养老院老年人皮肤护理服务规范

养老院老年人皮肤护理服务规范1范围本规范规定了养老院老年人皮肤护理服务的基本要求、评估流程、日常护理操作标准、常见皮肤问题处置规范、压力性损伤分级护理规范、并发症预防、服务质量管控、护理人员培训要求、应急处置流程及档案管理要求。本规范适用于各类全日制养老机构、医养结合机构的住养老年人皮肤护理服务，社区日间照料中心老年人短期照料皮肤护理可参照执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T35796-2017《养老机构服务质量基本规范》WS/T800-2022《压力性损伤预防与控制指南》《中国老年人皮肤护理指南（2023版）》MZ/T186-2021《养老机构老年人健康评估规范》WS434-2013《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》《老年人慢性伤口护理专家共识（2022）》3术语和定义3.1压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感，是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。3.2浸渍：皮肤长期接触水分、汗液、尿液、粪便等液体后出现的皮肤变软、发白、起皱、弹性下降的状态，是老年人皮肤破损的高危诱因。3.3皮肤干燥症：老年人由于皮脂腺萎缩、汗腺分泌减少，经表皮失水量较年轻人增加30%~50%，出现的皮肤脱屑、瘙痒、紧绷、皲裂等表现，60岁以上老年人患病率达75%以上。3.4剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起的力，与体位关系密切，床头抬高超过30°时骶尾部剪切力较平卧位增加45%以上。4基本要求4.1人员要求4.1.1护理服务人员配置：自理老年人护理员与住养人员配比不低于1:12，半失能老年人不低于1:6，失能老年人不低于1:3，失智合并失能老年人不低于1:2；每200名住养老年人至少配备1名专职伤口造口护士或经过省级以上皮肤护理专项培训的执业护士。4.1.2资质要求：基础护理员需完成不少于40学时的老年人皮肤护理专项培训并考核合格；专项护理人员需持有护士执业证书，且完成不少于80学时的慢性伤口、压力性损伤处置专项培训，具备皮肤问题评估、敷料选择、伤口换药的专业能力。4.1.3职业要求：护理人员需掌握老年人皮肤生理特点、常见问题诱因、基础护理操作要点，操作时动作轻柔，沟通耐心，严格保护老年人隐私，操作前履行告知义务，尊重老年人及家属意愿。4.2环境与物品要求4.2.1护理操作环境：室内温度控制在22℃~24℃，相对湿度保持在50%~60%，操作时关闭门窗、拉好隔帘，避免对流风，冬季操作前需预热护理用品。4.2.2清洁用品要求：洗浴用水温度控制在37℃~40℃，水温差不超过±2℃，使用pH值5.5~6.5的弱酸性无香型沐浴产品，禁止使用肥皂、硫磺皂等强碱性清洁产品；擦拭毛巾选用100%纯棉材质，每块毛巾仅用于1名老年人，不同部位（面部、身体、会阴、足部）毛巾标识清晰、分开使用。4.2.3护理用品配置：每间居住房间配备专用润肤乳、会阴护理液、软毛毛巾、防水一次性垫单；护理站配备压力性损伤风险评估量表、不同规格的泡沫敷料、水胶体敷料、无菌换药包、皮肤保湿剂、碘伏（0.5%浓度）、生理盐水、无菌纱布等耗材，耗材有效期、灭菌合格率100%。4.3服务原则4.3.1预防优先原则：对所有住养老年人入院24小时内完成皮肤基础评估，高危人群每日开展皮肤巡查，提前采取干预措施，降低皮肤问题发生率。4.3.2个体化原则：根据老年人年龄、基础疾病、活动能力、皮肤状态制定针对性护理方案，合并糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症的老年人需提高护理等级、增加护理频次。