养老院失能老人护理服务规范

养老院失能老人护理服务规范一、总则1.1制定目的为规范养老院失能老人护理服务行为，保障失能老人合法权益与生命健康安全，提升护理服务专业化、标准化水平，依据《老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）、《养老机构护理质量基本规范》（GB/T42195-2022）等法律法规及行业标准，结合养老院失能老人护理服务实际制定本规范。1.2适用范围本规范适用于各类取得合法运营资质的养老机构内，经老年人能力评估确定为轻度失能、中度失能、重度失能（含完全失能）老人的日常护理服务管理，养老服务驿站、居家失能老人护理服务可参照执行。1.3核心原则护理服务需遵循“安全第一、以人为本、按需施护、专业规范、人文关怀”原则，所有服务行为需充分尊重失能老人知情权、选择权、隐私权，维护老人人格尊严，严禁任何形式的歧视、虐待、疏忽行为。二、术语与定义2.1失能老人指按照《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）标准，经评估后日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4项指标综合得分≤45分，部分或完全丧失自主生活能力，需要依赖护理支持完成日常活动的老年人，分为三个等级：轻度失能：综合得分31-45分，日常生活活动部分受限，仅需要辅助完成部分日常活动；中度失能：综合得分16-30分，日常生活活动明显受限，需要较大程度护理支持；重度失能：综合得分≤15分，日常生活活动完全不能自主完成，需要全面护理支持。2.2护理分级对应失能等级设置三级护理服务：三级护理：对应轻度失能老人，提供基础辅助护理；二级护理：对应中度失能老人，提供半介护护理；一级护理：对应重度失能老人，提供全介护护理。2.3压疮又称压力性损伤，指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力导致，依据《压疮分类与分期》（WS/T800-2022）分为1-4期、不可分期、深部组织损伤6类。三、护理人员资质要求3.1基本资质所有护理人员需持有有效身份证明、健康证明，无精神疾病、传染病等不适宜从事养老护理工作的疾病史，无虐待、故意伤害等违法犯罪记录；一线护理人员需完成不少于120学时的养老护理基础培训，考核合格并取得《养老护理员职业技能等级证书》（五级及以上）后方可独立上岗；护理组长、失能专区护理负责人需持有养老护理员三级及以上职业技能等级证书，具备2年以上失能老人护理工作经验。3.2能力要求熟练掌握失能老人基础护理操作技能，包括但不限于生命体征测量、口腔护理、皮肤护理、气道护理、导管护理、体位转换、移动辅助、失禁护理、鼻饲护理、常见急症初步处置；具备基础沟通能力，可与认知正常的失能老人有效交流，可识别失能老人非语言表达的需求（如表情、手势、肢体动作等）；掌握老年常见疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）基础护理知识，可识别疾病异常信号并及时上报；每年度需完成不少于40学时的继续教育，内容包括最新护理规范、老年康复知识、心理护理技能、应急处置流程等，考核合格后方可续岗。3.3职业道德具备职业同理心，尊重失能老人生活习惯、宗教信仰、个人意愿，耐心回应老人需求，严禁呵斥、贬低、羞辱老人；严格遵守隐私保护制度，不得泄露失能老人个人信息、健康信息及家庭信息，不得随意公开老人护理过程中的相关影像、资料；严格执行交接班制度、查对制度，严禁擅自简化护理流程、虚报护理记录，发现老人身体异常第一时间上报，不得隐瞒延误。