医院不合理收费行为自查自纠报告(新)

医院不合理收费行为自查自纠报告(新)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《全国医疗服务价格项目规范》及省市物价、医保监管部门发布的相关政策要求，切实保障患者合法权益、规范医疗服务收费秩序、防范医保基金使用风险，我院于202X年X月X日至X月X日在全院范围内开展不合理收费行为专项自查自纠工作，本次自查覆盖所有临床科室、医技科室、收费结算部门、医保经办部门、药学部、耗材管理科等涉及收费的全业务条线，核查范围包含202X年1月至10月所有门诊、住院患者收费明细，累计核验门诊收费单据127462份、住院收费单据32187份，涉及医疗服务收费项目213类、医用收费耗材1742种，现将自查自纠全流程情况报告如下：本次专项自查工作严格按照“全覆盖、零容忍、重实效”的原则推进，首先组建了由院长任组长、分管医疗、医保、财务、后勤的副院长任副组长的专项工作专班，专班成员包含医保办主任、财务科科长、医务科科长、护理部主任、药学部主任、耗材管理科科长、信息科科长及各临床科室主任、护士长、专职物价员，专班下设综合协调组、现场核查组、数据筛查组、整改督导组4个工作小组，明确各小组权责边界：综合协调组负责制定自查方案、统筹各小组工作进度、对接上级医保及物价监管部门；现场核查组负责调取科室病程记录、护理记录、治疗执行单、手术记录等原始资料，与收费明细逐一比对核验；数据筛查组负责从HIS系统、医保结算系统、耗材管理系统中导出所有收费数据，通过大数据比对筛选重复收费、超标准收费、串换项目收费等可疑线索；整改督导组负责对核查发现的问题建立整改台账、跟进整改进度、核实退费及问责情况。本次自查采用“科室自查+交叉互查+专班核查+患者回访”四维模式开展，首先要求各科室在10个工作日内完成本科室202X年以来所有收费明细的自查，形成问题清单及自查报告上报专班；随后由专班组织不同科室的物价员开展交叉互查，互查比例不低于各科室收费单据的20%，避免科室自查出现隐瞒、漏报问题；接着由专班联合外聘的第三方医保稽核专家对交叉互查发现的可疑线索逐一核验，同时抽取1200名出院患者开展电话回访、抽取800名门诊患者开展现场问卷调查，核实收费行为与患者实际接受服务的匹配度，整个自查过程全程留痕，所有核查记录、问题佐证材料均存档备查，确保自查无死角、无遗漏，问题认定客观、准确。经全流程核查，本次共排查出不合理收费问题4大类27项，涉及违规费用合计32114元，其中涉及患者个人支付部分17644元、涉及医保基金支出部分14470元，具体问题如下：•诊疗服务类收费不规范问题，该类问题累计涉及违规费用8453元，占总违规费用的26.3%。一是部分临床科室存在多记诊疗项目频次的情况，神经内科3例脑梗死康复期患者住院期间，实际每日开展1次肢体功能评定，收费系统中按每日2次记费，涉及多收费用合计1242元；康复科7例慢性腰腿痛患者，中频脉冲电治疗实际每2日开展1次，收费按每日1次记费，多收费用合计876元；儿科12例支气管肺炎住院患者，雾化吸入治疗实际每日开展2次，收费按每日3次记费，多收费用合计982元。二是存在分解项目收费问题，普外科将物价部门明确规定按次收取的“大换药”项目，分解为“伤口清洁”“敷料更换”“伤口消毒”三个独立项目分别收费，涉及12例术后换药患者，多收费用合计1468元；耳鼻喉科将“鼻内镜检查”项目分解为“鼻腔探查”“鼻腔黏膜活检”“内镜消毒”三个项目分别收费，涉及8例门诊患者，多收费用合计725元。三是存在未提供服务收取费用的问题，儿科2例上呼吸道感染患者，收费明细中列有“小儿捏脊治疗”项目，但病程记录、护理记录中均无相关服务开展记录，患者回访也确认未接受该服务，涉及费用320元；产科5例顺产患者，收费明细中列有“产后盆底功能评估”项目，但患者回访均表示未接受该项目，涉及费用合计1150元；老年病科2例长期卧床患者，收费明细中列有“平衡功能训练”项目，但护理记录显示患者无自主活动能力，无法开展该训练，涉及费用合计690元。