4.3.3知情同意原则：所有侵入性护理操作、特殊敷料使用、皮肤问题处置方案均需提前告知老年人或其法定监护人，签署知情同意书后方可实施。4.3.4全程记录原则：所有皮肤评估、护理操作、问题处置、转归情况均需如实记录，纳入老年人健康档案，做到可追溯、可核查。5皮肤评估流程5.1入院初始评估5.1.1评估时机：老年人入院后24小时内完成首次皮肤评估，急诊入院、生命体征不稳定的老年人待生命体征平稳后4小时内完成评估。5.1.2评估内容：①基础信息：年龄、性别、基础疾病（糖尿病、脑卒中、肾功能不全、恶性肿瘤、低蛋白血症等）、活动能力、二便控制能力、感知觉水平；②皮肤状态：全身皮肤完整性、干燥程度、弹性、有无水肿、皮疹、破溃、瘢痕、既往压力性损伤病史；③风险筛查：采用Braden压力性损伤风险评估量表进行评分，评分内容包括感知觉、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度，总分23分。5.1.3风险分级：Braden评分≤9分为极高危，10~12分为高危，13~14分为中危，15~18分为低危，≥19分为无风险。5.2定期复评5.2.1复评频次：极高危人群每日复评1次，高危人群每3日复评1次，中危人群每7日复评1次，低危人群每14日复评1次，无风险人群每30日复评1次；老年人出现病情变化、手术、二便失禁状态改变、皮肤出现破损时立即复评。5.2.2复评内容：重点评估原有皮肤问题的转归情况、受压部位皮肤状态、营养状况变化、护理措施落实效果，根据复评结果调整护理方案。5.3专项评估5.2.1伤口评估：老年人出现皮肤破溃、慢性伤口时，采用TIME评估框架进行评估，即评估伤口组织（Tissue）、感染/炎症反应（Infection/Inflammation）、湿度平衡（Moisture）、伤口边缘（Edge），同时记录伤口的位置、面积（长×宽×深，单位cm）、渗液量、渗液性质、有无潜行、窦道、周围皮肤状态。5.2.2特殊人群评估：合并糖尿病的老年人增加足部皮肤专项评估，每日检查足部温度、有无红肿、皲裂、鸡眼、灰指甲，评估足部感觉减退情况；长期卧床老年人增加骨隆突部位专项评估，包括骶尾部、足跟、坐骨结节、髂嵴、枕部、肩胛骨、肘部7个重点部位，每日至少检查2次。6日常皮肤护理操作标准6.1清洁护理6.1.1沐浴护理：①频次：夏季每周至少2次，冬季每周至少1次，出汗较多、二便失禁的老年人根据情况增加清洁频次；②操作流程：沐浴前提前预热浴室，水温调试至37℃~40℃，先放冷水后放热水，调试水温时使用水温计测量，严禁凭手感判断；沐浴时先冲洗足部，再逐渐冲洗躯干、上肢、面部，避免突然用热水冲头引发血压波动；沐浴时间控制在10~15分钟，禁止长时间浸泡；沐浴过程中护理人员全程陪同，不得离开，行动不便的老年人采用移位机、浴凳辅助，防止跌倒；③注意事项：沐浴时避免用力揉搓皮肤，清洁产品仅涂抹在腋窝、腹股沟、足部等出汗较多的部位，躯干、四肢皮肤用清水冲洗即可；沐浴后3分钟内使用润肤乳全身涂抹，涂抹时采用轻柔打圈的方式，重点涂抹小腿伸侧、前臂、腰背部等皮脂腺分布较少的部位，润肤乳用量为每次每平方米体表面积2~3g。6.1.2床上擦浴：适用于卧床、行动不便的老年人，①频次：夏季每日1次，冬季每2日1次，二便污染时随时擦拭；②操作流程：擦浴前关闭门窗，室内温度调至24℃~26℃，温水温度控制在38℃~41℃；按照面部→颈部→上肢→胸部→腹部→背部→下肢→会阴→足部的顺序擦拭，每擦拭一个部位及时用被子遮盖，避免受凉；擦拭时更换3盆温水，分别用于上半身、下半身、会阴部位，每部位毛巾至少更换2次，禁止反复使用同一面擦拭；③注意事项：擦浴时注意观察皮肤状态，骨隆突部位擦拭后可适当按摩3~5分钟，促进血液循环；擦浴后及时涂抹润肤乳，皮肤干燥的老年人每日可额外增加1~2次润肤乳涂抹，避免皮肤脱屑、皲裂。