护理文书管理与患者个人信息安全专题学习

护理部专题学习护理文书管理与患者个人信息安全专题学习规范书写·严守隐私·筑牢安全防线培训讲解：护理部专题学习日期2026年08月15日课程导览01文书规范掌握2026版护理文书书写核心要求02法规红线认清患者隐私保护的法律高压线03技术防护了解信息安全管理的技术措施04实践落地聚焦临床场景中的隐私保护操作05责任警示以真实案例强化法律风险意识01CHAPTER文书规范每一笔记录，都是法律的底稿掌握2026版护理文书书写规范，从源头保障医疗安全护理文书的法律属性护理文书是法定病历资料，是反映患者诊疗过程、处置医疗纠纷的重要法律依据新规要点施行时间2026版规范自2026年7月1日起施行，2020版同步废止减负改革新增表格化勾选记录、取消独立护理计划单等依据《护士条例》《病历书写基本规范》《医疗文书书写规范》等制定，适用于各级各类医疗机构六大原则·严禁行为六大原则客观·真实·准确·及时·完整·规范严禁行为伪造、篡改、隐匿、销毁护理文书虚构护理操作或患者病情信息手写文书书写规范手写记录是法律原始凭证，时间精确到分钟是责任追溯的关键依据书写工具与字迹笔具要求蓝黑墨水或碳素墨水，禁用铅笔、圆珠笔字迹要求工整清晰，语句通顺，标点正确术语规范术语使用中文及规范医学术语，禁止方言或非标准缩写缩写规范通用外文缩写须标注中文含义格式与标识时间格式日期时间精确到分钟，统一阿拉伯数字患者信息姓名、床号、住院号须与病案一致项目完整性项目填写齐全，无漏项，符合机构统一规定电子文书签名与修改非授权人员不得擅自操作电子病历系统合法签名符合《电子签名法》的电子签名系统，签名与手写签名一致，确保可追溯、不可篡改修改留痕每次修改均保留痕迹，可追溯至具体操作人和操作时间数据完整保障患者医疗数据的连续性与完整性系统故障应急01立即报告信息科02手工详细记录患者医嘱、护理记录和费用等执行信息03补录入系统，确保数据无遗漏体温单绘制规范体温绘制腋温蓝叉

×、口温蓝点

●、肛温蓝圈

○降温后体温红圈

○，与降温前以红虚线相连体温不升时，于35℃以下标注蓝笔↓相邻两次体温以蓝线相连成曲线脉搏绘制脉率红点

●，心率红圈

○脉搏短绌时，两者之间以红虚线相连呼吸记录蓝笔阿拉伯数字记录，相邻两次错开填写避免重叠危重患者须准确计数1分钟，一般患者计数30秒后乘以2医嘱处理规范医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类，处理时须双人核对确认无误后方可执行长期医嘱起始/停止时间注明医嘱起始时间、停止时间签名执行护士签名取消规范红笔标注"取消"，签名+时间，同时停止护理措施临时医嘱执行时间精确到分钟签名执行护士签名取消规范红笔标注"取消"，签名并注明取消时间备用医嘱PRN/SOS长期备用医嘱（prn）、临时备用医嘱（sos）执行记录详细记录执行情况及效果取消医嘱须红笔标注"取消"字样，签名并注明取消时间抢救补记与特殊文书抢救补记规则抢救结束后6小时内

