胃癌根治术围手术期护理查房

胃癌根治术围手术期护理查房术前评估·术中配合·术后康复·并发症预防·加速康复普外科护理汇报普外科护理团队日期2026年08月14日查房导览01病例导入典型病例呈现，建立临床护理情境02术前准备全面评估与干预，夯实手术安全基础03术中配合精细化护理保障，助力手术顺利进行04术后护理分阶段康复管理，促进患者快速恢复05并发症预防识别风险主动干预，守住护理安全底线06加速康复循证实践引领，提升围手术期护理质量01病例导入每一份护理记录背后，都是一个生命的托付以典型病例为镜，开启围手术期护理全流程探索病例基本情况介绍人口学资料62岁男性，国企退休职工主诉与现病史反复上腹部隐痛3个月，加重伴食欲下降1个月疼痛演变：间断隐痛→持续性胀痛，进食后加重食欲骤降：每餐1碗减至小半碗，厌油腻；1个月体重下降约5kg既往史与入院检查全面检查是精准护理的前提胃镜发现2.5cm×3cm溃疡型肿物表面覆污秽苔病理活检：低分化腺癌实验室指标17.9BMI参考范围18.5-23.932g/L血清白蛋白参考范围35-55g/L105g/L血红蛋白参考范围120-160g/L影像学诊断腹部CT未见远处转移符合胃癌（T2N0M0）T2N0M0无转移轻度营养不良伴贫血，术前需重点干预手术情况与术后经过2.5小时手术时长100ml术中出血腹腔镜微创手术方式术后第1天胃肠减压引流淡红色液体约150ml，生命体征平稳NRS疼痛评分