四、入院评估与护理方案制定4.1入院评估失能老人入院需完成三级评估，所有评估记录需存档，保存期限至老人出院后5年：初评：由养老机构评估员（持养老护理员二级及以上证书或中级社会工作师证书）在老人入院24小时内完成，评估内容包括：①基本信息：年龄、病史、过敏史、用药史、手术史、家族病史；②能力评估：日常生活活动能力（进食、穿衣、洗澡、如厕、移动、大小便控制等10项）、精神状态、感知觉沟通能力、社会参与能力；③护理风险评估：压疮风险（采用Braden压疮风险评估量表，得分≤12分为高风险）、跌倒风险（采用Morse跌倒评估量表，得分≥45分为高风险）、坠床风险、吞咽障碍风险（采用洼田饮水试验，3级及以上为吞咽障碍）、导管滑脱风险、走失风险（针对认知障碍老人）；复评：由医护团队（执业医师、责任护士、护理组长）在老人入院72小时内完成复评，复核初评结果，补充筛查老年综合征、营养状况、心理状态，确认护理分级；动态评估：轻度失能老人每3个月复评1次，中度失能老人每1个月复评1次，重度失能老人每2周复评1次；老人出现病情变化、跌倒、压疮等突发状况后24小时内完成专项评估，调整护理方案。4.2护理方案制定责任护士联合护理组长根据评估结果，“一人一案”制定个性化护理方案，明确护理等级、护理内容、护理频次、操作要点、风险防控措施、康复干预内容；护理方案需充分告知失能老人及法定监护人/委托代理人，双方确认无误后签字留存；方案调整时需重新履行告知义务，获得同意后方可执行；护理方案需明确家属配合事项，包括探视要求、物品供给、病情告知后的响应要求等，避免因家属配合不到位导致护理风险。五、基础护理服务规范5.1饮食护理5.1.1常规饮食护理依据医生或营养师制定的膳食方案配餐，明确饮食类型（普食、软食、半流质、流质、治疗膳食等），严格执行禁忌要求，严禁为过敏体质老人提供含过敏原食物，严禁为糖尿病、高血压、痛风等慢性病老人提供不符合治疗要求的食物；轻度失能老人可辅助坐立进餐，餐前协助洗手、佩戴餐巾，餐中观察进食速度，及时回应添餐需求，餐后协助清理口腔、整理餐桌；中度、重度失能老人卧床进餐时需抬高床头30°-45°，采取侧卧位或半坐卧位，喂食速度控制在每勺5-10ml，每口间隔不少于30秒，优先喂食固体食物、再喂食流质食物，避免呛咳；喂食过程中需与老人适当交流，告知食物种类，观察老人吞咽反应，若出现呛咳、面色发绀需立即停止喂食，轻拍背部排出气道异物，必要时启动海姆立克急救法；进餐结束后保持半坐卧位30分钟以上再放平床头，避免食物反流；每日记录老人进食量，若连续2天进食量不足常规量的60%，需上报医护人员排查原因，调整饮食方案。5.1.2鼻饲护理鼻饲前确认胃管在位，回抽胃液，确认胃管在胃内且残留量<150ml后方可注入食物；若残留量≥150ml，需延迟鼻饲时间并上报医生；鼻饲食物温度控制在38℃-40℃，每次注入量≤200ml，每日鼻饲次数4-6次，两次鼻饲间隔不少于2小时；鼻饲前后需注入30-50ml温开水冲洗胃管，避免食物残留堵塞导管；鼻饲过程中观察老人有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，出现异常立即停止操作并上报；长期留置胃管老人，按照产品说明定期更换胃管（普通硅胶胃管每4周更换1次，聚氨酯胃管每8-12周更换1次），每日清洁鼻腔及口腔，观察鼻咽部黏膜有无损伤。5.2清洁护理5.2.1口腔护理轻度失能老人每日协助刷牙2次（早晚各1次），餐后协助漱口，每月检查口腔1次，排查口腔溃疡、龋齿、牙龈炎症等问题；中度、重度失能无法自主刷牙的老人，每日完成口腔护理2次，操作时抬高床头15°，头偏向一侧，使用止血钳夹取蘸有生理盐水的棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、牙齿内外侧、舌面，棉球需夹紧，每次1个，严禁遗留棉球在口腔内；操作过程中观察口腔有无异味、溃疡、出血，若存在真菌感染，需遵医嘱使用碳酸氢钠溶液擦拭；佩戴义齿的老人，每日取下义齿用冷水清洗干净，浸泡在清水中保存，禁用热水、清洁剂清洗义齿，避免变形。5.2.2皮肤清洁洗浴：轻度失能老人每周协助洗浴1-2次，水温控制在38℃-40℃，浴室温度保持在24℃-26℃，洗浴时间控制在15-20分钟，全程陪同，防止跌倒；中度、重度失能老人每周床上擦浴2次，擦浴顺序依次为面部、颈部、上肢、胸部、腹部、背部、下肢、会阴，每擦拭一个部位及时覆盖保暖，避免受凉；擦浴过程中观察皮肤有无红肿、破损、皮疹，骨隆突处皮肤有无压力性损伤迹象；会阴护理：失禁老人每日完成会阴护理2次（早晚各1次），排便后随时清洁，使用温水轻柔擦拭肛周及会阴部，保持局部干燥，避免肛周红肿、湿疹；女性老人生理期增加会阴清洁频次至每日3-4次，及时更换卫生用品。