四是存在超标准收取诊疗费的问题，门诊皮肤科“真菌镜检”项目规定收费标准为15元/部位，部分医生对同一患者多部位取材仅开展1次检测，但按部位数量收费，涉及21例患者，多收费用合计735元；门诊超声科“彩色多普勒超声常规检查”项目规定每增加一个检查部位加收30元，最高加收不超过90元，部分医生对同一患者收取4个及以上部位的加收费用，涉及13例患者，多收费用合计265元。•医用耗材类收费不规范问题，该类问题累计涉及违规费用9191元，占总违规费用的28.6%。一是存在耗材重复收费问题，骨科9例骨折手术患者使用的一次性手术包中已包含一次性手术刀、止血纱布、手术手套等耗材，个别手术医生仍将上述耗材单独计费，涉及多收费用合计2317元；呼吸科34例吸氧患者使用的一次性吸氧管中已包含鼻塞接头，科室仍单独收取鼻塞接头费用，涉及多收费用合计408元；普外科17例腹腔镜手术患者使用的腔镜手术包中已包含穿刺套管，科室仍单独收取穿刺套管费用，涉及多收费用合计2742元。二是存在耗材计费与实际使用量不符的问题，心血管内科3例冠脉造影患者，实际使用造影导管1根，收费按2根计费，涉及费用合计4260元；ICU8例重症患者使用的一次性吸痰管，实际每日使用4-5根，收费按每日8根计费，涉及费用合计1296元。三是存在不合理收取耗材加价费用的问题，根据省市物价部门规定，单台售价1000元以下的医用耗材加价率不得超过5%，自查发现部分批次的一次性注射器、输液器、无菌敷料等低值耗材加价率为6.2%-7.8%，涉及多收费用合计1083元。•医保收费类不规范问题，该类问题累计涉及违规费用12249元，占总违规费用的38.1%。一是存在串换医保项目收费问题，门诊口腔科将自费的“牙齿美容抛光”项目串换为医保目录内的“牙周洁治”项目收费，涉及17例患者，涉及医保基金支出合计3420元；骨科将自费的进口踝关节固定支具串换为医保目录内的国产支具收费，涉及6例患者，涉及医保基金支出合计7230元；康复科将自费的“脊柱侧弯矫正训练”项目串换为医保目录内的“运动疗法”项目收费，涉及4例患者，涉及医保基金支出合计1199元。二是存在虚记医保项目套取基金的问题，老年病科2例长期住院患者，病程记录中无相关针灸治疗记录，但收费明细中每日均记有针灸项目费用，涉及医保基金支出合计2140元。三是存在门诊统筹违规收费问题，部分医生为帮助患者达到门诊统筹报销起付线要求，将患者单次就诊费用拆分至2-3个就诊日结算，涉及12例患者，涉及医保基金支出合计1680元。•收费管理类不规范问题，该类问题未涉及直接违规收费，但存在潜在的收费风险。一是价格公示不到位，门诊一楼收费大厅电子公示屏部分诊疗项目价格更新不及时，202X年7月省医保局调整的12项康复类项目价格，直至10月自查时仍未更新公示；住院部各楼层未张贴常用耗材价格公示表，抽查的50名住院患者中，32名表示不清楚自己使用的耗材价格，患者咨询耗材价格时护士无法当场答复的情况占比达17%。二是住院费用一日清单发放不规范，部分科室存在3-5天集中发放一次一日清单的情况，而非按规定每日发放，涉及4个临床科室，抽查的200名住院患者中，32名表示未每日收到费用清单，17名表示收到的清单项目标注模糊，无法对应实际接受的服务。三是收费投诉处理不闭环，202X年上半年收到的7起收费投诉中，有2起未向患者反馈处理结果，1起未针对投诉反映的多记雾化费用问题开展科室全员整改培训，同类问题在后续仍有发生。针对上述排查出的问题，专班逐一梳理成因，总结起来主要包含四个层面：一是人员思想认识不到位，部分临床医护人员存在“重诊疗、轻收费”的错误认知，对物价收费政策、医保基金监管要求不熟悉，认为只要诊疗效果达标，收费多记少记不属于原则性问题，个别科室甚至存在“以收费补绩效”的错误导向，默认医护人员多记诊疗项目费用补充科室收入。