病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用哪种墨水颜色？A.红色B.蓝色或黑色C.绿色D.紫色答案：B解析：病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，便于长期保存和复印。门（急）诊病历记录应当由谁书写？A.护士B.接诊医师C.实习医师D.患者本人答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，实习医师书写的病历须经带教医师审阅修改并签名。入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成；危重患者因抢救不能及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。首次病程记录应当在患者入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划。患者住院期间，日常病程记录的频次要求是？A.每日至少记录1次B.每2日记录1次C.每周记录1次D.根据病情决定，病危患者每日至少1次答案：D解析：日常病程记录频次依病情而定——病危患者每日至少1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次。病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法是？A.用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮除后重写C.在错字上画双横线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及签名D.撕掉重写答案：C解析：病历修改不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，应双线划在错字上，保留原记录清晰可辨。抢救记录应当在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容须包括病情变化、抢救措施及参加抢救的医务人员姓名及职称。关于病历的归档时限，下列哪项是正确的？A.出院后7个工作日内B.出院后10个工作日内C.出院后24小时内C.出院后3个工作日内答案：A解析：患者出院后，住院病历应当在7个工作日内归档；死亡病历应在患者死亡后7个工作日内完成归档。病历书写应当遵循的基本原则是？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.简明、扼要、全面、细致C.科学、严谨、实事求是D.统一、规范、标准化答案：A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。患者知情同意书（手术、特殊检查等）的签署，下列哪项正确？A.可由患者口头同意后医师代签B.由患者本人签名；患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字C.一律由家属签署D.可由责任护士代签答案：B解析：知情同意书应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力或因病无法签字时，由其法定代理人或近亲属签署。对患者病情进行讨论、会诊时，病历记录的要求是？A.只需记录结论B.应当详细记录讨论或会诊意见，参加人员签名C.可以事后补充D.仅记录上级医师意见即可答案：B解析：会诊和病例讨论记录应如实记录讨论时间、地点、参加人员及具体意见，并签名。电子病历与纸质病历具有同等效力，其系统应当满足什么要求？A.具备操作权限管理，可追踪修改痕迹B.允许任意修改且不留痕迹C.可以由护士代为录入病程D.可以事后统一补录答案：A解析：电子病历系统须具备权限控制、操作留痕、修改可追溯等安全功能，保证病历的真实性和完整性。病案首页的填写，下列哪项正确？A.可以由收费员填写B.须由经治医师填写并签名C.可以由实习生代填D.可以出院后1个月再填写答案：B解析：病案首页是病历的重要组成部分，应由经治医师在患者出院时及时、准确填写并签名。患者死亡后，死亡记录应当在多长时间内完成？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内进行。转科记录应当在患者转科后多长时间内完成？A.2小时B.8小时C.24小时D.由转出科室决定答案：C解析：转出记录由转出科室在患者转出前书写；转入记录由转入科室在患者转入后24小时内完成。关于病历的借阅和复制，下列哪项正确？A.患者可随时自行带走原始病历B.患者有权申请复制客观病历资料，医疗机构应当提供C.只有律师可以复制病历D.死亡病历讨论记录可以随意复印给家属答案：B解析：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告等客观病历资料；主观性病历资料（如死亡讨论记录）不属于可复制范围。病历中"主诉"的书写要求是？A.主要症状+持续时间B.只需写出诊断C.可以写一段叙述性文字D.只需写体征答案：A解析：主诉应简明扼要地概括患者最主要的症状或体征及其持续时间，一般不超过20个字。现病史的书写，下列哪项错误？A.按时间顺序描述B.包括诊治经过C.可以照抄入院前的其他医院病历D.