临床高龄腰椎管狭窄症患者术后复杂性并发症的护理总结

护理个案1例高龄腰椎管狭窄症患者术后复杂性并发症的护理总结汇报人

01.

腰椎管狭窄相关知识02.

病例汇报03.

护理诊断与护理措施04.

总

结目录CONTENTS第一部分疾病相关知识腰椎管狭窄症(

Lumbar

Spinal

Stenosis,

LSS)·

是指由多种因素导致腰椎管绝对或相对狭窄，进而刺激压迫马尾神经或脊神经根，最终诱发一系

列神经功能障碍的疾病。LSS

属中医学“痹证”范畴，主要表现为腰腿酸痛等症状。·

LSS

分为先天性和获得性，临床上尤以获得性LSS

中的退变性最为常见。LSS

在普通人群中的发病

率约为11%,60岁以上人群患病率高达19

.4%,且随着年龄增长呈上升趋势。HEALTHY

STENOSIS疾病相关知识临床表现LSS

的典型特征是神经源性间歇性跛行，即在步行一定距离后，下肢出现疼痛、乏力等感觉，以致出现跛行，不得不停下休息；上述症状可于前倾、前屈、蹲位或坐位缓解或消失，但行走一定距离后症

状复现神经模受压下毅放针练、愿复麻木

肌内萎缩无力下肢疼痛、麻木、无力前倾、蹲坐、休息缓解再次行走后复现马尾神经症状栽区麻木，下整无力、

大小便功能降碍神

经

慢

受压神经源性间歇性跛行的典型过程藤新庭较轻，慢性加度步行一定距离

正常行走问歇性皱行行走正需增加后下肢沉

重.疼痪、麻木、无力腰椎管狭窄LSS临床表现疼

痛

神

经

激

性

放行手术治疗LSS的手术治疗适用于症状严重超过3~6个月、经保守治疗效果欠佳的患者常用的手术方式包括：口单纯椎管减压术：全椎板切除术、半椎管切

除术、椎板开窗术等□减压联合内固定融合术：后路腰椎椎体间融合术等口

微

创

手

术

：内镜下椎管减压术等非手术治疗适用轻、中度狭窄及症状较轻患者，包括：口物理治疗：康复锻炼、物理因子治疗等□药物治疗：消炎镇痛药、神经营养药物等

口侵入性非手术治疗：硬膜外注射等口中医药治疗：中药内服、针灸、推拿等

治疗原则并发症脑脊液漏

腹胀高龄患者因脊柱解剖退行性改变、大脑功能储备下降，叠加手术创伤、应激等因素，术后易高发并发症，且这些并发症具有多因素交织、

相互影响的复杂性[1,2],不仅增加护理难度，还会延缓康复、延长住院时间、加重家庭经济负担。一过性谵妄第二部分病例介绍背景202

X年1月1日，本院收治一例高龄腰椎管狭窄症术后伴发复杂性并发症的患者。患者住院后行腰椎后路减压植骨融合内固定术，后出现脑脊液漏、腹胀及一过性谵妄，采取以多

重并发症协同干预为核心，多学科协作与个性化的护理，全面促进患者康复。经精心治疗和护理，患者并发症得到控制，切口愈合良好，术后12天拆线出院。现将此病例的救治与护理报告如下：姓

名

：王

XX

性别：男

年龄：76岁入院时间：202X-01-01主诉：腰痛10年，加重并左下肢疼痛8天评估情况：湖南省益阳市人，中专，务农，家庭社会关系良好，心理健康，住院期间由女儿、女婿照顾，患者及家属依从性一般，轻度焦虑，担心年龄大预后不佳。入院生命体征：

体温36.3C;心率63次/分；呼吸20次/分；血压155/93mmhg;血氧饱和97%。既往史：既往有多年便秘史，无痔疮，无药物过敏史。主要诊断：1.腰椎管狭窄2.腰椎间盘突出3.腰椎滑脱4.高血压病。

