医院感染暴发应急预案（2025年版）

医院感染暴发应急预案（2025年版）一、总则1.1编制目的为有效预防、及时控制和消除医院感染暴发及疑似暴发事件，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，最大程度地减少医院感染对患者、医务人员及社会公众造成的危害，保障医疗质量和医疗安全，维护正常的医疗秩序，结合最新法律法规及医院感染管理发展要求，特制定本预案。1.2编制依据本预案严格依据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关法律法规、规范性文件及行业标准，结合医院实际工作情况制定。1.3适用范围本预案适用于本院内突然发生、造成或者可能造成患者及医务人员身体健康严重损害的医院感染暴发或疑似暴发事件的应急响应、报告、调查、处置及后续评估工作。涵盖门诊、急诊、住院病区、重症监护室（ICU）、手术室、血液透析室、新生儿室、内镜中心、消毒供应中心及医技科室等所有医疗区域。1.4工作原则坚持“预防为主、平战结合”的方针；遵循“统一领导、分级负责、属地管理”的原则；落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的“四早”要求；强化多学科协同（MDT）机制，科学防控，精准施策，确保信息透明、处置及时、措施有效。二、组织机构与职责分工2.1医院感染暴发应急处置领导小组医院成立由院长担任组长，分管医疗副院长、分管护理副院长担任副组长，医务部、护理部、医院感染管理科（院感科）、门诊部、药学部、微生物室、后勤保障部、设备科及各临床科室主任为成员的医院感染暴发应急处置领导小组。主要职责：1.负责全院医院感染暴发应急处置的统一指挥与调度。2.审定并启动医院感染暴发应急预案。3.研判暴发事件等级，决定是否向卫生健康委员会及疾控中心报告。4.协调各部门提供应急所需的人力、物力、财力及技术支持。5.负责对外信息发布及舆情应对的最终决策。2.2医院感染暴发应急处置专家组由分管医疗副院长任组长，成员包括院感科、重症医学科、呼吸与危重症医学科、感染性疾病科、药学部（临床药师）、微生物检验专家及相关临床科室高级职称医师。主要职责：1.负责对疑似医院感染暴发事件进行流行病学调查及临床会诊。2.指导并协助临床科室制定患者救治方案、隔离措施及抗菌药物合理应用策略。3.评估现场处置措施的有效性，提出调整建议及应急响应终止意见。2.3应急处置各职能部门职责为保障应急处置高效运转，各职能部门需严格按照分工履职，形成联动机制。2.3.1医院感染管理科（院感科）1.负责日常医院感染病例监测，第一时间捕捉暴发苗头，进行初步核实。2.立即开展现场流行病学调查，收集病例资料，填写《医院感染病例登记表》。3.协同微生物室进行环境、物品及人员的微生物采样与检测。4.制定并指导落实隔离预防措施、环境清洁消毒方案。5.负责收集、整理、汇总事件信息，起草调查报告及总结报告。2.3.2医务部1.迅速调动医疗力量，组织多学科专家会诊，制定并优化患者救治方案。2.协调ICU、感染性疾病科等科室床位，确保感染患者得到及时隔离与集中救治。3.监督指导临床医生严格执行抗菌药物合理使用规范。4.必要时暂停接收新患者入病区或暂停相关手术、检查项目。2.3.3护理部1.调配护理人力资源，确保隔离病区及重症患者的护理力量配备充足。2.监督并指导临床护理人员严格执行标准预防、手卫生及各项隔离护理操作规程。3.落实环境物表的清洁消毒及医疗废物的分类收集工作。2.3.4微生物室（检验科）1.优先处理暴发相关标本，缩短检测周转时间（TAT）。2.开展病原微生物的分离、鉴定及药敏试验。3.保留暴发相关菌株，配合疾控中心进行分子分型及同源性分析，以确证传染源及传播途径。2.3.5后勤保障部与设备科1.负责应急物资（防护用品、消毒药剂、隔离设施等）的紧急采购与调配。2.协助病区进行空间物理隔离改造，如增设隔断、负压病房设备的维护保障。3.严格管理医疗废物的规范收集、暂存及院内转运交接。4.负责中央空调通风系统的清洗消毒及空气过滤器的更换调整。三、监测与预警系统3.1日常监测体系医院建立并完善医院感染实时监测信息系统，全面覆盖全院住院患者、门急诊患者及医务人员。重点加强对ICU、新生儿室、血液透析室、手术室等高风险部门的主动监测。重点关注以下指标：1.