据实补记补记前须注明"补记"字样、时间及签名详细记录病情变化、护理措施及效果特殊文书频次危重患者护理记录：每2小时

记录抢救记录：实时

记录手术护理记录：术前、术中、术后

连续

记录特殊检查前后：详细描述患者状态变化补记文书与原始记录具有同等法律效力，严禁伪造、篡改或延迟补记记录频次与分级要求记录内容统一采用

PIO

模式：问题（Problem）—措施（Intervention）—效果（Outcome）一级护理每日至少记录

1

次病情变化随时记录二级护理每

3

日记录

1

次病情稳定定期记录体重测量新入院当日必测，住院期间每周至少

1

次血压测量常规每周

1-2

次，危重患者

按需

测量出入液量按医嘱或护理常规

准确填写体温单页码须用蓝黑墨水

逐页连续填写，杜绝遗漏VS文书修改权限与限制文书修改权限与限制：权限分级·次数严控·痕迹留痕修改留痕责任可溯权限与次数管控修改权限仅限合法执业资格护士，实习进修人员须经上级审核后签名次数限制每页修改不得超过2次，超限须重新誊写时间戳禁改日期、时间等关键时间戳严禁修改，错误须另附说明并签字标准与责任双人核对关键诊疗信息修改须执行护士与上级护士双人核对并联合签名禁用遮盖禁用刮、粘、涂等遮盖原记录方式，易被认定为篡改证据红笔双线须用红笔划双线，上方书写正确内容，注明修改时间及签名实习护士权限管理实习护士、试用期护士书写的护理文书，须经带教护士或注册护士审阅、签名后方可生效带教护士对文书内容的真实性、准确性负全部责任签名规范签名须清晰可辨手写签名应签署全名电子签名须符合电子签名法相关要求纸质修改规范错误修正应使用红笔划双线在错误内容上方书写正确内容页面须整洁，不得刮、粘、涂掩盖原有字迹电子修改规范电子文书修改应留有痕迹确保全程可追溯02CHAPTER法规红线患者隐私是不可触碰的高压线认清法律红线，将个人信息保护意识内化于心民法典中的隐私保护条款泄露即侵权，查阅须及时泄露即侵权，查阅须及时——民法典为医患信任筑起双向法律屏障保密义务与行为边界第1226条医疗机构及医务人员应对患者隐私和个人信息保密；泄露或未经同意公开病历资料，须承担侵权责任第1032条