2分术后第3天排气拔管，试饮温水

10-20ml/次，每2小时1次无不适术后第5天进流质饮食（米汤、菜汤），50ml/次，每日6次未诉腹痛腹胀术后第7天切口愈合良好，白蛋白恢复至

35g/L血常规趋于正常术前护理评估要点护理评估覆盖生理、心理、社会三个维度，确保干预的针对性生理评估营养指标异常BMI17.9（偏瘦），白蛋白

32g/L（轻度低蛋白血症），血红蛋白

105g/L（轻度贫血）摄入不足每日进食量仅约

300kcal，提示"摄入不足+吸收障碍"双重营养问题心理评估SAS焦虑评分

62分（中度焦虑），焦虑明显，反复追问预后，夜间睡眠仅

3-4小时社会评估妻子全程陪伴，家庭经济状况良好；对手术护理知识完全陌生，需强化术前健康教育护理诊断与问题梳理基于全面评估，本次查房共识别6项核心护理问题营养失调低于机体需要量肿瘤消耗及摄入不足焦虑情绪障碍担心手术效果及疾病预后疼痛急性疼痛手术创伤感染风险有感染的危险手术创伤及留置引流管知识缺乏康复认知不足缺乏围手术期康复相关知识潜在并发症多重术后风险出血、吻合口瘘、胃排空障碍、倾倒综合征、深静脉血栓查房目标：围绕上述问题，制定并实施个性化护理方案，确保患者安全度过围手术期本章小结与查房目标典型病例是最好的老师，每一次查房都是专业成长的阶梯病例核心特点回顾患者62岁男性诊断T2N0M0胃窦部低分化腺癌术式腹腔镜远端胃切除+毕Ⅱ式吻合术前状态轻度营养不良中度焦虑术后转归恢复顺利总体良好本次查房学习目标掌握胃癌根治术围手术期护理评估要点熟悉术前准备与术后康复全流程管理强化并发症风险识别与预防能力理解加速康复外科（ERAS）理念的临床实践02术前准备充分的术前准备，是手术成功的一半全面评估，精准干预，为患者筑牢手术安全防线全面评估，精准干预，为患者筑牢手术安全防线术前全面评估体系营养状态评估NRS-2002营养风险筛查量表PG-SGA患者主观整体评估核心指标体重下降率、BMI、血清白蛋白器官功能评估心肺功能心脏超声、肺功能、6分钟步行试验肝肾功能Child-Pugh分级、eGFR凝血功能血常规、D-二聚体监测功能能力评估ECOG/KPS卡氏功能状态评分评估日常活动能力与体能状态分数越低，功能状态越好营养不良识别标准60%-80%胃癌患者术前营养不良发生率体重变化10%-15%近期体重丢失BMI<18.5kg/m²生化指标30g/L血浆白蛋白阈值SGA评估C级需重点干预术后并发症风险显著增高术前营养支持策略术前营养支持遵循分层递进原则，根据患者营养状况与消化道功能选择适宜方式口服营养补充首选途径。中重度营养不良患者推荐高蛋白、高能量制剂（含ω-3脂肪酸），每日额外补充400-600kcal首选肠内营养支持次选方案。消化道功能不全者经鼻饲管或经皮内镜胃造瘘实施次选肠外营养支持补充手段。肠内营养不足时联合静脉补充氨基酸、脂肪乳等补充术前免疫营养支持所有胃癌手术患者术前接受持续7天的肠内免疫营养支持，该方案为法国A级推荐，具有充分的循证医学证据支持免疫营养配方核心成分ω-3脂肪酸调节炎症反应，减轻术后免疫抑制精氨酸促进伤口愈合，增强T细胞免疫功能核苷酸支持肠道黏膜修复与免疫细胞增殖临床获益术后并发症发生率显著降低感染、吻合口瘘等严重并发症明显减少体重趋于稳定，手术耐受性显著增强围手术期心理护理60%术后心理问题发生率建立信任关系讲解手术必要性与流程，缓解不安情绪分级干预策略轻度—倾听鼓励；中度—放松训练、冥想；重度—专业心理咨询家属参与支持鼓励家属共同参与，组织同伴支持交流会心理护理与生理护理同等重要术前胃肠道准备胃肠道准备是麻醉前护理的关键环节，需根据患者是否存在幽门梗阻制定差异化方案常规准备流质饮食术前1天进食流质饮食禁食禁水术前12小时禁食、术前8小时禁水留置胃管术前常规留置胃管，术日晨抽尽胃液幽门梗阻特殊处理温盐水洗胃术前3天每晚用温生理盐水500-1000ml洗胃，清除胃内积存物并减轻黏膜水肿持续胃肠减压严重梗阻者术前1-3天持续胃肠减压纠正电解质紊乱补充液体及电解质，纠正水电解质紊乱术前呼吸道准备术前呼吸道准备可使肺部感染风险显著降低严格戒烟术前戒烟至少2周，减少气道分泌物与肺部并发症减少分泌物深呼吸训练每日缩唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分钟缩唇腹式呼吸有效排痰训练使用激励式肺量计，每日3组，每组10-15次肺量计体位引流掌握按压切口咳嗽法，减轻疼痛对排痰限制减轻疼痛术前预康复训练预康复训练是主动提升患者手术耐受性的重要策略，推荐在术前1-2周开始实施心肺功能强化阶梯式有氧运动每周3-5次，每次20-30分钟，逐步提升最大摄氧量至手术安全阈值呼吸肌锻炼激励式肺量计深呼吸训练减少术后肺不张和肺部感染发生率肌力与平衡训练弹力带抗阻训练及平衡练习针对老年或衰弱患者，降低术后跌倒风险，加速术后活动能力恢复术前护理重点总结充分的术前准备，可将术后并发症风险降低