特定感染部位的发病率异常升高（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染）。2.特定病原体分离率的骤增（如多重耐药菌：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等）。3.短期内同一病区出现3例及以上相同症状（如发热、腹泻、脓性分泌物等）的感染病例。3.2预警分级根据医院感染暴发的波及范围、危害程度及发展态势，将预警级别由低到高划分为三级：预警级别判定标准（符合其一即可）响应层级黄色预警（一般）单个病区短期内出现3例及以上同类同源感染病例，或疑似暴发，无重症及死亡病例，无跨病区传播迹象。院感科及相关临床科室橙色预警（较大）单个病区出现5例及以上医院感染病例，或出现重症/死亡病例；或暴发波及2个及以上病区；或检出罕见高致病力病原体。医院应急处置领导小组红色预警（重大）出现甲类传染病或按甲类管理的传染病院内传播；或多病区大面积暴发导致医院正常医疗秩序严重受阻；或发生重大社会影响事件。医院应急处置领导小组及上级卫健委3.3预警发布与解除院感科根据监测数据及初步核实结果，向领导小组提出预警级别建议。经领导小组批准后，通过院内办公系统或紧急会议向全院或相关科室发布预警信息。当暴发风险消除，且连续超过该病原体最长潜伏期无新发病例时，由院感科提出预警解除申请，领导小组批准后解除。四、信息报告流程与时限要求4.1内部报告流程1.首诊医生/管床医生：发现疑似医院感染暴发苗头时，应立即（1小时内）向所在科室主任报告。2.科室主任：核实情况后，立即（1小时内）电话报告至院感科及医务部。3.院感科：接报后立即赶赴现场进行初步调查核实。一经确认为疑似暴发，须在2小时内向分管院长及院长报告。4.院长及领导小组：接报后立即启动院内应急响应，并研究决定是否进行外部报告。4.2外部报告流程与时限根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》，外部报告需严格遵循以下时限及程序：报告事件类型内部核实确认时间外部报告时限报告接收单位疑似医院感染暴发（3例及以上）发现后2小时内确认后2小时内属地卫生健康委员会及疾控中心确认医院感染暴发（5例及以上或特殊病原体）确认后即时确认后2小时内属地卫生健康委员会及疾控中心导致死亡或人身损害后果的暴发确认后即时确认后2小时内属地卫生健康委员会、疾控中心及上级卫健委甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病立即确认后立即（最迟2小时内）属地卫生健康委员会、疾控中心（按规定需网络直报）注：任何科室和个人不得迟报、漏报、瞒报医院感染暴发信息。4.3报告内容规范报告内容必须客观、准确、详实，应包括：事件发生的时间、地点、涉及患者及医务人员人数、初步症状与体征、主要的实验室检测结果、初步判定的感染源及传播途径、已采取的控制措施、初步的事件原因分析及下一步工作计划。五、应急响应与现场处置流程5.1初步核实与响应启动院感科接到报告后，应立即派专人前往现场进行初步核实。核实内容包括查阅病历、了解临床特征、核查检验结果、评估病例在时间、空间和人群中的聚集性。若达到暴发预警标准，立即报请领导小组启动相应级别的应急响应。5.2现场流行病学调查应急处置专家组及院感科需迅速开展深入细致的流行病学调查，步骤如下：1.病例搜索与定义：制定病例的初步定义（疑似病例、确诊病例），开展主动搜索，梳理全院潜在的关联病例。2.三间分布分析：时间分布：绘制流行曲线，确定首发病例时间、发病高峰及趋势。空间分布：标注病例在病房床位、手术间、检查区域的分布，寻找空间聚集性。人群分布：分析患者的基础疾病、年龄、接受过的侵入性操作、使用的药物等，寻找高危因素。3.排查感染源与传播途径：全面排查常见的可疑感染源（如污染的医疗用水、消毒液、手卫生设施、共用医疗器械等）及传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播、共同媒介物传播等）。5.3现场处置核心措施（四早原则的落地）5.3.1早隔离：严格分区与患者管理1.单间隔离或同类集中隔离：对确诊及高度疑似感染患者，立即实施单间隔离；若条件受限或病例数较多，可将同种同源病原体感染的患者置于同一病房（同类集中隔离），严禁与易感患者混住。