6.1.3会阴护理：适用于二便失禁、留置导尿管的老年人，①频次：每日至少2次（晨起、睡前各1次），排便后立即清洁；②操作流程：女性老年人按照尿道口→阴道口→小阴唇→大阴唇→阴阜→大腿内侧→肛周的顺序擦拭，男性老年人按照尿道口→龟头→冠状沟→阴茎→阴囊→大腿内侧→肛周的顺序擦拭，避免逆行污染；擦拭时使用温水或0.1%苯扎氯铵溶液，禁止使用刺激性清洁产品，动作轻柔，避免损伤黏膜；③注意事项：会阴清洁后保持局部干燥，可适当涂抹氧化锌软膏保护皮肤，避免尿液、粪便浸渍；留置导尿管的老年人每日消毒尿道口2次，妥善固定尿管，避免牵拉、打折。6.2受压部位护理6.2.1体位变换：①频次：Braden评分≤9分的极高危人群每1小时翻身1次，10~12分的高危人群每2小时翻身1次，13~14分的中危人群每3小时翻身1次，低危人群每4小时翻身1次；夜间可适当延长翻身间隔，但最长不超过4小时；②体位要求：侧卧位时采用30°倾斜侧卧位，避免90°侧卧位压迫大转子部位，背部使用软枕支撑，两膝之间放置软枕，避免足跟、内踝、外踝相互受压；平卧位时床头抬高角度不超过30°，如需半坐卧位进食，进食后30分钟内恢复平卧位，避免剪切力损伤骶尾部皮肤；足跟部位悬空，使用软枕垫在小腿下，避免足跟直接接触床面；③注意事项：翻身时采用“抬、移、放”的方式，禁止拖、拉、拽老年人，避免摩擦损伤皮肤；翻身前后检查皮肤状态，记录翻身时间、体位、皮肤情况。6.2.2减压装置使用：①极高危人群：卧床时使用双层记忆棉减压床垫或交替式充气减压床垫，座椅上使用凝胶减压坐垫，骨隆突部位粘贴5cm×5cm以上厚度的泡沫敷料，每5~7天更换1次，敷料潮湿、卷边时立即更换；②高危人群：使用普通减压床垫，骨隆突部位可根据情况使用泡沫敷料或减压贴；③注意事项：减压床垫需定期检查充气压力，充气压力根据老年人体重调整，体重≥70kg的老年人适当提高充气压力；禁止使用橡胶气圈、一次性注射器垫等不合格减压物品，避免局部压力集中导致皮肤损伤。6.3足部皮肤护理6.3.1日常护理：每日用37℃~39℃温水泡脚10~15分钟，泡脚前由护理人员测量水温，严禁老年人自行试温，避免烫伤；泡脚后用纯棉毛巾轻轻擦干，尤其是趾缝部位，保持趾缝干燥；趾甲每2~3周修剪1次，修剪时平齐趾尖，避免剪伤甲沟，合并灰指甲、趾甲增厚的老年人由专业人员处理，禁止自行修剪。6.3.2糖尿病足高危人群护理：每日检查足部皮肤有无红肿、破溃、水疱、皲裂，感觉减退的老年人避免使用热水袋、暖脚宝等取暖物品，禁止赤足行走，鞋袜选择宽松、纯棉、无突出缝线的款式，穿鞋前检查鞋内有无异物，避免硌伤；每14天由专业护士进行1次足部感觉测试，包括温度觉、痛觉、触觉，发现异常及时干预。6.4营养支持6.4.1营养评估：所有压力性损伤高危人群、皮肤破溃的老年人每月进行1次营养评估，采用微型营养评估量表（MNA-SF），评分≤11分提示存在营养不良风险，需请营养师会诊制定营养方案。6.4.2营养干预：白蛋白水平＜35g/L的老年人，每日补充优质蛋白质1.2~1.5g/kg体重，例如60kg体重的老年人每日补充72~90g优质蛋白质，可选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、蛋白粉等；维生素C、锌缺乏的老年人适当补充膳食补充剂，促进伤口愈合；进食困难的老年人采用管饲、静脉营养等方式，保证营养摄入。7常见皮肤问题处置规范7.1皮肤干燥瘙痒7.1.1评估：评估皮肤干燥程度，轻度干燥仅表现为脱屑，无瘙痒；中度干燥表现为脱屑伴瘙痒，无抓痕；重度干燥表现为脱屑、瘙痒明显，伴抓痕、破溃。7.1.2处置：①轻度干燥：每日涂抹润肤乳2次，选择含神经酰胺、透明质酸、凡士林成分的保湿剂，避免使用含酒精、香精的润肤产品；②中度干燥：润肤乳每日涂抹3~4次，瘙痒明显时可遵医嘱使用外用弱效糖皮质激素软膏，避免老年人反复抓挠，修剪指甲，必要时佩戴棉质手套；③重度干燥：除局部保湿外，可遵医嘱口服抗组胺药物缓解瘙痒，皮肤出现破溃的按照浅度伤口处置，避免感染。