2026年病历书写基本规范培训试题（含答案）

2026年病历书写基本规范培训试题（含答案）单选题1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。这是为了及时准确反映病危患者的病情动态，以便医护人员根据最新情况调整治疗方案。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这样能全面、及时地记录患者入院时的基本情况、现病史、既往史等信息，为后续诊疗提供依据。3.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.4C.6D.8答案：D解析：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，它包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等重要内容，对于初步判断病情和制定治疗方向至关重要。4.下列关于病历书写的表述，哪项是错误的（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写可用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但修改时可以不注明修改日期答案：D解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，必须注明修改日期，这是为了保证病历修改的规范性和可追溯性，明确责任。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录需在术后24小时内完成，它详细记录手术过程，包括手术名称、手术经过、术中发现等，是评估手术效果和处理术后可能出现问题的重要依据。6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：死亡病例讨论记录在患者死亡1周内进行，通过对死亡病例的讨论分析，总结经验教训，提高医疗服务质量和医疗技术水平。7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，方便患者后续复诊和其他医疗机构了解病情。8.下列不属于病历中主观资料的是（）A.患者的感受B.医生的分析C.家属的描述D.体温、血压等检查结果答案：D解析：体温、血压等检查结果属于客观资料，是通过仪器设备测量得到的具体数据。而患者的感受、医生的分析、家属的描述等属于主观资料，带有一定的主观判断和描述性。9.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：C解析：会诊记录需在会诊申请发出后48小时内完成，以便及时将会诊意见反馈给申请科室，指导后续诊疗。10.下列关于抢救记录的说法，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时，以保证抢救过程记录的及时性和准确性。多选题1.病历书写基本要求包括（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD解析：病历书写必须保证客观、真实、准确、及时、完整、规范，在文字方面要求工整、清晰、准确、通顺、标点正确。同时，要使用规范的中文和医学术语，特定情况下可使用外文，对于错字修改也有明确规范要求。2.下列哪些属于病历的内容（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.手术同意书答案：ABCD解析：病历包括体温单、医嘱单等反映患者基本生命体征和诊疗安排的资料，检验报告能提供患者各项指标的数据，手术同意书则记录了医疗活动中的知情同意情况，这些都属于病历的重要内容。3.患者入院记录中个人史包括（）A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好C.职业与工作条件D.有无冶游史答案：ABCD解析：个人史包含患者的出生地及长期居留地，以了解可能的环境因素影响；生活习惯和烟酒药物嗜好会对健康产生作用；职业与工作条件可能涉及职业病等问题；冶游史与性传播疾病等相关，这些信息对于全面评估患者健康状况都很重要。4.手术同意书内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD解析：手术同意书要明确术前诊断和手术名称，让患者清楚手术情况；告知术中或术后可能出现的并发症和手术风险，保障患者知情权；需要患者签署意见并签名，体现其自主意愿；同时经治医师或术者签名，明确责任。5.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限按照相关规定执行，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCD解析：门（急）诊病历一般由患者保管方便其随时就医使用，住院病历由医疗机构保管便于诊疗过程的管理和查阅。医疗机构需建立健全病历管理制度，配备相应人员负责保存与管理。同时，病历保存有明确的期限规定，保障病历资料的留存和可追溯性。判断题1.病历可以在患者出院后一周内补写完成。（×）解析：病历书写应及时进行，如入院记录需在入院后24小时内完成，出院记录在出院后24小时内完成等，不可以在患者出院后一周内补写，以保证病历的及时性和准确性。2.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（√）解析：上级医师查房记录需要包含查房医师的基本信息、对病情深入的分析以及具体的诊疗意见，这有利于明确责任和指导后续诊疗。3.抢救记录只需要记录抢救措施，不需要记录病情变化情况。（×）解析：抢救记录既要记录病情变化情况，如患者生命体征的改变等，也要记录采取的抢救措施，二者缺一不可，这样才能完整反映抢救过程。4.病历书写中可以使用自创的简化字。（×）解析：病历书写应当使用规范的中文，不得使用自创的简化字，以保证病历的规范性、通用性和准确性。5.会诊申请单只需申请科室医师签名，不需要注明申请日期。（×）解析：会诊申请单不仅需要申请科室医师签名，还必须注明申请日期，以便明确会诊申请的时间顺序和时效性。简答题1.简述首次病程记录的内容。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划三部分。病例特点是对患者病史、症状、体征、辅助检查等主要信息进行归纳和提炼。拟诊讨论要阐述初步诊断的依据，同时对可能的疾病进行鉴别诊断，说明鉴别要点。诊疗计划则是根据患者情况制定的进一步检查、治疗等方案。2.简述死亡病例讨论记录的内容。死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论意见应围绕患者病情、诊疗经过、死亡原因、经验教训等方面展开，主持人小结意见需对讨论进行总结和归