5.2.3仪容整理每日协助老人整理仪容，包括梳头、剃须、修剪指甲（手指甲每周修剪1次，脚趾甲每2周修剪1次，避免剪伤甲周皮肤），更换清洁衣物；衣物选择宽松、透气、棉质面料，穿脱时避免拖拽造成皮肤损伤，卧床老人优先选择开襟衣物，便于穿脱及护理操作。5.3排泄护理可自主如厕的轻度失能老人，如厕时陪同搀扶，卫生间设置扶手、防滑垫，安装紧急呼叫器，老人如厕时需在外等候，随时回应需求；尿失禁老人，根据需求选择合适型号的成人纸尿裤、尿垫，每2-3小时更换1次，尿量多时随时更换，避免尿液长时间接触皮肤；排便后及时清理，温水擦拭肛周；便秘老人，3天未排便需上报医护人员，遵医嘱使用开塞露、缓泻剂或灌肠辅助排便，严禁暴力抠便，防止损伤直肠黏膜；留置导尿管老人，每日消毒尿道口2次，观察尿液颜色、性状、尿量，保持导尿管通畅，避免折叠、受压、牵拉，集尿袋位置低于膀胱水平，防止尿液反流引发尿路感染；导尿管每2-4周更换1次，集尿袋每周更换2次，若出现尿液浑浊、沉淀、异味需及时更换。5.4体位与移动护理5.4.1体位转换长期卧床老人每2小时翻身1次，高风险压疮老人每1小时翻身1次，建立翻身记录卡，每次翻身记录时间、体位、皮肤状况；翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、拽动作，防止皮肤擦伤、关节脱位；侧卧时背部垫支撑枕，双下肢之间垫软枕，骨隆突处（骶尾部、足跟、髋部、肩胛部等）垫减压垫或泡沫敷料，缓解局部压力；每日协助老人完成被动体位活动，包括关节屈伸、肌肉按摩，每个关节活动3-5次，每日2次，预防关节挛缩、下肢深静脉血栓。5.4.2移动辅助协助老人从床上坐起、站立、行走时，护理人员站在老人患侧（若有偏瘫），搀扶手臂或腰带，动作平稳，避免突然起身导致体位性低血压；使用轮椅转运老人时，先固定轮椅刹车，抬起脚踏板，协助老人坐稳后系好安全带，脚踏板归位，转运过程中速度缓慢，避免颠簸，上下坡时老人身体朝向上坡方向，防止滑落；移位机转运重度失能老人时，需2名护理人员配合操作，确认吊兜固定牢固、老人身体无卡压后再启动移位，移动过程中观察老人反应，严禁单独操作移位机转运老人。六、专项护理服务规范6.1压疮预防与护理所有失能老人入院时完成压疮风险评估，Braden量表得分≤18分的老人需纳入压疮高危管理，落实减压措施：卧床使用防压疮气垫床，骨隆突处粘贴泡沫敷料，避免局部长期受压；已发生压疮的老人，根据压疮分期采取对应护理措施：1期压疮：局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑，增加翻身频次，避免局部受压，涂抹皮肤保护剂，避免摩擦、潮湿刺激，每日评估压疮变化；2期压疮：表皮或真皮层破损，形成水疱、浅表溃疡，水疱<1cm时保留水疱皮，局部涂抹碘伏后用无菌敷料覆盖；水疱>1cm时，用无菌注射器抽出水疱内液体，保留水疱皮后消毒包扎，每日更换敷料1次，观察渗液情况；3期、4期及不可分期压疮：由医护人员进行创面清创，去除坏死组织，根据创面情况选择合适的敷料（泡沫敷料、水胶体敷料、银离子敷料等），每日或隔日换药1次，观察创面愈合情况，若出现感染迹象（红肿加剧、渗液有异味、发热），及时联系转诊医疗机构；压疮护理记录需明确压疮部位、大小、分期、渗液情况、护理措施、愈合进度，每周上报医护团队评估护理效果。6.2导管护理所有留置导管（胃管、尿管、引流管、吸氧管等）需做好标识，明确导管名称、留置时间、更换时间；每日检查导管固定情况，避免牵拉、滑脱，烦躁不安的老人遵医嘱采取适当约束措施，约束时垫软衬垫，每2小时松解约束1次，观察约束部位皮肤血液循环；保持导管通畅，观察引流液/分泌物的颜色、性状、量，发现异常（如引流液突然增多、颜色鲜红、导管堵塞）立即上报医护人员；导管护理操作严格执行无菌原则，避免交叉感染。