7.1.3注意事项：告知老年人避免用热水烫洗皮肤，减少辛辣刺激性食物摄入，室内使用加湿器，保持湿度在50%~60%。7.2浸渍性皮炎7.2.1评估：Ⅰ期浸渍表现为皮肤发白、起皱，无破溃；Ⅱ期浸渍表现为皮肤发红、破溃，伴渗液；Ⅲ期浸渍表现为皮肤破溃深达真皮层，伴感染征象。7.2.2处置：①Ⅰ期浸渍：及时清洁局部皮肤，擦干后涂抹氧化锌软膏或皮肤保护膜，每日2~3次，及时更换潮湿的尿布、垫单，保持局部干燥，必要时使用一次性接尿器、造口袋收集二便，减少皮肤接触液体的时间；②Ⅱ期浸渍：清洁后使用生理盐水擦拭，渗液较多时使用泡沫敷料吸收渗液，每2~3天更换1次，合并发红、疼痛时可短期使用外用抗生素软膏；③Ⅲ期浸渍：按照慢性伤口处置，由专业护士换药，清理坏死组织，使用抗感染敷料，定期进行伤口培养，根据药敏结果选择用药。7.2.3预防：二便失禁的老年人每次排便后立即清洁，使用吸水性好的纯棉尿布或成人纸尿裤，每2~3小时更换1次，避免长时间不更换导致浸渍。7.3老年性湿疹7.3.1评估：评估皮疹部位、形态、渗液情况、瘙痒程度，区分急性湿疹（红斑、丘疹、渗液）、亚急性湿疹（红斑、结痂、脱屑）、慢性湿疹（皮肤增厚、苔藓样变）。7.3.2处置：①急性湿疹渗液较多时，使用3%硼酸溶液湿敷，每次15~20分钟，每日2次，渗液减少后使用糖皮质激素乳膏；②亚急性、慢性湿疹遵医嘱使用外用激素软膏、钙调磷酸酶抑制剂，瘙痒明显时口服抗组胺药物；③注意事项：避免老年人抓挠皮疹部位，避免接触过敏原，衣物选择纯棉材质，避免化纤、羊毛类衣物刺激皮肤。7.4真菌感染（足癣、股癣）7.4.1评估：评估皮疹部位、形态，足癣表现为足部水疱、脱屑、趾缝浸渍、瘙痒，股癣表现为腹股沟部位红斑、边界清楚、脱屑，真菌镜检阳性可确诊。7.4.2处置：①局部清洁后保持干燥，遵医嘱使用抗真菌软膏，每日涂抹2次，症状消失后继续用药1~2周，避免复发；②合并糖尿病、免疫功能低下的老年人必要时口服抗真菌药物，定期监测肝功能；③注意事项：老年人的毛巾、袜子单独清洗，定期煮沸消毒，避免交叉感染，足部保持干燥，趾缝每日擦拭，避免潮湿。8压力性损伤分级护理规范8.11期压力性损伤（指压不变白红斑，皮肤完整）8.1.1表现：局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑，深色皮肤可能表现为色素沉着改变、红斑或青紫，伴局部疼痛、发硬、皮温升高或降低。8.1.2护理措施：①增加翻身频次，每1小时翻身1次，避免该部位再次受压；②局部粘贴泡沫敷料保护，减少摩擦和剪切力，禁止按摩发红部位，避免加重局部组织损伤；③3日内评估红斑消退情况，未消退的按照2期压力性损伤处置。8.22期压力性损伤（部分皮层缺失伴真皮层暴露）8.2.1表现：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色、湿润，也可表现为完整或破溃的浆液性水疱，无腐肉、肉芽组织。8.2.2护理措施：①未破溃的小水疱（直径＜5mm）：粘贴水胶体敷料保护，避免摩擦，让水疱自行吸收，每3天更换1次敷料；②大水疱（直径≥5mm）：碘伏消毒后用无菌注射器抽出水疱内液体，保留疱皮，粘贴水胶体或泡沫敷料，每3~5天更换1次，敷料渗液浸透、卷边时立即更换；③破溃的2期压力性损伤：使用生理盐水清洁创面，渗液较少时使用水胶体敷料，渗液较多时使用泡沫敷料，每2~3天换药1次，观察创面愈合情况。8.33期压力性损伤（全层皮肤缺失）8.3.1表现：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织暴露，肉芽组织、腐肉可见，可出现潜行、窦道，深度因部位不同而异，骨隆突部位脂肪较薄，3期损伤可能较浅，无肌肉、肌腱、骨骼暴露。