2026年医疗保障基金总额控制与精细化管理

2026/08/142026年医疗保障基金总额控制与精细化管理汇报人：宁丽娜汇报导览01制度溯源总额控制制度框架与政策演进02数据透视医保基金收支现状与运行压力03改革深化DRG/DIP支付方式改革核心路径04精细实践地方精细化管理典型经验05监管护航全方位基金监管体系构建06未来展望医保基金可持续高质量发展制度溯源01总额控制的基本定义与内涵基本医疗保险付费总额控制，是指医保机构根据基金收支预算，经与定点医疗机构协商确定一段时期内医保基金支付的医疗费用总额，并采取相应的结算方式和激励约束措施，控制医疗费用不合理增长、提升保障绩效的行为过程核心前提以收定支、收支平衡、略有结余在基金收入预算基础上，综合考虑历年实际支付、参保人数变化、年龄结构、疾病谱变化及政策调整等因素，科学编制支出预算关键区分总额控制并非针对参保患者个人的费用结算方式，而是在参保患者按医保政策支付后，对定点医疗机构在协商谈判基础上按支出预算将医疗服务控制在相应范围内的管理工具本质目标建立预算硬约束，促使医疗机构从被动接受监管转向主动管理成本，实现医保基金可持续运行2012年源头文件与四大原则两年内所有统筹地区开展总额控制——这是改革的起跑线保障基本坚持以收定支、收支平衡、略有结余保障参保人员基本医疗需求促进医疗卫生资源合理利用控制医疗费用过快增长科学合理以定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算为基础考虑医疗成本上涨及基金和医疗服务变动等情况科学测算、合理确定总额控制目标公开透明管理程序公开透明，定期向社会通报管理情况建立医保经办机构与定点医疗机构的协商机制发挥医务人员及行业学（协）会参与管理的作用激励约束建立合理适度的"结余留用、超支分担"激励约束机制提高定点医疗机构加强管理、控制成本的积极性提高医疗质量管理的主动性制度运行逻辑与目标体系最终目标实现"控基金"与"提质量"双目标——控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保障绩效，更好保障人民群众基本医疗权益基金收支预算编制根据近年基金实际支付情况，结合经济发展、参保人数、年龄结构、疾病谱变化及政策调整等因素，科学编制年度支出预算，确立总额控制目标目标细化分解按分级医疗服务体系功能划分及双向转诊要求，将总额控制目标分解到各级各类定点医疗机构，实行分类核算·因素法分配·协商谈判相结合的分配机制激励约束执行建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的评价与监管体系，通过"结余留用、超支分担"机制，让医疗机构成为总额控制的管理和责任承担者2025-2026年政策演进轨迹2025年《医疗保障按病种付费管理暂行办法》医保发〔2025〕18号统一DRG/DIP制度规范，明确"科学编制、细化指标、严格执行、规范调整"四项预算要求2025年12月住院床位数纳入协议管理江西省首创，超年度最大床日数费用按比例扣减，控费手段向精细化延伸2026年4月《医疗保障基金监督检查五年行动计划》2026-2030年部署监管体系建设，目标2030年建成"宽严相济、标本兼治、全方位多层次立体化"监管体系2026年飞行检查扩面提质《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》推动飞行检查扩面提质，创新"人工智能+医保监管"，坚持"减存量、遏增量"整治方向数据透视02参保规模与基金收支全局基金收支核心指标指标数值基金总收入35873.11

