肾上腺危象诊疗试题（附答案）

肾上腺危象诊疗试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）肾上腺危象最常见的诱因是：A.情绪激动B.感染C.过度劳累D.饮食不当答案：B解析：感染是肾上腺危象最常见的诱发因素，约占50%以上。其他常见诱因还包括手术、创伤、停用或骤减糖皮质激素等。肾上腺危象时，下列哪项实验室检查结果最符合典型改变？A.低血钾、低血钠、低血糖B.高血钾、低血钠、低血糖C.高血钾、高血钠、高血糖D.低血钾、高血钠、低血糖答案：B解析：肾上腺危象典型实验室改变为高血钾、低血钠、低血糖，同时可有血皮质醇降低、血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）升高等。抢救肾上腺危象的首要措施是：A.立即补液B.立即补充糖皮质激素C.立即应用抗生素D.立即纠正电解质紊乱答案：A解析：补充液体是肾上腺危象抢救的首要和关键措施。肾上腺危象患者常有严重脱水和低血压，需迅速补充生理盐水以恢复有效循环血量，同时静脉给予糖皮质激素。关于肾上腺危象患者补液，正确的做法是：A.首选5%葡萄糖溶液B.首选5%葡萄糖生理盐水C.首选生理盐水D.首选乳酸林格液答案：C解析：肾上腺危象患者存在低钠血症和血容量不足，首选生理盐水（0.9%氯化钠溶液）快速补液。若存在低血糖，可给予5%葡萄糖生理盐水。肾上腺危象患者首次静脉给予氢化可的松的剂量为：A.50mgB.100mgC.200mgD.300mg答案：B解析：肾上腺危象抢救时，立即静脉推注氢化可的松100mg，此后每6小时静脉滴注100mg，待病情稳定后逐渐减量并改为口服维持。下列哪项不属于肾上腺危象的典型临床表现？A.恶心、呕吐、腹痛B.血压升高C.高热D.神志淡漠或昏迷答案：B解析：肾上腺危象典型表现为低血压或休克、恶心呕吐、腹痛、发热、神志改变等。血压升高不是肾上腺危象的特征表现，患者通常表现为低血压甚至休克。慢性肾上腺皮质功能减退症患者，在应激状态下糖皮质激素用量应：A.维持原剂量B.酌情增加C.酌情减少D.立即停用答案：B解析：慢性肾上腺皮质功能减退症患者在感染、手术、创伤等应激状态下，糖皮质激素用量应在原基础上增加2~3倍甚至更多，以防发生肾上腺危象。肾上腺危象患者补液时，第1小时输入生理盐水的量一般为：A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml答案：B解析：肾上腺危象抢救时，第1小时应快速输入生理盐水1000ml，后续根据血压、尿量、心肺功能等情况调整补液速度与总量。首个24小时补液量通常为3000~5000ml。原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）最常见的病因为：A.肾上腺结核B.自身免疫性肾上腺炎C.肾上腺转移癌D.肾上腺出血答案：B解析：在发达国家，自身免疫性肾上腺炎是原发性肾上腺皮质功能减退症最常见的病因；我国肾上腺结核曾是首要原因，但随着结核病控制改善，自身免疫性病因占比逐渐上升。肾上腺危象患者使用糖皮质激素时，下列哪项正确？A.必须等血皮质醇结果回报后再用药B.可在采血后立即用药，不必等待结果C.仅使用盐皮质激素即可D.口服给药与静脉给药等效答案：B解析：抢救肾上腺危象时应争分夺秒。采血留取血皮质醇、血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）等标本后即可立即静脉给予糖皮质激素，无需等待化验结果，以免延误抢救时机。二、多项选择题（每题3分，共15分）关于肾上腺危象的临床表现，下列叙述正确的有：A.血压下降或休克B.恶心、呕吐、腹泻C.皮肤黏膜色素沉着加深D.低血糖E.