8.3.2护理措施：①由专业伤口护士进行换药，使用生理盐水彻底清洁创面，清理腐肉和坏死组织，根据创面情况选择敷料：渗液较多时使用泡沫敷料吸收渗液，有坏死组织时使用水凝胶敷料或藻酸盐敷料溶解坏死组织，合并感染时使用含银敷料抗感染；②换药频次：渗液较多时每日换药1次，渗液减少后每2~3天换药1次；③加强营养支持，白蛋白水平＜30g/L的老年人静脉补充白蛋白，每日蛋白质摄入量提高至1.5~2.0g/kg体重；④每周评估创面愈合情况，连续2周创面无缩小的需请外科或伤口造口专家会诊，调整处置方案。8.44期压力性损伤（全层皮肤和组织缺失）8.4.1表现：全层皮肤和组织缺失，可见或直接触及肌肉、肌腱、韧带、骨骼，创面可见腐肉或焦痂，常出现潜行、窦道，易合并骨髓炎。8.4.2护理措施：①立即告知家属，签署知情同意书，请外科、伤口造口专家会诊，评估是否需要外科清创或手术治疗；②保守治疗时由专业护士换药，彻底清理坏死组织，保持引流通畅，根据创面情况选择抗感染、吸收渗液、促进肉芽生长的敷料，每日换药1~2次；③定期进行创面分泌物培养和药敏试验，合并全身感染时遵医嘱静脉使用抗生素；④密切监测老年人生命体征、血常规、C反应蛋白、白蛋白等指标，及时调整治疗方案；⑤长期不愈合的创面在排除手术禁忌后可考虑植皮、皮瓣转移等手术治疗。8.5不可分期压力性损伤8.5.1表现：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖，无法确定损伤深度，去除腐肉或焦痂后可明确为3期或4期压力性损伤。8.5.2护理措施：①足部的稳定焦痂（干燥、附着完整、无红肿、渗液）可保留，作为自然屏障，每日观察焦痂状态，出现松动、渗液、红肿时及时清理；②其他部位的焦痂和腐肉需逐步清理，明确损伤深度后按照对应分级进行护理；③合并感染征象时立即清理坏死组织，使用抗感染敷料，控制感染。8.6深部组织压力性损伤8.6.1表现：局部皮肤完整或破溃，出现紫色或栗色的变色区域，或出现充血的水疱，伴局部疼痛、皮温改变，是由于压力和剪切力导致深部软组织损伤所致，后续可能发展为完整的焦痂，即使给予最佳护理，也可能快速进展为深层组织破溃。8.6.2护理措施：①立即解除局部压力，避免再次受压，粘贴厚泡沫敷料保护，观察局部皮肤变化；②出现水疱、破溃的按照对应分级的压力性损伤处置；③每日评估局部状态，向家属告知病情进展风险，做好沟通记录。9并发症预防与应急处置9.1感染预防9.1.1操作前严格执行手卫生规范，按照七步洗手法洗手，戴无菌手套进行换药操作，使用的所有换药器械、敷料均为灭菌合格产品，一人一用一消毒/灭菌，避免交叉感染。9.2.2伤口出现红肿加重、渗液增多、有脓性分泌物、伴异味、老年人出现发热等症状时，立即采集创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，遵医嘱使用抗生素，加强换药频次。9.2烫伤预防9.2.1所有接触老年人皮肤的热源均需测量温度，热水袋温度不超过50℃，且需用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，禁止给感觉减退、失智老年人使用热水袋、暖宝宝等取暖物品。9.2.2一旦出现烫伤，立即用流动的凉水冲洗烫伤部位15~20分钟，降低局部温度，Ⅰ度烫伤（局部发红、无水泡）涂抹烫伤膏，Ⅱ度及以上烫伤立即联系医疗机构转运处置，记录烫伤时间、部位、面积、处置过程。9.3过敏反应预防9.3.1使用新型敷料、外用药物前，先在老年人前臂内侧皮肤做过敏试验，观察24小时无红肿、瘙痒等过敏反应后再使用。9.3.2出现敷料或药物过敏时，立即去除过敏原，用生理盐水清洁局部皮肤，遵医嘱使用抗过敏药物，严重过敏反应（呼吸困难、血压下降）立即联系急救中心转运，同时进行抗过敏急救处置。9.4应急处置流程9.4.1老年人出现皮肤大面积破溃、合并感染发热、烫伤、严重过敏反应等情况时，第一时间报告护士长和值班医生，评估病情