6.3认知障碍失能老人专项护理重度认知障碍失能老人纳入重点照护名单，佩戴身份识别腕带，腕带注明老人姓名、年龄、家属联系方式、机构名称，防止走失；认知障碍老人居住区域设置门禁，门窗安装限位装置，避免老人自行外出走失；每日引导老人完成简单的认知训练，包括认人、认物、时间识别训练，每次10-15分钟，每日2次；老人出现烦躁、攻击行为时，避免呵斥、对抗，采用转移注意力的方式安抚情绪，了解需求（如疼痛、憋尿、环境不适等）并及时解决，必要时遵医嘱使用镇静类药物；认知障碍老人进食时全程陪同，避免误食异物，确认食物完全咽下后再喂下一口，防止噎食。6.4康复护理根据老人失能原因及身体状况，联合康复治疗师制定个性化康复方案，包括肢体功能康复、吞咽功能康复、语言功能康复等；肢体功能康复：每日协助完成被动关节活动，指导有自主活动能力的老人完成床上坐起、站立训练、平衡训练，每次20-30分钟，每日1-2次，训练强度以老人无疲劳感、无疼痛为宜；吞咽功能康复：针对吞咽障碍老人，每日进行舌肌运动、面部肌肉按摩、空吞咽训练，每次15分钟，每日2次，逐步改善吞咽功能；康复训练过程中密切观察老人反应，若出现头晕、胸闷、疼痛等不适立即停止训练，平卧休息，必要时上报医护人员。七、用药护理规范7.1药品管理失能老人所有药品统一由养老院药房保管，按老人姓名、药品种类分类存放，标识清晰，注明药品名称、剂量、用法、有效期、禁忌；高危药品（降压药、降糖药、镇静催眠药等）单独存放，设置红色警示标识；家属自备药品需登记备案，注明药品来源、名称、剂量、用法，经机构执业医师确认后方可使用，严禁私自给老人服用未登记的药品。7.2给药操作严格执行“三查七对”制度：操作前查、操作中查、操作后查，核对老人姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、用药时间，确认无误后方可给药；给药时协助老人服下药物，确认老人完全咽下后方可离开，严禁将药物交给老人自行保管服用；鼻饲老人需将药物研碎溶解后注入，避免堵塞胃管；给药后观察老人有无不良反应，若出现皮疹、呕吐、头晕、血压异常等情况，立即停止给药，上报医护人员，同时告知家属。7.3用药记录每次给药后及时记录用药时间、药名、剂量、老人反应，特殊药物（如胰岛素、抗凝药）需记录给药部位、生命体征变化；定期整理老人用药记录，每1个月与家属核对1次药品使用情况，提醒家属及时补充到期或用完的药品。八、安全管理规范8.1环境安全失能老人居住区域地面保持干燥、无积水，通道无障碍物，所有区域设置防滑标识；床单位设置护栏，高度≥30cm，重度失能老人卧床时全程拉起护栏，防止坠床；房间、卫生间、浴室均安装紧急呼叫器，呼叫器响应时间≤3分钟，确保老人呼叫时护理人员及时到场；区域内消防设施、应急照明设备完好，每月排查1次安全隐患，包括电路、燃气、设施设备，发现问题立即整改。8.2风险防控跌倒/坠床：高风险老人床旁悬挂警示标识，地面保持干燥，移动老人时全程搀扶，床栏拉起，每周检查床栏、轮椅、移位机等设施设备完好性；一旦发生跌倒/坠床，立即评估老人意识、生命体征、受伤情况，轻微擦伤可局部消毒包扎，若出现骨折、意识不清等情况，立即拨打120急救电话，同时上报负责人及家属，保留现场。噎食/呛咳：老人进食时保持正确体位，控制喂食速度，避免给老人食用果冻、汤圆、大块带骨等易噎食食物；一旦发生噎食，立即采用海姆立克急救法处置，同时呼叫医护人员，若老人出现意识丧失、呼吸心跳停止，立即开展心肺复苏，同步拨打120。烫伤：老人饮用水、洗浴水、食物温度严格控制，开水壶、暖瓶等放置在老人接触不到的位置，严禁老人自行倒开水；发生烫伤后立即用流动冷水冲洗烫伤部位15-20分钟，轻度烫伤涂抹烫伤膏，严重烫伤立即转诊。8.3应急处置养老院制定失能老人突发疾病、意外伤害、火灾、疫情等应急预案，每季度组织1次应急演练，所有护理人员熟练掌握心肺复苏、海姆立克急救法、外伤止血包扎等基础急救技能；老人突发急危重症（急性心梗、脑卒中等），立即拨打120，同时通知家属，给予基础急救处置，整理好老人病史、用药记录，方便急救人员交接。九、心理护理与沟通规范9.1日常沟通每日与失能老人交流不少于10分钟，语气平和、语速缓慢，使用老人易懂的语言，耐心倾听老人诉求，及时回应需求；对认知障碍、语言表达障碍的老人，通过观察表情、手势、肢体动作识别需求，若老人出现焦虑、烦躁情绪，及时安抚，了解原因并解决。9