应记录一般情况变化答案：C解析：现病史应围绕主诉详细描述发病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过及一般情况，不能照搬其他医院的病历，应结合本次查体综合整理。病危通知书应由谁向患者家属告知并签署？A.值班护士B.经治医师或值班医师C.科室主任D.医务科工作人员答案：B解析：病危通知书应由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并请家属签署，同时记录在病历中。病历书写时限中，"术后首次病程记录"应当在术后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：A解析：术后首次病程记录应在术后即时完成，最迟不超过术后2小时，记录手术情况、术后生命体征及注意事项。关于医嘱的书写，下列哪项正确？A.长期医嘱和临时医嘱可混写在一起B.医嘱应由具有执业资格的医师开具并签名C.护士可代开医嘱后由医师补签D.口头医嘱无需补记答案：B解析：医嘱只能由具有执业资格的医师开具并签名。抢救时允许执行口头医嘱，但护士复述确认后执行，抢救结束后医师应立即据实补记。关于病历的保密要求，下列哪项正确？A.病历内容可以向无关人员透露B.病历资料仅限用于医疗、教学、科研及法定用途，不得随意泄露患者隐私C.家属询问病情时可查看全部病历D.媒体采访可查阅病历答案：B解析：医疗机构及其医务人员对患者病历信息负有保密义务，除法定情形外不得向任何无关人员或机构泄露。患者入院不足24小时死亡的，应书写哪种记录？A.24小时内入出院记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.抢救记录答案：C解析：患者入院不足24小时死亡的，应书写"24小时内入院死亡记录"，将入出院记录和死亡记录内容合并书写。病历质量分级中，哪级属于不合格病历？A.甲级病历B.乙级病历C.丙级病历D.丁级病历答案：C解析：病历质量分为甲、乙、丙三级，丙级病历为不合格病历，存在严重缺项、记录不真实或违反核心制度等问题。术前讨论记录应当记录哪些内容？A.只需记录手术名称B.讨论时间、地点、参加人员、术前诊断、手术指征、手术方案及替代方案等C.只需记录手术者姓名D.可以术前不讨论，术后补写答案：B解析：术前讨论记录应完整记录讨论全过程，包括手术指征、术式选择、风险评估、替代方案及讨论结论，参加人员签名。病历中"既往史"不包括下列哪项？A.既往一般健康状况B.传染病史、手术外伤史C.输血史、过敏史D.入院前的详细诊治经过答案：D解析：入院前的详细诊治经过属于现病史内容。既往史重点记录既往健康状况、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史及预防接种史等。患者住院期间，交接班记录的书写要求是？A.仅在患者病情变化时书写B.每班必须书写，危重患者重点记录C.由护士单独完成D.不需签名答案：B解析：交接班记录应由值班医师在交班前完成，逐班交接，危重、特殊患者须详细记录病情变化、已采取措施及下一班注意事项。关于疑难病例讨论记录的时限要求，下列哪项正确？A.诊断不明或疗效不佳时，应及时组织讨论并记录B.出院后再补记录C.仅在上级医师查房时顺便讨论D.不需要记录参加人员答案：A解析：对诊断不明、疗效不佳或病情复杂的病例，科室应及时组织疑难病例讨论，并完整记录讨论过程及结论。关于病历的保存期限，门（急）诊病历至少保存多长时间？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。关于病历书写中单位符号的使用，下列哪项正确？A.一律用中文书写B.使用法定计量单位，如mL、mmHg、mmol/L等C.可以使用民间俗称D.医师可自行约定符号答案：B解析：病历中涉及计量单位时应使用国家法定计量单位，规范书写，避免歧义。二、多项选择题（每题2分，共20分）下列哪些属于病历书写的基本要求？A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.可以使用铅笔书写答案：ABC解析：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，且须用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不能用铅笔。关于病历的修改，下列哪些做法是正确的？A.错字处画双横线B.保留原记录清晰可辨C.注明修改时间并签名D.用涂改液覆盖答案：ABC解析：病历修改应双线划改、保留原字迹、注明时间并签名，严禁涂改、粘贴、刮擦或使用涂改液。下列哪些属于客观病历资料？A.入院记录B.手术同意书C.疑难病例讨论记录D.医嘱单答案：ABD解析：客观病历资料包括入院记录、手术同意书、医嘱单、检验报告等；疑难病例讨论记录属于主观性病历资料。患者有权申请复制下列哪些病历资料？A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.死亡病例讨论记录答案：ABC解析：患者可复制客观病历资料，包括体温单、医嘱单、检验报告、手术记录等；死亡病例讨论记录属于主观病历，不在可复制范围内。电子病历系统应具备哪些安全管理功能？A.操作权限分级管理B.修改痕迹可追溯C.数据备份与防篡改D.任意人员可自由访问答案：ABC解析：电子病历系统应实现权限分级、操作留痕、数据备份及防篡改，保障病历的真实、完整与安全。