2.物理屏障建立：在病区入口及隔离病房门口设立明显的隔离标识（如接触隔离为蓝色，飞沫隔离为粉色，空气隔离为黄色），配置专用查房车及防护用品穿脱区。3.限制人员流动：暂停病房探视，严格管控医务人员及保洁人员的进出，非必须不进入隔离区域。如涉及高度传染性疾病（如结核、新冠病毒等），需实施病区封闭管理，停止收治新患者，停止择期手术。5.3.2早阻断：强化手卫生与环境消毒1.手卫生强制达标：在隔离病区增加免洗手消毒剂的配置点。要求所有进入及离开病区、接触患者前后、接触患者周围环境后，必须严格按照《医务人员手卫生规范》（WS/T311-2023）执行洗手或手消毒。院感科专人现场督导手卫生依从性。2.环境物表消毒升级：采用有效氯1000mg/L的含氯消毒液（或同等效力的消毒剂）对高频接触表面（床栏、门把手、呼叫器、监护仪面板等）进行随时消毒和每日至少两次的终末/强化消毒。遇有血液、体液污染时，立即使用吸水材料清除后，再用高浓度消毒液覆盖消毒。病房空气消毒：采用紫外线照射或空气消毒机进行持续或定时消毒，保证通风换气（若为中央空调系统，需关闭回风，采用全新风运行）。3.医疗器械专管专用：听诊器、血压计、体温计等尽量专人专用；不能专用的医疗器械（如超声探头、心电图机）必须在每次使用后立即进行高水平消毒或灭菌。5.3.3早诊断：实验室标本采集与同源性分析1.病例标本采集：根据临床表现的靶器官，迅速采集患者的呼吸道标本、血液标本、分泌物或排泄物，进行病原微生物的分离培养及分子生物学检测。2.环境标本采样：院感科联合微生物室对疑似感染源（如水龙头出水口、消毒液、呼吸机管路、湿化瓶、医务人员手、工作服等）进行涂抹采样，开展病原学检测。3.同源性分析：保留所有暴发相关菌株，送交疾控中心或具备条件的实验室进行脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS），以明确病例间及病例与环境间的基因同源性，从根本上确证传染源与传播链。5.3.4早治疗：多学科联合救治1.专家组会诊：由医务部牵头，组织感染科、ICU、呼吸科及相关专科主任进行多学科会诊，制定个体化的治疗方案。2.抗菌药物科学管理（AMS）：临床药师深度介入，根据药敏结果指导抗菌药物的精准使用。在病原体未明确前，可采用经验性治疗；一旦明确病原体，应立即降阶梯为目标治疗，避免滥用广谱抗菌药物诱发二重感染或加重耐药菌传播。3.重症患者救治：预留ICU床位，一旦有患者出现生命体征不稳定或脏器功能衰竭，立即转入ICU进行高级生命支持。六、重点科室与特殊病原体暴发应急处置要点6.1ICU多重耐药菌（MDRO）暴发处置ICU患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作多，是MDRO（如CRE、CRAB、MRSA）暴发的高危区域。1.立即阻断输入：暂停新患者转入ICU，直至环境彻底消杀且无新发病例超过最长潜伏期。2.主动筛查：对所有ICU在院患者进行鼻拭子、肛拭子主动筛查，排查隐性携带者。3.强化接触隔离：严格执行“一对一”护理，护士相对固定，不跨区照护患者。护理CRE患者时，必须穿隔离衣、戴手套。4.终末消毒质量监控：患者转出或出院后，对床单元进行严格终末消毒，必要时使用过氧化氢空间消毒系统进行自动化终末消毒，并采用荧光标记法或ATP生物荧光检测法评估消毒效果。6.2血液透析中心乙型肝炎/丙型肝炎暴发处置1.溯源排查：对所有在透患者进行HBV、HCV标志物的紧急普查，比对既往结果，寻找新发阳性的时间节点。2.机器与耗材排查：重点检查透析机内部管路的消毒程序是否严格执行，透析器是否复用及复用流程是否合规，肝素注射器是否专人专用，穿刺针及管路有无破损或交叉使用情况。3.分区透析：将阳性患者与阴性患者严格物理分区，机器专区专用，透析护士不得交叉操作。阳性患者透析结束后，机器必须进行严格的化学消毒及热消毒，并检测消毒液残留。6.3新生儿病区肠道病毒或呼吸道合胞病毒暴发处置1.母婴同室及陪护管理：立即暂停探视，对陪护家长进行体温及症状筛查，出现发热、皮疹或腹泻症状的家长严禁进入病区。2.奶具与器械管理：奶具必须采用“一用一灭菌”或一次性使用；暖箱、复苏囊、吸引器管路必须严格一人一用一消毒。3.轻症转移与重症救治：轻症感染新生儿可转至儿科隔离病房，重症新生儿转入NICU隔离单元进行呼吸支持与生命体征监护。