20%-30%，住院时间缩短

1-3天营养与代谢准备全面评估营养状态，识别并纠正营养不良术前

7天

免疫营养支持，改善手术耐受性心理与肠道准备分级心理护理，缓解焦虑建立治疗信心精准胃肠道准备，保障麻醉与手术安全呼吸与功能储备严格呼吸道准备，降低术后肺部感染风险预康复训练，提升心肺功能与肌力储备术前准备的每一环，都直接影响手术安全与预后03术中配合无影灯下的每一秒，都是专业与责任的交响精细化术中护理，为手术成功保驾护航精细化术中护理，为手术成功保驾护航手术室环境与安全核查手术室安全是术中护理的第一道防线环境准备22-25℃50%-60%提前消毒，维持温度与湿度安全核查核对患者身份确认手术部位明确手术方式核实麻醉方式及过敏史器械准备备齐专用设备：腹腔镜器械吻合器超声刀药物核对协助核对麻醉药物：名称剂量浓度术中体温保护管理维持核心体温

≥36℃，可显著降低术后感染与凝血障碍风险主动保温加温毯、暖风设备覆盖非手术区域维持核心体温

≥36℃输液加温静脉输注液体及血制品经加温装置输入避免冷液体带走体热冲洗液加温腹腔冲洗液预先加温加温至

37℃，减少热量散失环境控制调节手术室温度减少患者暴露时间目标导向液体管理精准液体管理是维持组织灌注、避免并发症的关键监测维度动态血流动力学监测通过动脉压、SVV等指标实时调整输液速度与量，避免容量过负荷或不足限制性输液策略结合胶体液与晶体液合理输注，控制术中总入量，减少肺水肿及肠道水肿风险执行维度个体化补液方案根据患者年龄、心肺功能及术中失血量制定差异化补液计划，优化循环稳定性临床意义精准补液可降低术后恶心呕吐发生率，促进胃肠功能早期恢复多模式镇痛与麻醉配合术中麻醉与镇痛管理是ERAS的核心环节，直接影响术后疼痛控制与康复速度多模式联合麻醉硬膜外阻滞、区域神经阻滞联合全身麻醉，减少单一麻醉不良反应减少阿片类药物显著降低术后肠麻痹及呼吸抑制发生率短效药物优先丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物，促进快速苏醒、缩短拔管时间镇痛泵配置麻醉苏醒后即获良好镇痛，衔接术后持续疼痛管理微创技术优势与术中配合切口小疼痛轻住院短并发症少术中护理配合要点熟悉腹腔镜设备操作与故障排除确保气腹压力稳定精准传递腹腔镜专用器械配合完成淋巴结清扫与消化道重建严格执行无瘤技术操作防止肿瘤细胞医源性播散密切观察气腹对呼吸循环的影响及时与麻醉师沟通术中护理核心要点总结01严格执行安全核查把好手术安全第一关02全程体温保护维持核心体温

≥36℃03目标导向液体管理精准维持组织灌注04多模式镇痛配合减少阿片类药物依赖05微创技术配合助力手术精准高效完成术中护理的每一秒，都决定着患者术后康复的起点精细化术中护理，为手术成功与术后快速康复奠定基石04术后护理术后每一天的进步，都是护理价值的体现分阶段科学管理，引领患者稳步走向康复术后生命体征监测异常预警：心率增快、血压下降、引流液突然增多且颜色鲜红→立即通知医生术后生命体征监测是保障患者安全的第一道防线术后0-6小时每