基本情况检查项目检查情况脊柱外形脊柱外观未见明显畸形腰椎活动度腰椎活动度明显受限，L4-5、L5-S1棘突间压痛，

L4-5、L5-S1椎旁压痛直腿拾高试验左侧70°,右侧70°“4”字征左侧(-),右侧(-)膝反射左侧++,右侧++跟腱反射左侧++,右侧++Babinski征左侧(-),右侧(-)Chaddock征左侧(-)、右侧(-)足酶背伸肌肌力左侧V级，右侧V肛门括约肌肛门括约肌肌力正常

专科检查

检查项目正常区间C反应蛋白92.5mg/L↑0-10红细胞沉降率64mm/h↑0-15白介素细胞62.78pg/ml0-7白蛋白28.33g/LI35-55血红蛋白116g/LI120-160(男性)钾3.01mmonl/LI3.5-5.5

实验室检查

检查项目检查结果腰椎X线检查1.腰椎退行性变；2.L4-L5,L5-S1椎间隙狭窄；3.L3

椎体轻度向前滑脱；4.L3-L4水平背部皮下筋膜炎心脏彩超诊断1.室间隔增厚；2.主动脉瓣退行性变并轻度反流；二

尖瓣、三尖瓣轻度反流双下肢彩超双下肢股动脉斑块形成胸部CT右中肺结节；右肺中叶内侧段、左肺上页下舌段少许慢性炎症

辅助检查

6.116.176.186.206.24

6.29引流管引流出淡红色血性液体

，判断为脑脊液漏，随后并发腹胀及一过性谵妄患者因“腰痛10年，加重并左下肢疼痛8天”步行入院治疗在全麻下实施“腰

椎后路髓核摘除减压植骨融合内固定术”患者腹胀明显缓解，谵妄症状消失，脑脊液漏控制良好拔除引流管，手术切口对合佳，无感染、红肿、渗液患者伤口愈合良好，拆线出院

治疗过程第三部分护理问题及措施时间评估项目入院术后自理能力评估65分(中度依赖)25分(重度依赖)VTE评估3分(中风险)5分(高风险)疼痛VAS评分4分(中度疼痛)3分(

轻度疼痛)营养状况4分(有营养不良风险)4分(有营养不良风险)

护理评估P(护理诊断)

E

(

相

关

因

素

)

S

(

依

据

)脑脊液漏(重点)

与骨折片刺破硬脊膜有关术后引流量较多，呈淡红色液体，诉头晕头痛气体交换受损(难点)与肋骨骨折、肺部感染及胸腔积液有关患者胸部CT示胸腔积液、肺部挫伤、肺部感染躯体移动障碍(难点)与胸椎骨折并脊髓损伤致运动功能障碍有关患者胸椎骨折伴脊髓损伤，双下肢肌力I级

自主活动能力差疼痛恐惧潜在并发症与手术创伤有关与创伤后应激反应，对疾病知识的缺乏有关有肺栓塞的危险有皮肤完整性受损的危险患者历经脊柱手术，且出现术后头晕头痛患者遭受重大意外事件，对后期的愈后未知

护理问题

护理重点脑脊液漏的集束化护理管道护理、体位管理、活动管理、用药护理、病情控制多模式谵妄干预意识动态评估、环境优化与安全管理、定向训练法、行为防护策略腹胀的协同护理全面评估、腹部环形按摩、肛门指力刺激、中医穴位注射、康复锻炼、心理护理多学科联合干预结合患者实际情况，实施整体护理时，联合多科室协同干预2413每日系统评估包括引流量、引流液颜色及性状变化、引流频率及波动趋势，特别是观察

是否持续渗漏且量未明显减少管道护理严格执行无菌操作，保持引流接口完整，避免不必要的拆卸和碰触，并每

日更换敷料，保持伤口清洁干燥预防低颅压反应将常压抗反流装置替换为常压引流系

统，并将引流速率控制在10ml/

h(

即24小时约240ml)拔管指征拔管时机应评估引流量是否持续低于

200

ml/

日且患者无头痛、眩晕等症

状，拔管后在切口处使用蝶形胶布固定，配合腹带或局部沙袋加压一、脑脊液漏的集束化护理--管道护理脑脊液漏患者的管道管理需要精细、严谨，

以确保引流畅通、防止感染并有效减轻脑压■术后早期应避免抬头、坐起、弯腰、用力咳嗽等动作，建议取平卧位或头低脚高位■若渗漏位置靠近背侧切口，可选择侧卧位与平卧位交替使用■翻身过程中采用双人协助的轴向翻身法，避免对手术区域造成牵拉■术后若出现低颅压相关症状如头痛、恶心等，可将床头抬高10至30度