隐私权定义自然人享有私人生活安宁和不愿为他人知晓的私密空间、私密活动、私密信息第1033条

禁止行为禁止拍摄、窥视他人身体私密部位；禁止处理他人私密信息病历管理与患者权利第1225条医疗机构应按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、护理记录等病历资料患者权利患者有权查阅、复制病历资料，医疗机构应当及时提供个保法敏感信息条款《个人信息保护法》第28条将医疗健康信息明确列为敏感个人信息双重侵害风险泄露或非法使用易导致人格尊严受侵害或造成人身财产安全危害严格处理机制须遵循告知-单独同意机制禁止格式条款变相强制授权前置评估义务须进行个人信息保护影响评估并记录处理情况医疗信息泄露可能引发身份冒用、诈骗、就医障碍、就业歧视、保险拒赔等衍生风险刑法追责条款解读一般情节三年以下有期徒刑特别严重三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金医务人员泄露患者信息，最高七年有期徒刑从重处罚履职或服务过程中获取信息出售/提供给他人双罚制单位犯罪，单位罚金+主管及直接责任人员依各款处罚同等处罚窃取或非法获取公民个人信息，依照第一款处罚严重侵犯公民个人信息，依法严惩VS2026五部门管理办法总览适用于医疗卫生机构的数据安全和个人信息保护管理，统筹发展和安全《医疗卫生机构数据安全和个人信息保护管理办法（试行）》五部门联合印发2026年2月14日施行国卫规划发〔2026〕6号制度化·规范化·标准化标志医疗卫生行业数据安全进入新阶段七章四十条涵盖分类分级保护、全生命周期管理、监测预警、个人信息保护等完整框架四法衔接继《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》之后，医疗卫生领域又一重磅政策数据三级分类体系省级卫健部门负责组织分类分级工作，各级机构须定期梳理数据并向属地卫健部门报送医疗卫生机构数据分为三级，保护要求逐级递减核心数据人类遗传资源信息、全基因组测序数据、HIV/烈性传染病/精神疾病等特殊诊疗信息重要数据门诊/住院完整病历、手术/麻醉记录、大规模诊疗和体检数据一般数据常规诊疗信息及其他非敏感数据关键保护规则就高保护原则不同类别、级别数据同时处理且难以分别保护的，按照最高级别要求实施保护商用密码与等保要求处理核心数据须优先使用商用密码进行安全防护，存储处理重要数据须落实三级及以上等保要求数据安全十项禁止医疗卫生机构及其人员在数据安全方面存在十项禁止行为采集与处理红线违法采集不得违法采集数据超范围采集不得超范围采集数据窃取采集不得窃取或以其他非法方式采集数据篡改泄露不得篡改、破坏、泄露数据非法获取利用不得非法获取、非法利用数据流转与责任红线非法提供不得非法向他人提供数据非法向境外不得非法向境外提供数据安全评估禁止未经安全评估向境外提供重要数据拒绝审查禁止无正当理由拒绝数据安全审查安全负责人处理重要数据须明确安全负责人，每年开展风险评估日志留存：重要数据≥1年，核心数据安全事件日志≥3年个人信息保护八项禁止八项禁止红线收集与处理红线×不得违法处理个人信息×不得违法收集个人信息×不得超范围收集个人信息×不得违法提供个人信息调阅与公开红线×不得超授权调阅个人信息×不得违法公开个人信息×不得滥用人脸识别信息×不得违法向境外提供个人信息合规审计医疗机构应当自行或委托专业机构定期开展个人信息保护合规审计新技术安全使用人工智能等新技术处理患者病历时，必须确保个人信息安全2026专项行动与纠风新规2026年两大专项行动将卫生健康列为重点治理领域，医疗数据安全首次独立单列4月·个人信息保护专项行动发布主体中央网信办、工信部、公安部联合发布六类违规问题超范围收集、身份核验缺失、人脸识别滥用、第三方人员管理不到位重点领域卫生健康被列为重点治理领域治理特点聚焦入口侧数据采集合规6月·纠正不正之风工作要点发布主体国家卫健委、公安部等14部门联合印发重点打击以科研名义变相实施带金销售全流程监管强化数据全流程监管，完善使用审查与追溯机制治理特点从流通侧斩断利益链，建立追溯机制从单点打击升级为全链条系统性治理处罚力度与追溯机制违法成本远超想象，机构与个人双重追责机构处罚50万-500万元一般违规500万-1000万元情节严重可责令停业整顿、吊销执业许可个人刑责年收入10倍直接负责人最高罚泄露敏感数据50条以上或获利5000元以上处3年以下有期徒刑泄露500条以上或情节特别严重处3至7年有期徒刑直接负责人：双重追责建立倒查三年、终身追责机制，2023年4月至今的医疗数据处理行为全覆盖，违规行为永久记录03CHAPTER技术防护技术是隐私保护最坚实的盾牌构建护理信息系统的全链条安全防护体系信息安全CIA三要素护理文件信息安全须遵循CIA模型，即机密性、完整性、可用性三大要素机密性确保护理文件仅授权人员访问，通过身份认证、权限控制和加密技术防止患者隐私泄露完整性防止护理记录被篡改或丢失，采用数字签名、审计日志等手段维护文书的原始性和准确性可用性保障护理信息随时可用，通过系统冗余、备份恢复机制支持临床决策三大要素互相支撑，任一要素缺失都将导致信息安全体系失效护理信息安全管理的核心目标，是在隐私保护与临床使用效率之间找到平衡点护理信息系统NIS概述护理信息系统（NIS）是集信息技术、计算机技术和网络通信技术于一体的综合性信息系统核心功能模块医嘱执行确保诊疗指令准确落实护理记录实现文书标准化管理生命体征监测实时追踪患者状态药品管理保障用药安全可追溯管理与权限体系护士经专业培训，获得操作权限后方可使用岗位职责护士长科室层面日常管理，指导护士正确使用岗位职责系统通过信息技术手段实现护理文书的标准化、规范化管理，提升护理管理质量密码签名与账号管理密码即身份，签名即责任密码管理妥善保管责任自负个人密码妥善保管，防止泄露因个人原因导致密码泄露，责任人须承担相应后果账号使用及时退出个人专用操作完毕须及时退出系统，避免信息被恶意利用电子病历登录使用个人账号，不得与他人共享签名留痕完整日志签名一致所有操作记录操作人、时间、内容，形成完整日志电子签名须与手写签名一致，不得使用或修改他人签名设备管理与四防工作硬件设备须全面落实四防管理每次工作结束后及时关机并断开电源，建立严格交接班制度；违反规定者按医院相关制度处理存储设备禁令禁止自带存储设备包括光盘、U盘、移动硬盘等全面禁止外接存储任何未经批准的存储介质均不得接入系统操作权限禁令禁止无关操作确保系统纯净，杜绝与工作无关的操作行为禁止未授权人员上机非本单位或未获授权人员禁止上机操作防盗防火防尘防潮权限分级与操作审计最小必要原则—仅授予完成工作所需的最小权限护士仅可编辑自己负责的患者档案档案管理员拥有完整管理权限合理设置权限是防止文件被非法篡改或泄露的关键防线VS数据传输加密与备份构建