30分钟

监测一次心率·血压·呼吸·血氧饱和度警惕出血及休克风险术后6-24小时每小时监测一次重点观察活动性出血征象术后24-48小时每

2-4小时

监测一次关注体温变化，警惕感染术后体位管理01麻醉未清醒期去枕平卧，头偏向一侧防止呕吐物误吸，床旁备吸引器02血压平稳后半卧位（床头抬高

30-45°）利于腹腔引流，减轻切口张力与疼痛，改善呼吸03体位变换每

2小时

翻身一次避免局部皮肤长期受压，预防压力性损伤04注意事项翻身时保护引流管，动作轻柔避免牵拉脱落，减少切口疼痛引流管护理规范胃管护理保持负压引流通畅每2小时用生理盐水冲洗，每次≤20ml，压力宜低观察记录引流液记录颜色、性质及量，鲜红色血液每小时超过200ml提示活动性出血每日口腔护理肠蠕动恢复、肛门排气后可拔除腹腔引流管护理妥善固定观察引流液颜色从暗红→淡红→淡黄的变化趋势警惕吻合口瘘若引流液突然增多、浑浊或含胃肠内容物，需警惕导尿管护理记录24小时尿量术后1-2天尽早拔除促进早期活动尽早拔除导尿管，鼓励患者下床活动术后疼痛管理疼痛评估NRS数字评分法0-10分量化评估定期动态记录记录疼痛部位、性质、程度及持续时间多模式镇痛镇痛泵持续给药基础镇痛保障非甾体抗炎药辅助镇痛方案局部神经阻滞减少单一药物依赖非药物干预半卧位体位减轻腹部张力分散注意力听音乐、聊天等方式放松训练身心舒缓调节镇痛目标NRS评分<3分维持轻度疼痛以下配合深呼吸有效咳嗽排痰早期活动促进术后快速康复术后饮食过渡路径"循序渐进、少量多餐"——保障吻合口愈合的核心原则01禁食期术后1-3天禁食禁水，胃肠减压，静脉营养支持02试饮水期排气拔管后每次10-20ml，每2小时1次，观察耐受03清流质期术后5-7天米汤、菜汤，每次50ml，每日6次04半流质期术后1-2周粥、蛋羹、软面条，每日5-6餐05软食过渡期术后1个月逐步恢复软食，忌辛辣、油炸、过冷过热术后早期活动方案早期活动是预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少肺部感染的核心措施，需根据患者耐受程度制定渐进式方案术后6小时床上翻身、四肢主动活动踝泵运动（勾脚尖→绷脚尖，重复20次/组）术后24小时摇高床头坐起，床边双腿下垂每次5-10分钟术后48小时床边站立，搀扶下短距离行走逐步增加活动量术后3-5天病房内独立行走每日2-3次，每次10-15分钟注意事项保护引流管，避免牵拉以不感疲劳为度，循序渐进引流管保护+疲劳原则：活动时注意保护引流管，避免牵拉；以不感疲劳为度，循序渐进引流管保护疲劳原则术后伤口护理伤口是观察术后恢复质量的直观窗口常规护理要点日常观察保持敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液、红肿或异常分泌物定时换药按医嘱定期更换，严格执行无菌操作，记录愈合情况洗澡指导拔管后伤口愈合良好方可淋浴，使用防水贴保护，洗后及时擦干穿刺孔护理注意4个穿刺孔（最大约1cm）愈合情况，一般无需拆线异常预警指标红肿热痛切口局部出现炎症反应渗液增多渗出量明显超过正常范围脓性分泌物提示可能存在细菌感染体温升高伴上述症状需警惕切口感染术后呼吸功能锻炼术后呼吸锻炼是预防肺部感染的第一道防线术后呼吸功能锻炼方法01深呼吸训练每1-2小时进行5-10次深呼吸，充分扩张肺泡，预防肺不张02有效咳嗽排痰咳嗽时用双手或枕头按压切口，减轻疼痛；先深吸气，再用力咳出深部痰液03吹气球练习每日吹气球3-5次，每次吹至最大容量，锻炼肺活量04体位引流配合翻身拍背，由下向上、由外向内，促进痰液排出05早期下床活动下床活动是改善肺通气最有效的方式，鼓励尽早实施术后口腔与皮肤护理基础护理虽是"小事"，却是患者舒适度与尊严感的重要保障口腔护理每日口腔护理2次使用温水或口腔护理液擦拭保持口腔湿润减少口臭与口腔感染拔管后自行刷牙漱口恢复口腔自洁功能皮肤护理床单位清洁干燥定时更换床单被套每2小时翻身骨隆突处减压贴保护保持皮肤清洁出汗后及时擦拭，预防皮肤浸渍必要时气垫床降低压力性损伤风险术后核心护理要点总结术后护理的每一天，都是患者走向康复的阶梯生命体征·引流管理严密监测守好术后安全第一关规范护理观察腹腔内恢复情况疼痛控制·营养支持有效管理为早期活动创造条件科学过渡保障吻合口愈合质量早期活动·呼吸康复渐进式下床加速胃肠功能恢复呼吸锻炼预防肺部感染并发症05并发症预防预见风险，才能守护安全识别风险，主动干预，守住围手术期护理安全底线术后出血：识别与紧急处理术后24小时是出血高危窗口期——腹腔出血与消化道出血需同等警惕预警信号识别伤口渗血增多引流管引出大量鲜红色液体引流液量超标200ml/小时颜色持续鲜红不凝固休克表现头晕、心慌、面色苍白、血压下降、心率增快紧急处理流程01立即通知医生加快输液速度，维持有效循环血容量02遵医嘱用药应用止血药物，做好输血准备03密切监测生命体征与引流液变化，必要时做好再次手术准备并发症：吻合口瘘低蛋白血症营养不良吻合口张力大血供不良1周吻合口瘘高发期吻合口瘘是胃癌术后严重并发症之一风险增加3倍术前营养不良临床表现突发腹痛、发热体温≥38.5℃，腹部压痛反跳痛引流液异常浑浊脓性或含胃肠内容物白细胞升高血常规示白细胞显著升高处理方案01禁食禁水+胃肠减压减少胃肠内容物对吻合口的刺激02保持引流通畅充分引流腹腔积液03抗感染+营养支持肠外营养，多数轻症可保守治疗愈合04严重者手术干预修复吻合口并发症：胃排空障碍多数胃排空障碍可通过保守治疗在