4.手卫生与环境消毒：肠道病毒对醇类消毒剂不敏感，必须使用含氯消毒剂进行手卫生补充及环境消毒，奶具采用高温高压灭菌。6.4外科手术部位感染（SSI）暴发处置（如同种异体植入手术后感染）1.手术因素排查：调取手术室空气培养记录、物表消毒记录、器械清洗灭菌生物监测记录；核查手术团队手卫生及无菌操作规范性；评估手术持续时间、围术期抗菌药物预防使用时机及剂量。2.环境因素排查：排查手术室层流系统的过滤器效能、压差及温湿度，怀疑空气污染时须进行空气沉降菌或浮游菌采样。3.植入物追溯：联合设备科追溯同批次植入物及器械的来源、检验报告及灭菌记录，必要时封存同批次产品送检。七、现场消毒与医疗废物管理7.1终末消毒执行标准当患者转科、出院或死亡后，病区必须实施严格的终末消毒。1.清理去污：将室内医疗垃圾及生活垃圾全部按感染性废物双层黄色垃圾袋封扎移出。移出床单、被套等织物，采用专机专洗，热力消毒。2.物表擦拭：由上至下、由洁到污，使用有效氯1000mg/L含氯消毒液对病床、床垫（若非防水需更换或行专门消毒）、床头柜、墙面（1.5米以下）、地面进行彻底擦拭，停留30分钟后清水擦拭。3.空气消杀：关闭门窗，开启紫外线灯照射1小时，或使用气溶胶喷雾器喷洒过氧化氢进行空间消毒，作用时间结束后开启新风系统通风换气。7.2医疗废物应急管控1.双层双扎：隔离病区产生的所有废弃物（包括生活垃圾、防护服、口罩等）均按感染性医疗废物处理。使用双层黄色医疗废物袋，采用鹅颈结式封扎。2.标签标识：在包装袋外部加贴醒目的“高危险”或“隔离病区废物”标签，注明产生科室、日期及责任人。3.专道转运：由经过培训的专人、专车在规定时段内沿专用路线转运至医院医疗废物暂存处，暂存时间不得超过48小时，交由有资质的处置单位集中焚烧处理。转运过程做好交接记录，严防泄漏。八、应急响应终止与后期评估8.1响应终止条件医院感染暴发应急响应的终止需同时满足以下条件：1.隐患及相关致病因素被彻底消除，如污染源被彻底清除、器械彻底灭菌、环境全面消毒合格。2.传播途径被有效切断，各项隔离防控措施落实到位，手卫生及防护用品使用依从性达100%。3.自最后一例医院感染病例发生后，经过该病原体最长潜伏期且连续两次（间隔24小时）环境及患者标本监测均无新发病原体检出，无新发病例出现。8.2终止程序由院感科对现场进行最终评估，确认符合终止条件后，向应急处置领导小组提出终止申请。经专家组讨论复核，报领导小组组长（院长）签字批准后，正式宣布应急响应结束，并按规定向属地卫生健康委员会报告结案。8.3后期评估与持续改进1.撰写总结报告：响应终止后1周内，院感科应会同相关部门完成《医院感染暴发事件调查与处置总结报告》，内容涵盖事件经过、流行病学特点、病因分析、处置过程、干预措施效果评价及经验教训。2.根本原因分析（RCA）：组织多部门采用根本原因分析法，从系统层面（如制度缺陷、流程漏洞、人员配备不足、培训不到位等）深挖暴发的深层原因，而非仅仅停留在个人过失层面。3.制定纠正与预防措施（CAPA）：针对RCA找出的根本原因，制定切实可行的整改方案，明确责任人及完成时限。4.闭环追踪（PDCA）：将整改措施的落实情况纳入医院感染管理质量控制考核指标，由院感科每月进行追踪督导，直至问题彻底闭环，并将修订后的制度规范在全院范围内开展培训，防止同类事件再次发生。九、监督管理与责任追究9.1监督检查机制医院将医院感染暴发防范与处置工作纳入医院综合目标管理考核体系。院感科联合纪监部门，定期对全院各科室的医院感染监测数据、防控措施落实情况、手卫生依从性、器械清洗消毒灭菌质量进行督导检查，建立问题台账并实行销号管理。9.2责任追究制度对在应急响应及日常防控工作中存在以下行为的科室及个人，将视情节轻重给予通报批评、经济处罚、暂停处方权或执业资格等处理；构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任：1.迟报、漏报、瞒报、谎报医院感染暴发疫情的。2.拒不执行领导小组指令，推诿扯皮，不配合流行病学调查及现场处置的。3.未按规定落实隔离、消毒、手卫生等核心防控措施，导致感染传播或事态扩大的。4.在医疗废物管理中严重违规，导致病原微生物扩散或环境污染的。十、保障措施10.1人力与技术保障医院组建由感染病学、呼吸与危重症医学、重症医学、临床药学、微生物检验、护理学等专业骨干组成的医