高血钠答案：ABCD解析：肾上腺危象的典型表现包括低血压甚至休克、消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹痛）、低血糖、乏力、发热、神志改变等。原发性肾上腺皮质功能不全患者可伴有皮肤黏膜色素沉着。肾上腺危象患者血钠通常降低而非升高。下列哪些情况可诱发肾上腺危象？A.急性感染B.外科手术C.突然中断糖皮质激素治疗D.严重精神刺激E.妊娠答案：ABCDE解析：感染、手术、创伤、精神刺激、突然停药或减量、妊娠分娩、寒冷、饥饿等均可诱发肾上腺危象。凡使机体应激需求增加而肾上腺不能相应增加皮质醇分泌的情况，均可诱发危象。肾上腺危象患者可能出现的水电解质紊乱包括：A.低钠血症B.高钾血症C.低血糖D.氮质血症E.高钙血症答案：ABCD解析：肾上腺危象典型的水电解质紊乱为低钠血症、高钾血症、低血糖，严重脱水可致肾前性氮质血症。高钙血症虽偶有报道，但并非典型表现。关于肾上腺危象的治疗，正确的措施包括：A.立即静脉补充生理盐水B.静脉给予氢化可的松C.纠正低血糖D.积极抗感染治疗E.待血压稳定后再补液答案：ABCD解析：肾上腺危象的治疗原则为：①立即补液，首选生理盐水；②静脉给予糖皮质激素（氢化可的松）；③纠正低血糖（必要时补充葡萄糖）；④纠正电解质紊乱；⑤去除诱因，积极抗感染治疗。补液与用药应同时进行，不应等待血压稳定后再补液。下列哪些药物可干扰皮质醇的测定，需在采血前注意？A.苯妥英钠B.苯巴比妥C.利福平D.螺内酯E.雌激素答案：ABCDE解析：苯妥英钠、苯巴比妥、利福平可诱导肝酶加速皮质醇代谢，螺内酯可干扰皮质醇的实验室测定，雌激素可升高皮质醇结合球蛋白（CBG）水平而影响血清总皮质醇测定。以上药物均可对皮质醇检测产生干扰。三、判断题（每题1分，共10分）肾上腺危象是内分泌科急症，但死亡率较低，预后良好。答案：错误解析：肾上腺危象是危及生命的内分泌急症，若不及时救治，死亡率较高，可达20%以上。肾上腺危象患者应优先补充糖皮质激素，补液可以稍后安排。答案：错误解析：补液与补充糖皮质激素同等重要且应同时进行，但补液是首要措施，因为严重低血容量休克是早期死亡的主要原因。原发性肾上腺皮质功能减退症患者血促肾上腺皮质激素（ACTH）水平通常升高。答案：正确解析：原发性肾上腺皮质功能减退时，肾上腺皮质本身病变导致皮质醇分泌减少，负反馈减弱，垂体代偿性分泌增多，故血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平升高。肾上腺危象患者通常表现为高血糖。答案：错误解析：肾上腺危象患者由于糖皮质激素缺乏，糖异生减少，对胰岛素敏感性增加，常表现为低血糖而非高血糖。使用氢化可的松治疗肾上腺危象时，若同时使用盐皮质激素，可适当减少补液量。答案：错误解析：氢化可的松本身具有盐皮质激素活性（足以满足应激需要），在抢救初期并不额外使用盐皮质激素，补液量主要依据脱水程度和血流动力学状态决定，不受盐皮质激素影响。肾上腺危象患者一旦确诊，应尽早应用抗生素以预防感染。答案：错误解析：抗生素仅在明确或高度怀疑感染时使用，应针对可能的病原体进行选择。不应常规预防性使用抗生素。肾上腺危象患者病情稳定后，糖皮质激素应快速减量并尽早改为口服维持治疗。答案：正确解析：病情稳定后（一般2~3天），糖皮质激素可逐渐减量，通常在5~7天内减至维持剂量，并改为口服给药，同时根据病因决定是否加用盐皮质激素。肾上腺危象患者的低钠血症应快速纠正至正常范围。答案：错误解析：肾上腺危象患者的低钠血症多为等渗性脱水所致，补充生理盐水后血钠可逐步回升。快速大幅纠正低钠可能引起渗透性脱髓鞘综合征，应平稳缓慢纠正。长期使用大剂量糖皮质激素的患者，突然停药可引起肾上腺危象。答案：正确解析：长期使用外源性糖皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，突然停药可致继发性肾上腺皮质功能不全，在应激状态下极易诱发肾上腺危象。