2-4周

内恢复胃动力识别：临床表现上腹饱胀、恶心呕吐拔除胃管进食后出现呕吐物含胆汁为胃内容物胃泡增大、蠕动减弱腹部平片示干预：护理措施01重新禁食、胃肠减压减轻胃内压力02纠正水电解质紊乱维持内环境稳定03营养支持肠外营养或空肠造瘘肠内营养04促胃肠动力药物遵医嘱使用并发症：倾倒综合征40%倾倒综合征发生率分为早期和晚期两种类型发病机制胃切除后胃容量减小、幽门功能丧失，高渗食物快速进入小肠，导致体液转移与血糖波动临床表现早期（进食后10-30分钟）心慌、出汗、头晕、腹痛、腹泻晚期（餐后2-3小时）低血糖反应预防策略少量多餐每日

5-6

餐，每餐七分饱干稀分开进食主食与喝汤间隔

30分钟

以上餐后平卧进食后卧床休息

20-30分钟饮食选择低糖、高蛋白、适量脂肪，忌过甜食物并发症：深静脉血栓深静脉血栓是术后"沉默的杀手"，一旦血栓脱落可导致致命的肺栓塞风险评估手术创伤激活凝血系统卧床制动血流速度减缓肿瘤高凝状态血液黏稠度升高三级预防措施01基础预防（术后第1天起）踝泵运动：勾脚尖→绷脚尖，20-30次/组，每日多组，促进下肢血液回流02物理预防穿戴梯度压力弹力袜，配合间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟03药物预防遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物，密切观察出血倾向并发症：术后感染预防切口感染预防无菌操作严格执行无菌操作，定期换药，保持敷料干燥观察切口观察有无红肿热痛，渗液增多时及时处理规范用药规范使用抗生素，观察药物疗效及不良反应肺部感染预防40%早期下床活动降低肺部感染风险呼吸训练鼓励深呼吸、有效咳嗽排痰，每2小时翻身拍背早期活动早期下床活动，降低感染风险环境管理保持病房通风，减少探视人员腹腔感染预防引流管管理保持引流管通畅，观察引流液性状变化感染识别引流液变浑浊、有异味，伴发热时警惕感染并发症：营养不良与贫血临床表现5%-10%体重下降属术后1-3个月正常范围超此阈值需警惕缺铁性贫血因胃酸减少致铁吸收障碍护理干预01动态监测定期监测体重、血常规、白蛋白，评估营养状态变化02饮食重建高蛋白、高维生素、低脂易消化，优质蛋白制成泥羹，每日5-6餐03铁剂预防优先铁锅烹饪，多食动物肝脏、豆类、菠菜等富铁食物，必要时遵医嘱服用硫酸亚铁04营养支持必要时补充肠内营养制剂或肠外营养支持并发症预防核心要点总结预见风险，才能守护安全。并发症预防是护理价值的核心体现出血·吻合口瘘·胃排空障碍术后出血：紧盯24小时窗口期，引流液量色是关键吻合口瘘：术后1周高度警惕，发热腹痛是信号胃排空障碍：保守治疗为主，耐心护理助恢复倾倒综合征·深静脉血栓·感染预防倾倒综合征：少量多餐干稀分开，生活调整可防控深静脉血栓：踝泵运动+早期活动，简单有效感染预防：无菌操作+呼吸锻炼+早期活动，三位一体并发症预防全程守护患者安全预见风险、主动干预是护理安全的核心能力并发症风险识别与预警建立系统化并发症风险识别与预警机制，是实现从