二是收费管理制度不完善，现有物价收费管理制度仅明确了各类项目的收费标准，未建立收费事前、事中、事后全流程管控机制，各科室物价员多为护士兼职，没有接受过系统的物价政策培训，权责不清晰，发现问题也没有对应的上报及奖惩渠道，导致科室收费管理缺位。三是信息系统支撑不足，现有HIS系统收费模块没有设置收费项目智能校验规则，比如同一项目单日计费次数上限、耗材与手术包的关联校验、医保项目与患者诊断的匹配校验等功能均缺失，无法自动拦截不合理收费，只能依靠人工核查，核查效率低、漏检率高。四是监督考核力度不够，日常医保、财务部门的收费核查仅为季度抽查，抽查比例不足5%，发现问题后仅要求科室退费，没有对应的处罚措施，导致科室对收费合规问题不重视，同类问题反复出现，无法从根源上杜绝。针对排查出的问题及成因，专班制定了“一问题一措施一责任人”的整改方案，所有问题均明确了整改时限，确保立行立改、整改到位，目前所有问题已全部完成整改，具体整改情况如下：一是全额清退违规费用，针对自查发现的所有不合理收费涉及的患者，第一时间通过电话、短信等方式联系告知，截至202X年X月X日，多收的患者个人支付费用合计17644元已全部退还到患者缴费账户，涉及违规套用的医保基金合计14470元已全额退回当地医保基金专户，退费凭证、退款记录均已存档备查。二是严肃问责相关责任人，对涉及违规收费的12名责任医生、7名责任护士、3名物价员已进行全院通报批评，扣发当月绩效的10%，对问题集中的神经内科、康复科、骨科、口腔科的科室主任进行约谈，要求科室提交书面整改报告，明确后续收费管理措施。三是全面开展收费政策培训，202X年X月X日至X日，专班组织全院医护人员、收费人员、物价员开展3轮收费政策专项培训，内容涵盖《医疗服务价格项目规范》《医保基金使用监督管理条例》《医院物价收费管理办法》及最新的医保、物价调整政策，培训后组织闭卷考试，考试合格率达100%，对补考仍不合格的2名收费人员已调离收费岗位。四是修订完善收费管理制度，修订发布《医院物价收费管理办法（202X版）》，明确各科室主任为科室收费管理第一责任人，每个科室配备1名专职物价员，负责科室日常收费核查，建立“日核对、周抽查、月汇总”的收费核查机制，每日由科室物价员核对当日出院患者收费明细，每周由医保办抽查各科室10%的收费单据，每月由财务科汇总全院收费问题，对出现不合理收费的科室，扣发科室当月绩效的5%-20%，对举报不合理收费的人员给予500-2000元的奖励。五是优化升级收费信息系统，已联合信息科、HIS系统供应商对收费模块进行升级，新增5项智能校验规则：一是诊疗项目单日计费次数上限校验，超过规定次数的收费申请系统自动拦截；二是手术耗材关联校验，手术包内含耗材系统自动屏蔽，不得单独收费；三是医保项目与诊断匹配校验，诊断不符合医保报销条件的项目不得按医保结算；四是耗材加价率自动计算，超过规定加价率的系统自动调整为合规价格；五是一日清单自动推送，每日8点系统自动将前一日费用清单推送到患者床头Pad和医院官方微信公众号，患者可随时核对费用明细并反馈问题，目前系统升级已完成，正在试运行，预计202X年X月X日正式上线。六是规范价格公示及投诉处理机制，已完成门诊、住院部所有价格公示内容的更新，在门诊大厅、各住院楼层均设置物价咨询岗，配备专职人员答复患者收费咨询，修订发布《收费投诉处理办法》，明确收费投诉24小时内响应、72小时内反馈处理结果，每季度对投诉问题进行梳理汇总，开展针对性整改，避免同类问题重复发生。为巩固本次自查自纠成果，从根源上杜绝不合理收费行为，我院将建立收费合规管理长效机制，具体安排如下：一是建立常态化收费核查机制，每季度开展一次全院不合理收费专项排查，每年邀请第三方医保稽核机构开展一次全面稽核，对排查发现的问题建立整改台账，实行销号管理，确保整改到位。二是建立医护人员收费信用档案，为所有医护人员建立收费信用档案，将收费合规情况纳入职称评定、评优评先、绩效发放的核心考核指标，年度内出现2次以上不合理收费行为的，取消当年评优评先资格，年度内出现3次以上不合理收费行为的，职称评定延后1年。三是畅通患者监督渠道，在门诊、住院部所有显眼位置张贴收费投