA分析并上报至省级护理质量控制中心，一般不良事件的RCA完成时限为30个工作日，因此C选项正确。10.RCA改进措施实施后，效果评价的适宜周期为（）A.1个月以内B.3-6个月C.6-12个月D.不需要定期评价效果答案：B解析：改进措施实施后需要足够的周期验证效果，观察同类事件是否还会发生，周期过短无法收集足够的数据，周期过长会导致风险不能及时发现，行业推荐的评价周期为3-6个月，因此B选项正确。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于护理根本原因分析应用的核心原则，正确的有（）A.系统优先原则，聚焦系统流程缺陷，避免过度追究个人责任B.客观性原则，基于收集到的事实证据分析，不提前预设结论C.跨专业协作原则，除护理人员外，需要相关专业人员共同参与分析D.保密原则，对患者信息与事件相关人员信息保密，避免不当传播答案：ABCD解析：以上四项均为护理RCA应用的核心原则，其中系统优先原则是RCA区别于传统不良事件分析的核心特征，从个人归因转向系统改进，从被动处置转向主动预防，因此四个选项全部正确。2.RCA收集事件资料阶段，需要收集的资料内容包括（）A.事件相关人员的访谈记录B.患者的住院病历、护理记录、医嘱单C.涉事设备的运行记录、维护保养记录D.事件发生区域的监控录像（如有）E.事件当日科室排班表、责任护士分管患者数、总工作量记录答案：ABCDE解析：RCA资料收集需要覆盖所有可能相关的信息，其中工作量与人力配置是很多不良事件的根本原因，因此排班与工作量数据也需要收集，五个选项全部正确。3.下列选项中，属于事件根本原因的有（）A.护士未掌握新上市化疗药物的配置要求B.科室未建立新药物上市后全员培训考核的标准化流程C.病房呼叫系统老化，信号接收延迟率达到15%D.护士因家庭琐事影响情绪，巡视未按时到位E.医院未落实低年资护士的规范化带教考核要求答案：BCE解析：根本原因是系统、管理、流程层面的根源性问题，A选项是护士个人知识不足，属于直接原因；D选项是护士个人即时状态，属于直接原因；BCE分别属于流程缺陷、设备缺陷、管理缺陷，都是根本原因，因此正确答案为BCE。4.下列选项中，属于RCA应用中常见错误的有（）A.将根本原因归结为“护士责任心不强”后停止分析B.事件发生后24小时内对相关人员进行访谈，获取第一手资料C.未梳理清晰事件时间线，直接开始原因分析D.改进措施仅针对个人做出处罚，未进行系统流程改进E.对所有不良事件不分严重程度全部启动RCA答案：ACDE解析：事件发生后第一时间访谈相关人员，此时人员记忆清晰，获得的信息更准确，B选项是正确做法，其余选项都是常见错误：将个人责任心作为根本原因停止分析是RCA最常见的错误，跳过时间线梳理会导致原因梳理遗漏，只处罚不改进无法避免复发，所有事件都做RCA浪费资源，因此ACDE正确。5.针对“护士给药错药”事件，下列5Why追问逻辑正确的有（）事件起点：患者发生错药，直接原因：护士看错患者姓名。追问：①为什么看错姓名？因为早高峰同时来了三个新入院患者，护士忙中出错；②为什么早高峰没有额外人力协助？因为责任组一名护士请假，科室未启动应急补岗流程；③为什么未启动应急补岗？护士长不知道有现成的应急补岗调配渠道；④为什么护士长不知道？医院人力资源部未将应急补岗流程培训到科室护士长；最终得出根本原因是医院应急人力调配流程缺失，未完成护士长相关培训。关于该追问逻辑，下列描述正确的是（）A.追问①符合逻辑，明确了直接原因背后的诱因B.追问②符合逻辑，从个人忙错延伸到人力配置问题C.追问③符合逻辑，进一步挖到管理流程层面D.追问④符合逻辑，最终找到系统层面的根本原因答案：ABCD解析：该追问逻辑符合5Why分析法的要求，从表层的个人行为逐步深入到系统管理层面的缺陷，没有停留在个人责任层面，因此四个选项全部正确。6.关于RCA团队的角色组成，下列说法正确的有（）A.需要包含事件发生科室的护理骨干B.需要包含护理部负责不良事件管理的专职人员C.需要包含与事件相关的跨专业人员，如给药错误需要临床药师参与，设备相关不良事件需要工程技术人员参与D.需要有熟悉RCA方法的指导人员，避免团队陷入个人归因的误区E.涉事当事人必须作为核心成员参与RCA分析答案：ABCD解析：涉事当事人可以提供事件相关信息，但一般不做为核心分析成员，避免当事人因心理压力无法客观提供信息，也影响分析的客观性，因此E选项错误，其余四个选项正确。7.下列关于RCA改进措施应用PDSA循环的描述，正确的有（）A.