"被动处理"

到

"主动预防"

转变的关键风险识别"五看"法看神志意识状态、主诉变化看引流引流液颜色、性状、量看体征体温、心率、血压、呼吸看切口敷料渗血渗液、红肿热痛看化验血常规、白蛋白、电解质预警响应机制01发现异常02立即评估严重程度03通知医生04执行紧急处理05密切观察06记录与交班建立并发症警示标识，在护理记录中醒目标注06加速康复循证引领实践，创新驱动康复以循证医学为基石，开启胃癌围手术期护理新篇章ERAS理念与核心价值加速康复外科（ERAS）由丹麦外科医生Kehlet于

1997年

提出，通过循证医学证据优化围手术期处理措施，减少手术应激，促进患者快速康复核心要素多学科协作整合外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科资源全程化管理覆盖术前、术中、术后全周期管理核心要素缩短住院时间降低并发症发生率减少医疗费用改善就医体验与生活质量个体化策略根据患者具体情况制定个性化方案循证医学基础基于高质量临床研究证据ERAS循证数据：荟萃分析ERAS在加速康复、减少并发症方面具有明确优势13项RCT1915例患者ERAS组与传统护理组五项核心指标对比ERAS术前优化：禁食禁饮新标准传统方案禁食禁饮时长术前12小时禁食、8小时禁水患者反应口渴、饥饿、焦虑明显代谢影响术后胰岛素抵抗风险增加ERAS优化方案01禁食固体食物术前6小时02清流质摄入术前2小时可饮清水、无渣果汁、碳水饮料03碳水负荷术前2小时饮用400ml碳水化合物饮料，减少胰岛素抵抗缩短禁食禁饮时间可减轻术前不适，减少术后胰岛素抵抗，不增加反流误吸风险ERAS术中管理优化术中精准管理是术后快速康复的"隐形保障"微创手术技术腹腔镜或机器人辅助，减少创伤、降低疼痛、缩短住院时间，保证根治效果微创精准目标导向液体管理动态血流动力学监测，精准控液，避免肠道水肿与器官灌注不足液体管理血流动力学术中体温保护加温毯+输液加温，维持核心体温≥36℃，减少感染与凝血障碍风险体温保护≥36℃多模式镇痛减少阿片类药物，降低肠麻痹与呼吸抑制发生率镇痛少阿片ERAS术后康复路径ERAS术后康复"三早"原则，打破传统"卧床静养"旧观念早期经口进食术后第1天

试饮温水肠功能恢复后尽早启动肠内营养缩短禁食时间，保护肠道黏膜屏障早期下床活动24h

坐起·48h

站立·72h

行走促进肠蠕动，预防深静脉血栓与肺部感染阶梯式活动，逐步恢复自主能力早期拔除导管尽早拔除胃管、导尿管、腹腔引流管减少导管相关感染，解除活动限制降低