以缓解症状、脑脊液漏的集束化护理

体位护理[4]

体位管理在脑脊液漏的护理中尤为关键，

有助于减轻颅内压、减少渗漏、促进愈合一--■

术后第1-2日应维持平卧静息状态■若患者无头痛、恶心等不适，渗液稳定后方可在床上进行小范

围翻身训练■待脑脊液漏逐步控制，患者病情平稳后，可在床上开展四肢肌

力活动、足背伸屈练习等■者如出现低颅压综合征症状，应立即停止活动，重新卧床，并

给予对症处理一

、脑脊液漏的集束化护理--活动管理[5]脑脊液漏患者术后需严格卧床休息，以稳定颅压、降低脑脊液渗出、促进硬膜修复05

漏液量较大按医嘱预防性使用抗生素，尤其是头孢类或氨基糖苷类抗菌药04

发热、伤口红肿立即送检引流液培养并配合调整抗感染方案给予口服或静脉镇痛药物，优先选择对中枢副作用较小的非阿片类镇痛药03

低颅压性头痛02明显低颅压表现可在医嘱下补充生理盐水或高渗葡萄糖液体扩容根据医嘱适当使用乳果糖、开塞露或中成药物01有慢性便秘史、脑脊液漏的集束化护理

用药护理[6]术后脑脊液漏患者在用药管理上需兼顾漏液本身控制、

防治感染、缓解症状及避免药源性并发症一--、脑脊液漏的集束化护理

病情控制脑脊液漏术后病情变化迅速，控制关键在于早期识别、持续监测及多系统动态管理护理团队每日至少2次评估患者神志、意识清晰度、瞳孔反应及情绪状态密切记录生命体征变化，对脑脊液引流量、颜色、性状进行定时监测术后第1-3天为病情不稳定期，应重点观察患者有无持续性头痛、耳鸣、恶心、视物模糊等若患者出现谵妄征象，还需联动心理护理与家属协作开展定向刺激训练，防止病情波动对伴有腹胀者，注意判断腹压是否升高、呼吸受限等表现一--03

肛门指力刺激协助患者取侧卧位或膝胸位，戴无菌手套并用润滑剂润滑食指，缓慢插入肛门1-2cm,

轻柔按压肛壁，刺激排便反射。01评估入院后护理人员全面评估其胃肠功能及便秘情况，还需记录患者

每日进食量、腹胀主观感受、腹

部膨隆情况及肠鸣音变化[8]。02腹部环形按摩患者仰卧位，护士双手重叠以肚脐为中心，顺时针方向进行环形

按摩，每次10-15分钟，按摩范

围覆盖全腹部。二

、腹胀的协同护理06

心理护理护理人员每日主动进行心理评估与沟通,通过温和语言疏导，安抚患者焦虑情

绪，同时指导家属提供情感支持，强化

安全感。足三里小腿前外侧

当犊鼻下3寸距胫骨前缘一横指05康复锻炼初期指导床上屈膝、腹式呼吸训练、主动翻身活动等；术后第3日起，进

行床边站立、小步行走等，每次时间

控制在5-10分钟，并逐日延长。04

中医护理穴位注射患者取仰卧屈膝90°位，护士定位足三里穴，局部常规消毒后，用一次性注

射器吸取1ml

维生素B1注射液，垂直

进针1.0-1.5cm,

缓慢注入。二

、腹胀的协同护理环境优化与安全管理[10]为降低环境诱发因素导致谵妄发生，病房环境应保持安静、光照适宜、昼夜节律明确；为防

止跌倒及自伤风险，床栏始终升起，夜间加强

巡视，保障患者身心安全。意识动态评估[9]护理团队每日定时评估患者意识状态、定向力、注意力与语言表达变化，重点关注患者是否

出现神情淡漠、答非所问、昼夜颠倒、表情焦

虑等症状。

三、多模式谵妄干预0

102定向训练法本例患者术后第二日起开展定向力训练干预。护士每日晨间查房与患者进行