继发性肾上腺皮质功能减退症患者通常无皮肤色素沉着。答案：正确解析：继发性肾上腺皮质功能减退症病变在垂体或下丘脑，促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌减少而非增多，因此不出现皮肤黏膜色素沉着，反而肤色可变浅。四、简答题（每题10分，共30分）简述肾上腺危象的诊断依据。答案：肾上腺危象的诊断依据主要包括：(1)临床线索：有慢性肾上腺皮质功能减退症病史，或长期使用糖皮质激素后突然停药、减量，或存在感染、手术、创伤等应激诱因，出现低血压或休克、恶心呕吐、腹痛腹泻、发热、乏力、神志改变等表现。(2)实验室检查：①血皮质醇降低（清晨基础值或应激状态下低于正常）；②血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）升高（原发性）或降低（继发性）；③低钠血症、高钾血症、低血糖；④血尿素氮升高、轻度代谢性酸中毒；⑤血浆肾素活性升高（原发性）。(3)影像学：肾上腺CT可显示肾上腺增大、钙化或萎缩等改变。(4)治疗性诊断：在高度怀疑肾上腺危象时，采血后立即静脉给予氢化可的松和补液，若病情迅速改善，则支持诊断。解析：肾上腺危象病情凶险，诊断主要依靠病史、临床表现和紧急实验室检查，不应等待全部检查结果才进行治疗。简述肾上腺危象的治疗原则及具体措施。答案：肾上腺危象的治疗原则是：迅速补充血容量、补充糖皮质激素、纠正电解质紊乱和低血糖、去除诱因。具体措施：(1)补液：立即建立静脉通道，第1小时快速输入生理盐水1000ml，之后根据血压、尿量、心肺功能调整补液速度。首个24小时补液量一般为3000~5000ml。若有低血糖，可给予5%葡萄糖生理盐水。(2)糖皮质激素：立即静脉推注氢化可的松100mg，之后每6小时静脉滴注100mg，共24~48小时。病情稳定后逐渐减量（每日减量约50%），并过渡至口服氢化可的松维持。(3)纠正电解质紊乱：补液后高钾血症多可自行纠正，一般无需特殊处理；严重高钾血症可给予胰岛素加葡萄糖、碳酸氢钠等处理。(4)抗感染及去除诱因：明确感染者选用有效抗生素，同时处理手术、创伤等诱因。(5)对症支持：监测生命体征、血气分析、电解质、血糖等，必要时给予血管活性药物维持血压。解析：治疗的关键在于"快、准、稳"——快速补液、准确使用糖皮质激素、平稳纠正内环境紊乱。补液和激素治疗必须同时进行。简述如何预防肾上腺危象的发生。答案：肾上腺危象的预防措施包括：(1)患者教育：对确诊肾上腺皮质功能减退症的患者及家属进行系统教育，使其了解疾病本质、危象的早期表现（如乏力、恶心、食欲下降、低血压）和自救方法。(2)糖皮质激素的规范使用：嘱患者规律服药，不可自行停药或减量。在发热、感染、手术、外伤等应激状态下，应在医生指导下增加糖皮质激素剂量（轻中度应激增加2~3倍，重度应激需静脉给药）。(3)随身携带警示卡：告知患者随身携带疾病信息卡（注明诊断、用药方案、紧急联系人），并建议配备应急注射用氢化可的松。(4)长期使用糖皮质激素的患者：撤药时应缓慢减量，避免突然停药；大剂量使用超过2~3周者，撤药前应评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。(5)围手术期管理：择期手术前根据手术大小调整糖皮质激素剂量，术中术后密切监测并适当补充激素，直至应激状态解除。(6)定期随访：定期复查电解质、血糖、血皮质醇等指标，及时调整维持剂量。解析：预防的关键在于患者教育、规范用药和应激状态下的剂量调整。围手术期和感染期的预防尤为重要。五、病例分析题（共25分）病例资料：患者，女，42岁。因"反复乏力、食欲减退3年，恶心、呕吐伴意识模糊6小时"急诊入院。3年前患者因皮肤色素沉着、乏力、低血压在外院诊断为"Addison病"，长期口服氢化可的松治疗（早20mg，晚10mg），症状控制尚可。