亿元基金总支出30009.38

亿元收入同比增速2.89%支出同比增速0.98%截至2025年底，基本医疗保险参保人数达13.31亿人，同比增加406万人，参保率巩固在95%结存激增与基金安全边际当年结存5866亿元，较2024年增加717亿元；统筹基金累计结存达58966亿元，为精细化管理创造政策空间，但支出管控不可放松医保基金结存指标（亿元）门诊住院人次结构与趋势变化72.15亿人次门诊待遇↑25.51%2.78亿人次住院待遇↓3.40%门诊量激增统筹扩面效应与需求释放，对门诊费用总额控制提出更高要求住院人次微降DRG/DIP改革抑制不合理住院初见成效，但"低标住院""分解住院"等行为仍需警惕新疆实证：住院回落、门诊增长，次均费用下行，但目录外自费药械占比持续攀升值得警惕跨省结算与基金流动格局住院费用跨省结算1582.30万结算人次↑10.38%1620.05亿元基金支付↑2.10%10.38%人次增速同比增长2.10%基金增速同比增长门诊费用跨省结算2.92亿结算人次↑30.17%455.01亿元基金支付↑26.21%30.17%人次增速同比增长26.21%基金增速同比增长65.58万家跨省联网定点医药机构异地就医流向难以精确管控，部分地州优质医疗资源供给不足导致患者外流，既加重患者个人负担，也增加了本地医保基金支出压力；新疆数据显示，各地州跨省异地就医基金支出占比有所提升，需在总额预算中为异地就医预留合理空间基金追回与风险防控成效342亿元全年追回医保基金监管震慑效应持续显现三重制度保障成效24629.3万累计惠及农村低收入人口就医人次1933.9亿元减轻医疗费用负担99%+农村低收入人口和脱贫人口参保率基金安全形势判断总体平稳，但违规治理仍面临严峻挑战住院率畸高、医保支付率异常、自费率畸高、高编高套、分解住院、转嫁费用等新型违规2026年持续专项整治，坚定不移"减存量、遏增量"，飞行检查扩面提质，实现对全国所有省份、各类型机构的全面覆盖改革深化03DRG/DIP改革的全面部署2026年全面推行DRG/DIP，按病种付费新时代四个全覆盖393个统筹地区实现统筹区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖覆盖数据病种覆盖率95%医保基金覆盖率80%覆盖95%以上出院病例全面推行2026年全面推行，异地就医、基层诊疗纳入DRG统一管理，各级医疗机构住院付费逻辑全部按“按病种打包”执行价值付费坚持“价值付费”导向，推动医疗机构从“多开项目多挣钱”转向“控成本保质量”，实现减轻群众负担、提升基金效率、推动医疗机构高质量发展三方共赢DRG付费逻辑与患者获益DRG核心逻辑病情相似、治疗方式相近、资源消耗接近的病例归为一组，每组设定统一支付标准，医保"打包给钱"——超支医院自负、结余医院留用以单纯性阑尾炎切除术为例支付标准12000元，无论使用何种药品耗材，只要规范治愈即按此标准结算。花超自补，花少留存患者三大获益自付降低个人自付比例平均降低3-5个百分点，试点城市次均自付费用明显下降账单透明按病组展示费用，告别密密麻麻的项目清单减少过度检查浙江推行后推动436项检查检验结果互认，一年节省13亿元医疗费重庆试点成效与全国标杆意义重庆经验证明DRG改革能实现三方共赢1663家医疗机构覆盖纳入实际付费9.73%患者减负次均费用降低，自付降15.57%100%+基金结余结算与申报之比超100%"控成本、提质量、有结余"的良性循环通过支付杠杆引导医疗机构建立精细化管理体系，从"经验管理"转向"数据驱动"，为全国提供可复制、可推广的标杆样本郑州DIP目录体系与精细编码主目录6571个病种纳入，核心病种4785个（含等价术式/诊断138组、中医病种88个），综合病种1698个，非稳定病种360个65714785基层病种筛选372个常见病种，统一系数0.76491，引导分级诊疗3720.76491辅助目录414种辅助分型，依托疾病分型、严重程度、年龄、ICU时长等指标细化费用差异414种机构系数基础系数+调节系数双轨制，综合人头均费、个人负担比、医疗服务收入占比、区域医疗中心等多项指标核定双轨制北京BJ-GBI与江西多元复合改革北京BJ-GBI模式规模400余人现场参会，3597家医疗机构线上参训部署2026年5月部署总额预算工作方案理念强调科学性与透明度，预算分配规则讲清楚说明白保障确保医疗机构有清晰预期江西多元复合改革节点2025年12月印发实施意见核算职工与居民医保基金单独核算、单独编制主体住院总额预算以DRG/DIP支出为主体创新首次将住院床位数纳入协议管理约束强化预算执行刚性约束，重大调整须按规定程序审批机制建立"固定存量、激励减量、约束增量"基金激励约束机制因地制宜是支付方式改革的关键原则特例单议与中医优势病种管理特例单议与中医优势病种：保障改革不误伤疑难重症和特色诊疗特例单议机制总量控制全市特例单议病例不超过DIP总出院病例的

5‰配额分配4‰按医疗机构出院人次分配，1‰叠加往期未使用名额，优先分配给收治疑难重症、超长住院、高额费用病例的医疗机构分类结算特例县级及以下高耗材占比病例、符合条件的低倍率病例可按项目付费；大面积深度烧伤年终据实折算分值；日间手术按同病种