术前讨论记录的内容应包括哪些？A.术前诊断及手术指征B.手术方案及替代方案C.术中可能出现的风险及应对措施D.参加讨论人员的意见及签名答案：ABCD解析：术前讨论应全面涵盖术前诊断、手术指征、术式选择、替代方案、风险评估与预案，并记录讨论结论及参加人员签名。下列哪些记录属于时限性较强的病历文书？A.入院记录（24小时内）B.首次病程记录（8小时内）C.抢救记录（抢救结束后6小时内补记）D.术后首次病程记录（术后2小时内）答案：ABCD解析：上述四项均有明确的书写时限要求，体现了病历记录的及时性原则。关于主诉的书写，下列哪些是正确的？A.围绕主要症状或体征B.简明扼要，一般不超过20个字C.包括持续时间D.可以直接写疾病诊断名称答案：ABC解析：主诉应为主要症状（或体征）加持续时间，一般不超过20个字，不宜直接使用诊断名称作为主诉。病历质量控制的主要内容包括哪些？A.书写及时性B.内容完整性C.记录真实性D.格式规范性答案：ABCD解析：病历质控涵盖及时性、完整性、真实性、规范性等维度，通过环节质控和终末质控保障病历质量。关于会诊记录的书写要求，下列哪些正确？A.会诊意见应详细记录B.会诊医师应签名C.急会诊应在会诊请求发出后10分钟内到位D.普通会诊应在48小时内完成答案：ABCD解析：会诊记录应完整记录会诊意见并签名；急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内完成，符合会诊制度要求。三、判断题（每题1分，共20分）病历书写可以使用圆珠笔。答案：错误解析：病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，圆珠笔字迹易褪色，不利于长期保存。实习医务人员书写的病历，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后可以生效。答案：正确解析：试用期及实习医务人员书写的病历须经具有执业资格的医务人员审阅修改并签名。抢救患者时下达的口头医嘱，护士执行后无需再补记。答案：错误解析：抢救时执行口头医嘱后，医师应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明执行情况。患者出院后，住院病历应在7个工作日内归档。答案：正确病案首页可以由收费处工作人员填写。答案：错误解析：病案首页应由经治医师填写并签名。患者死亡后，死亡记录应在12小时内完成。答案：错误解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。病历中可以使用"同上""同前"等简略用语代替重复内容。答案：错误解析：病历记录应完整具体，不得使用"同上""同前"等模糊简略用语。电子病历修改时可以不留痕迹。答案：错误解析：电子病历系统应保留修改痕迹，支持追溯。主诉可以直接使用疾病诊断名称。答案：错误解析：主诉应为核心症状加持续时间，不应直接使用诊断名称。患者住院期间的知情同意书只需患者家属签字即可。答案：错误解析：应优先由患者本人签署，患者无法签署时再由法定代理人或近亲属签署。病历属于医疗机构的重要档案资料，应当妥善保存。答案：正确患者可以复制自己的全部病历资料，包括主观病历。答案：错误解析：患者可复制客观病历资料，主观病历（如会诊意见、疑难病例讨论记录等）不在可复制范围。转科记录应由转入科室负责书写。答案：错误解析：转出记录由转出科室书写，转入记录由转入科室在患者转入后24小时内完成。危重患者因抢救不能及时书写病历的，可以事后补记并注明时间。答案：正确病历书写中患者姓名、年龄等基本信息可以出现笔误但无需修改。答案：错误解析：所有病历内容包括基本信息都应准确无误，如有错误应按规定规范修改。医疗机构可以随意向商业保险机构提供患者病历资料。答案：错误解析：向商业保险机构提供病历须经患者本人授权同意。术前讨论记录属于主观性病历资料。答案：错误解析：术前讨论记录属于客观病历资料，应归入病历并可供复制；而疑难病例讨论、死亡讨论记录属于主观病历。病历书写应使用医学术语，做到文字工整、字迹清晰、表述准确。答案：正确病危通知书只需口头告知家属，不需签署。答案：错误解析：病危通知书须书面告知并由家属签署，同时记录于病历。患者入院记录可以由护士代替医师完成。答案：错误解析：入院记录应由经治医师书写，护士不能替代。四、简答题（每题5分，共20分）简述病历书写应当遵循的基本原则。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体包括：(1)客观：如实反映患者病情和诊疗过程，不主观臆断；(2)真实：记录内容与实际相符，严禁伪造、篡改；(3)准确：用词严谨，数据精确，使用规范医学术语；(4)及时：在规定时限内完成相应记录；(5)完整：各项内容齐全，不遗漏重要信息；(6)规范：格式统一，字迹清晰，符合书写规范要求。简述抢救记录的书写内容及补记时限。答案：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救起止时间等。补记时限：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。简述病历的保密要求。答案：(1)医疗机构及其医务人员对患者病历信息负有保密义务；(2)除医疗、教学、科研及法定用途外，不得向无关人员或机构泄露患者隐私；(3)向商业保险、第三方机构提供病历