1周前因"上呼吸道感染"自行将氢化可的松减量至每日15mg。6小时前出现恶心、呕吐、腹痛、发热（T38.5℃），随后意识逐渐模糊，由家属送入急诊。体格检查：T38.6℃，P118次/分，R24次/分，BP70/45mmHg。神志模糊，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，全身皮肤色素沉着，以掌纹、乳晕、牙龈处明显。心肺听诊未见明显异常，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：WBC14.5×10⁹/L，N85%，Hb120g/L血生化：Na⁺126mmol/L，K⁺5.8mmol/L，Cl⁻94mmol/L，血糖2.6mmol/L，BUN12.5mmol/L，Cr105μmol/L血皮质醇（8:00）：86nmol/L（正常参考值185~624nmol/L）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）：286ng/L（正常参考值7.2~63.3ng/L）心电图：窦性心动过速，T波高尖问题：（5分）该患者的完整诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）该患者的诱因是什么？请分析发病机制。（8分）请制定该患者的急诊治疗方案。（7分）该患者病情稳定后应如何调整长期治疗方案及进行患者教育？答案：问题1（5分）：答案：(1)完整诊断：①肾上腺危象（原发性肾上腺皮质功能减退症急性失代偿）；②上呼吸道感染；③低钠血症；④高钾血症；⑤低血糖；⑥急性肾前性氮质血症。(2)诊断依据：①有Addison病病史，长期氢化可的松替代治疗；②本次因感染后自行减量激素，出现恶心、呕吐、腹痛、发热、意识模糊等典型表现；③休克体征：BP70/45mmHg，心率增快；④皮肤黏膜色素沉着提示原发性肾上腺皮质功能减退；⑤实验室检查示低钠血症（126mmol/L）、高钾血症（5.8mmol/L）、低血糖（2.6mmol/L）、血皮质醇降低（86nmol/L）、血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）升高（286ng/L）；⑥心电图提示高钾血症改变。问题2（5分）：答案：(1)诱因：上呼吸道感染和自行减量糖皮质激素。(2)发病机制：感染使机体处于应激状态，对皮质醇的需求显著增加；同时患者自行将氢化可的松减量，导致肾上腺皮质功能代偿不足。由于糖皮质激素严重缺乏，机体无法有效应对应激，出现：①糖皮质激素缺乏→糖异生减少、外周组织对葡萄糖利用增加→低血糖；②盐皮质激素（主要为醛固酮）缺乏→肾远曲小管保钠排钾功能障碍→低钠血症、高钾血症、血容量不足→低血压、休克；③皮质醇缺乏→儿茶酚胺类激素作用减弱→血管对血管活性物质反应性降低→加重低血压；④上述改变共同导致循环衰竭、意识障碍，即肾上腺危象。问题3（8分）：答案：(1)立即抢救：建立两条静脉通道，心电监护、吸氧、监测生命体征。(2)补液：第1小时快速输入生理盐水1000ml，之后根据血压、尿量及心肺功能调整速度。首个24小时补液总量约3000~4000ml。因血糖偏低，可给予5%葡萄糖生理盐水。(3)糖皮质激素：立即静脉推注氢化可的松100mg，之后每6小时静脉滴注100mg，持续24~48小时。病情好转后逐渐减量。(4)纠正电解质紊乱与低血糖：给予50%葡萄糖40ml静脉推注后，以5%葡萄糖维持；高钾血症在补液和激素治疗后多可自行改善，如血钾持续>6.5mmol/L或出现严重心律失常，可给予胰岛素加葡萄糖、碳酸氢钠等处理。(5)抗感染：根据感染情况选用敏感抗生素，经验性选用广谱抗生素，待病原学结果后调整。(6)血管活性药物：经充