85%

执行，家庭病床按

50%

执行中医优势病种管理按疗效价值付费凸显中医药特色编码规范须同步上传

西医诊断、中医主病、中医主证编码，有中医操作需填报对应操作编码纳入目录郑州纳入核心病种目录

88个，体现对中医药特色诊疗的尊重和保障精细实践04淄博张店：调节系数引导价值导向给干得好的，不给干得多的预算分配完成截至2026年3月全面完成，调节系数调整定点机构预算额度，向节约高效、诊疗水平高、服务患者多的单位倾斜门诊双轨调节门诊统筹设次均费用、支出管控、统筹内费用占比3项因素；门诊慢特病设诊疗费用占比、中草药占比2项因素，引导主动控费"打包"付费机制预算总额内自主调剂住院与门诊额度，住院只可调减、不可调增，鼓励资源向门诊倾斜，减少"低标住院""过度诊疗"落地成效24家机构主动调整预算，85家定点医疗机构分3批次培训，覆盖率100%酒泉：四类预算与即时结算体系19.56%支出降幅

↓显著下降24小时结算周期

极速到账80%+即时结算覆盖

高覆盖率四类预算编制（按医疗类别分别编制）预算类型适用对象财务预算综合医疗机构紧密型县域医共体总额预算县域医共体DIP区域总额预算按病种付费区域市直定点医疗机构总额预算市直定点机构结算清算机制创新即时结算"次日达"结算周期从平均30天大幅缩短至24小时以内，超80%医疗机构实行，有效减轻资金垫付压力按季度清算解决DIP、医共体次年集中清算导致的支出延后、风险后移问题，确保当年应结算基金计入当年支出，实现风险早发现、早干预、早处置酒泉：运行监测预警与闭环管理指标设定覆盖费用增长、次均费用、住院率、基金使用率、报销占比等核心维度，按机构类型分别设定差异化合理区间动态监测按月编制运行监测分析报告，实时追踪指标偏离情况预警提示指标超出合理区间时，第一时间通过工作提示函或约谈提醒发出明确预警约谈整改督促医疗机构主动调整优化诊疗行为，实现风险的早发现、早干预、早处置效果评估持续跟踪整改成效，形成管理闭环从"要我控费"的被动管理，转向"我要控费"的主动发展差异化监测对象综合医院专科医院基层医疗机构门诊统筹定点机构青神县：总额打包付费改革样本统一总控+DRG付费+分级诊疗=三方共赢882万元门诊基金结余留用86.7%机构合规盈利覆盖7%住院次均费用降幅8.2个百分点基层基金占比提升一个总额打包付费门诊住院异地统一总控，四年结余留用882万元DRG分组付费增收较传统模式增收187万元，13家机构合规盈利，覆盖面86.7%住院次均费用降低由3412.91元降至3163.36元，降幅7%，两病住院率降至0.46%/0.45%基层占比提升医保基金占比提升8.2个百分点，诊疗量提升3.2个百分点，38家村卫生室全覆盖新疆：数据发布机制与精准画像成效住院和门诊次均费用同步下行，群众就医负担有所缓解问题三级医院次均费用与病组超支额度正向关联部分机构轻症收治占比偏高、危重症救治能力偏弱、诊疗病种结构失衡数据驱动精细化管理，让数据说话，用数据管理，靠数据决策2026年8月7日，新疆举办上半年医保数据发布活动，从"钱、效、错"3个方面细化16个维度解读医保数据，164家定点医疗机构主要负责人参会，构建"标准化数据底座—多维度指标体系—可视化分析载体—精准化行业赋能"全链条闭环管理模式基金"明细账"研判全区基金运行态势机构"成绩单"横向对标区域医疗服务能力诊疗"自画像"剖析自身发展优劣势一科一策个别医疗机构已先行探索"一科一策"管理模式，建立基层病组常态化动态监测机制，形成可复制、可推广的管理经验，为全区精细化管理提供示范五河县慢病包干与涟源市三位一体五河县·慢病包干核心机制"两病"门诊总额包干付费创新制度6:2:2