传输加密、自动备份、运维管控

三位一体的数据安全防护闭环传输防护与备份策略电子护理文书数据传输须使用加密通道禁止通过公共网络传输所有数据备份需在系统内自动完成每月进行一次异地备份双重备份机制保障数据安全可用运维管控信息科每季度进行一次安全评估，定期漏洞扫描发现数据异常须立即隔离分析，不得擅自恢复建立系统维护日志，记录时间、内容、操作人系统升级前须全院培训，升级后设一周适应期系统维护与故障处理立即报告系统故障时须第一时间向信息科报告手工记录详细记录患者医嘱、护理记录和费用等执行信息补录入库故障排除后将书面信息补录入信息系统，确保数据连续性和完整性培训考核科室指定专人负责电子病历系统使用培训，每月一次操作考核系统维护与故障处理须遵循"专业负责、应急有备、违规必究"原则违反规定擅自处理系统故障者，按医院相关规定处理离岗注销与动态权限离岗处置调离/离职/退休即时反馈护士长须即时向信息科反馈人员变动情况调整权限或注销账户根据变动情况及时调整科室权限或注销账户动态授权及时回收动态授权管理，及时回收离职离岗人员权限严格交接班制度明确责任分工，防止软硬件损坏或遗失动态防护授权/日志/数字水印强化管控推广授权管理、日志存档、数字水印等技术手段严禁截图或拍照严禁对含患者私密信息的系统界面截图或拍照确保持续安全稳定运行确保护理信息系统的持续安全和稳定运行人员变动即触发权限管控，闭环消除信息泄露隐患04CHAPTER实践落地安全始于细节，合规成于习惯将隐私保护落实到每一个护理操作环节公共区域信息显示规范禁止在电子屏等公共区域明文显示患者姓名、身份证号、电话号码等个人信息显示设备管控脱敏处理确需显示时姓名显示为张\*叫号系统检查确保候诊屏信息规则不暴露隐私定期检查确保科室公共区域显示设备符合规范终端操作规范隐私保护屏护士站电脑须设置隐私保护屏或自动锁屏离开即锁屏养成随手保护习惯，离开工位立即锁屏定期巡检终端设备安全状态检查一次疏忽，满屏信息皆成隐患——锁屏是习惯，更是责任通讯软件与拍照禁令传输禁令微信/QQ等通讯软件禁止传输患者个人信息社交媒体禁止公开患者任何信息朋友圈/微信群工作沟通场景同样适用拍照截图禁令护理信息系统界面严禁截图或拍照病历/检查报告禁止拍照发送非授权人员含患者家属，均不得接收违反上述通讯禁令的行为将被视为信息泄露，依法追究责任科研合作中的数据脱敏患者数据用于科研，可用不可见是铁律脱敏处理向第三方提供数据前，须完成去标识化和匿名化处理禁止将含姓名、身份证号、联系方式的原始数据直接提供外部合规授权科研数据须通过伦理审查并备案数据共享必须一事一授权，签订安全与保密协议优先采用隐私计算技术，原始数据不流出受控域2026年纠风新规：重点打击以科研名义变相实施带金销售，将患者数据用于药品营销特殊人群信息强化管理重点人群孕产妇/新生儿艾滋病人精神障碍患者逝者公众人物14周岁以下未成年人残障人士四项管控铁律01权限升级护理文书设置更高访问权限，严格限制查阅范围02公开禁令未经本人或法定监护人同意，禁止在新闻报道、学术论文、公开讲座中公开其信息03全程留痕护理记录调阅须保留完整操作日志04定期审核操作日志定期复核，确保合规特殊人群隐私泄露可能导致严重社会歧视、人身安全风险或法律纠纷第三方合作管理规范准入管控安全协议与保密协议合作前须签订，明确双方责任影响评估委托处理前须完成个人信息保护影响评估过