计划（Plan）阶段：明确改进目标、责任人、完成时间，细化改进内容B.实施（Do）阶段：在小范围试点运行改进措施，收集相关数据C.检查（Study/Check）阶段：对比改进前后的不良事件发生率，验证改进效果D.处理（Act）阶段：将验证有效的改进措施标准化，在全院推广，无效的调整后重新试点答案：ABCD解析：PDSA循环是RCA改进措施验证的核心方法，四个阶段的描述全部正确，因此四个选项全部正确。8.根据最新护理安全管理要求，下列哪些不良事件必须启动RCA（）A.造成患者死亡的不良事件B.造成患者二级以上伤害的不良事件C.同一科室半年内发生3次及以上同类型不良事件D.可能引发重大医疗纠纷的不良事件E.无伤害的未遂事件，但存在重大系统安全风险答案：ABCDE解析：以上五类事件都符合必须启动RCA的要求，即使是无伤害的未遂事件，如果存在重大系统风险，也需要开展RCA提前干预，避免未来发生严重伤害事件，因此五个选项全部正确。9.鱼骨图分析法应用于护理RCA的优势包括（）A.直观清晰，将所有可能的原因分类展示，便于梳理B.利于团队开展头脑风暴，避免遗漏可能的原因C.适合复杂护理不良事件的原因梳理，逻辑清晰D.可以直接确定根本原因，不需要后续验证E.方法简单易学，容易被临床护理人员掌握答案：ABCE解析：鱼骨图的作用是梳理展示所有可能的原因，无法直接确定哪个是根本原因，需要进一步验证确认，因此D选项错误，其余四个选项都是鱼骨图的优势，正确。10.根本原因分析的应用管理对护理质量持续改进的价值包括（）A.推动护理安全管理从被动处置不良事件转向主动预防不良事件B.挖掘系统层面的缺陷，有效降低同类不良事件的复发率C.提升护理团队的问题分析能力与安全管理意识D.促进跨专业协作，提升整体医疗安全管理水平E.可以完全避免护理不良事件的发生答案：ABCD解析：RCA可以降低不良事件发生风险，但无法完全避免不良事件的发生，因此E选项错误，其余四个选项都是RCA的应用价值，正确。三、案例分析题（每题10分，共50分）案例：某三级甲等医院心内科开放床位45张，2025年11月15日早高峰，责任护士李某分管12名患者，为6床患者王某配置万古霉素，错将同是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的8床患者刘某的万古霉素剂量（1.0g错拿成0.5g）给王某配置，输液开始后10分钟，配药护士核对时发现错误，立即停止输液，报告医生，患者未发生过敏或药效不足导致的感染加重，属于无伤害不良事件。科室评估该事件存在系统风险，启动RCA。1.本次RCA团队的组成，下列哪项最合适（）A.仅由心内科护士长独立完成分析B.由护理部不良事件管理专员牵头，心内科护士长、心内科责任组长、临床药师、信息科PDA系统管理员共5人组成团队C.由涉事护士李某、护士长、科主任共3人组成团队D.由护理部主任牵头，全体心内科护士共18人组成团队答案：B解析：RCA要求跨专业组成团队，人数控制在3-6人，涉事护士一般不作为核心分析成员，避免影响分析客观性，A单人分析容易出现归因偏差，C核心成员包含涉事护士不合适，D人数过多降低分析效率，因此B选项正确。2.梳理本次事件时间线时，除了事件发生的各个时间节点外，还必须补充下列哪项关键信息（）A.涉事护士李某的过往工作表现与奖惩记录B.当日心内科病区的在床患者数、新入院出院患者总数、李某分管患者的护理级别总数，计算当日人均工作量C.患者王某和刘某的病情严重程度D.医院现行的给药核对制度文本答案：B解析：人力负荷不足是临床给药错误最常见的根本原因之一，因此梳理时间线必须补充当日工作量相关数据，用于分析人力配置是否合理，其余选项都不是必须补充的关键背景信息，因此B选项正确。3.运用5Why分析法分析本次事件，下列因素中属于根本原因的有（）A.李某配药时接了一个家属的咨询电话，分心导致拿错剂量B.科室同一菌种感染患者的万古霉素两种剂量包装外观完全一致，没有额外的剂量标识C.科室早高峰时段没有配置机动配药护士，责任护士既要接新患者又要配药还要处理临床问题，工作负荷超过国家推荐的人均8名责任患者的标准D.医院药品管理部门统一采购药品时，未要求药企对同药物不同剂量的包装做区分化设计，也未要求临床添加额外标识E.李某工作责任心不强，配药时不认真核对答案：BCD解析：A和E都是表层的直接原因，BCD分别属于药品标识管理缺陷、人力配置缺陷、医院采购管理流程缺陷，都属于系统层面的根本原因，因此正确答案为BCD。4.针对本次事件，下列改进措施中符合RCA要求的是（）A.对李某做出通报批评，