三级基金分配体系，县乡村结余留用、超支分担技术工具"红黄绿"三色分级台账管理关键数据523名试点患者，规范服药率

45%→68%，月均自付药费降为0涟源市·三位一体核心机制日常巡查+智能审核+专项检查创新制度限时拨付机制：医保局20日→总医院10日→村卫生室技术工具智能审核系统关键数据检查机构209家全覆盖，夜间突击查房20余次覆盖49家，扣分管理医师12名，移送公安线索2起源头管控与过程监管双轮驱动，制度约束、技术赋能、机制创新缺一不可诸暨DRGs点数法与江西床位协议管理从"管钱"延伸到"管床"，通过控制住院服务供给总量，从根本上抑制"低标住院""过度诊疗"诸暨市DRGs点数法核心机制总额控制、结余共享、超支分担预算规模职工146982.28万元/居民95407.95万元预留比例职工3.5%、居民2.5%预留用途分级诊疗、国谈药品、新增机构等付费方式住院医疗以DRGs点数法付费，按上年度决算权重确定预算管理维度支付端：控制"怎么花钱"江西住院床位协议管理核心机制编制床位基数管控，超量费用扣减预算规模以卫健部门核准编制床位数为基础付费方式超出年度最大床日数的费用按比例扣减统筹基金管理维度供给端：控制"有多少床"监管护航052026年基金监管工作全面部署专项整治巩固2025年成效，坚持"减存量、遏增量"，"一把手"负总责，紧盯突出问题与新情况，强化源头治理飞行检查扩面提质统筹国家、省级、市级三级飞检，一体推进年度飞检、专项飞检、"点穴式"飞检，聚焦住院率畸高、支付率异常地区及骨科、肿瘤、检查检验等重点领域药品追溯码监管精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷、超量开药等行为，深化与公安、药监联查联办，对职业开药人、药贩子、批发企业、医药机构、网络平台全链条穿透式打击人工智能+医保监管基于"一病一档"建设，开发与DRG/DIP适配的单病种及多病种监管模型，破解高编高套、分解住院、转嫁费用等难点五年行动计划：2030年监管体系蓝图2030年目标：基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系全覆盖目标层级目标国家飞行检查每年覆盖所有省份，5年覆盖所有地级市省级飞行检查5年覆盖所有县市县医保部门5年实现定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖检查形式创新与险种覆盖检查形式创新年度飞检+专项飞检+"点穴式"飞检；直接指定+随机抽查；"明察"+"暗访"；"全覆盖式"+"重点突破式"险种覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等各险种AI赋能与大数据监管创新从人工巡查到智能监管，技术革命正在重塑基金监管范式大数据模型矩阵以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种为重点，持续丰富健全监管模型矩阵，实现全方位数据覆盖全方位覆盖六大重点一病一档协同监管基于"一病一档"建设，开发与DRG/DIP相适配的单病种及多病种监管模型，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变一病一档DRG/DIP协同监管AI+影像识别基于医保影像云建设，探索"人工智能+影像识别"，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等隐蔽问题，破解传统人工审核盲区人工智能影像识别破解盲区"让数据多跑路，让监管更精准"——涟源等地实践验证：通过系统比对和数据分析，快速锁定医疗机构异常数据，为现场核查提供精准靶向多部门协同与信用管理体系单打独斗已成过去，协同治理才是未来多部门协同机制联动机制医保、纪委监委、卫健、公安、药监等部门建立联动机制现场督查联合开展贫困人群住院现场督查、医疗专家评审病历、入户回访核查数据比对涟源市与公安、民政等部门建立数据比对核查机制移送立案2起涉嫌欺诈骗保线索移送公安，均已立案监管闭环深化与药监部门协同，打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环信用管理体系考评挂钩强化信用管理和年度考核，结果与协议续签、费用拨付、信用评级挂钩联合惩戒对严重失信机构实施联合惩戒扣分管理落实医保支付资格管理，对违规执业医师实施扣分管理绩效传导各定点医院完善支付资格扣分与绩效考核挂钩机制源头规范将监管压力传导至每一位执业医师，从源头规范诊疗行为未来展望06从控费到价值购买：管理范式跃迁医保基金管理的终极目标不是少花钱，而是让每一分钱都花出健康价值01第一次跃迁：从"被动买单"到"主动控费"过去十年，总额控制有效遏制医疗费用过快增长，保障基金安全运行02第二次跃迁：从"控费"到"价值购买"DRG/DIP改革推动医保支付关注诊疗质量、健康产出和患者体验，实现"用增长的医保基金总额购买定量人群的住院医疗服务"支付标准动态调整与医疗技术发展、物价变化、疾病谱演变保持同步，让医疗机构有稳定预期门诊住院均衡分配鼓励医疗资源向门诊和基层倾斜，实现"预防为主、防治结合"特殊领域支付保障中医特色诊疗、创新药械、罕见病用药等领域保障更加完善，控费不牺牲医疗可及性和创新激励协同治理：医保医疗医药联动新格局医保基金精细化管理不是医保部门一家的独角戏，而是三医联动的协奏曲医保端：预算杠杆强化预算编制科学性，推行"以收定支+增速乘法"确定总额预算规范特例单议和结余留用机制，确保结算及时拨付2026年国家医保局要求：把"用不断增长的医保基金总额购买相对定量人群住院医疗服务"的道理讲清楚，增强医疗机构相向而行、降本增效主动性医疗端：精细转型推动医疗机构从"经验管理"转向"数据驱动"南京、合肥以病案质控为突破口