程管控禁止直接访问第三方运维人员禁止直接访问患者电子病历最小权限原则仅授予必需的数据访问权限，降低泄露风险全程留痕操作须全程留痕，确保可审计可追溯退出管控及时回收权限合作终止后及时回收系统权限消除泄露隐患确保闭环安全，消除数据泄露隐患跨境传输与审查要求审批红线双重审批须经卫健、网信部门双重审批严禁先传后批不得私传境外云平台单独同意须符合《个保法》第38条，取得个人单独同意规模触发30%跨法人流动达上年静态总量触发国家卫健委风险评估国家安全审查向境外传输患者数据开展科研合作时须通过违规跨境传输将面临罚款、停业整顿、吊销执业许可人脸识别使用限制人脸信息属于生物识别信息，是敏感个人信息中的核心敏感类型，须最高级别保护采集限制告知同意采集前须向患者告知目的、方式和范围明确同意须获得患者的明确同意存储传输限制设备内存储原则上存储于设备内，不得通过互联网对外传输替代验证不得将人脸识别作为唯一验证方式，应提供替代验证方式法律例外法律另有规定或取得单独同意的除外，须严格限定使用范围使用限制禁止滥用不得滥用人脸识别信息禁止商业目的不得将人脸信息用于诊疗以外的商业目的其余限制条目需严格遵循合规要求动态权限与数字水印技术防护双支柱——动态权限管控+数字水印溯源动态授权管理岗位变动及时调整权限推广使用动态授权技术，根据人员岗位变动及时调整系统访问权限离职离岗及时回收权限及时回收离职离岗人员权限，确保离职人员无法继续访问患者信息各科室定期检查权限配置各科室应定期检查权限配置，确保权限与岗位职责一致数字水印与分类管控截屏打印嵌入操作者信息数字水印技术可在护理文书截屏或打印时嵌入操作者信息，实现溯源追责区分调阅情形分类设权限授权管理须区分医疗、教学、科研等不同调阅情形，分类设置权限AI处理病历须确保安全使用人工智能等新技术处理患者病历时，必须确保个人信息安全日常隐私保护自查清单六项日常自查，堵住隐私泄露漏洞物理环境风险锁定电脑屏幕离开工位时是否锁定电脑屏幕？废弃记录投入碎纸机废弃护理记录单、体温单是否投入碎纸机而非直接丢弃？电子屏显名护士站电子屏、叫号系统是否显示完整患者姓名？行为操作风险微信QQ发送患者信息是否通过微信、QQ等发送过含患者信息的图片或文件？公共区域大声讨论交接班时是否在公共区域大声讨论患者病情？账号共享与定期更换个人系统账号密码是否与他人共享？是否定期更换？05CHAPTER责任警示一次违规，终身追责以案为鉴，筑牢护理文书与信息安全的最后防线三甲医院泄露案例警示权限管理不严，一次泄露，多方代价违规操作非法查阅并传播200余名患者护理记录追踪查处系统日志锁定责任人，卫健委处罚款50万元代价惨重医疗纠纷·刑事追责·声誉受损·整改半年湖北统方数据出售案例3年刑期36万元非法获利3万元罚金案情事实运维人员盗用账号，出售统方数据牟利团伙非法获利36万元，主犯判刑3年罚金3万元法律后果违反《刑法》第253条之一履职中获取个人信息出售，从重处罚内部人员是数据泄露高风险源头统方数据是医药营销核心资源，也是犯罪分子重点目标，必须严格管控处罚力度全方位解读监管覆盖全域：公立/民营医院、诊所、医美机构、体检中心、药店、医疗科技公司全部纳入监管；AI医疗、远程诊疗、互联网医院等新业态同步严管，不留盲区违法成本全面升级，三级追责体系形成闭环机构处罚50万–500万元一般违规罚款500万–1000万元情节严重，可责