2026年慢性病随访复习题附答案

2026年慢性病随访复习题附答案一、单项选择题1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对纳入管理的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年至少提供多少次面对面随访？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：D解析：目前我国基本公共卫生服务项目中，针对原发性高血压、2型糖尿病等常见慢性病纳入管理的患者，明确要求每年至少开展4次面对面随访，评估病情变化、调整治疗方案，因此本题选D。2.高血压患者随访过程中，出现下列哪种情况需要紧急转诊上级医疗机构？A.收缩压152mmHg，舒张压91mmHg，无不适B.收缩压188mmHg，舒张压112mmHg，伴头痛恶心C.空腹血糖7.1mmol/L，血压145/90mmHgD.体重指数26.8kg/m²，腰围88cm答案：B解析：慢性病随访中紧急转诊的指征明确，当收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴随心、脑、肾等靶器官损害症状时，属于高血压急症范畴，需要立即转诊上级医疗机构处理；其余选项仅为轻度指标异常，无危急症状，无需紧急转诊，可调整方案后继续随访，因此本题选B。3.根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，空腹血糖的控制目标是？A.<4.4mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.<8.0mmol/LD.<10.0mmol/L答案：B解析：针对不同人群糖尿病控制目标有所差异，对于无严重并发症、年轻的成年非妊娠2型糖尿病患者，指南推荐空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖控制目标为<10.0mmol/L，糖化血红蛋白控制目标<7%；对于老年、合并严重并发症、低血糖风险高的患者，可适当放宽控制目标，因此本题选B。4.社区慢性病筛查过程中，第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民，去除可能引起血压升高的诱因后，正确的处理流程是？A.立即确诊高血压，启动药物治疗B.非同日3次测量血压仍高于正常值，建议转诊上级医疗机构确诊或直接确诊纳入管理C.非同日2次测量血压仍高于正常值，直接诊断高血压纳入管理D.直接纳入慢性病管理，1周后随访复测血压答案：B解析：按照我国高血压诊断流程和基本公共卫生服务规范要求，第一次发现血压升高的居民，需去除运动、情绪紧张、喝咖啡等诱因后，非同日3次测量血压均≥140/90mmHg，才可确诊高血压，纳入管理；对诊断有疑问的可转诊上级医疗机构明确诊断，因此本题选B。5.高血压患者随访，本次随访测量血压为156/94mmHg，无不适症状，判断为血压控制不满意，调整降压药物后，应安排多久进行随访复测？A.1周B.2周C.1个月D.3个月答案：B解析：基本公共卫生服务规范明确要求，对于血压控制不满意、调整治疗方案的高血压患者，以及血糖控制不满意调整方案的糖尿病患者，均要求在调整方案后2周内进行面对面随访，评估降压降糖效果，观察药物不良反应，因此本题选B。6.2型糖尿病纳入社区管理后，要求糖化血红蛋白至少多久检测一次？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：糖化血红蛋白可以反映近2-3个月的平均血糖水平，是评估糖尿病血糖控制情况的金标准，指南要求血糖控制未达标的糖尿病患者每3个月检测一次，血糖控制达标者每6个月检测一次，社区慢性病管理要求至少每3个月检测一次，因此本题选B。7.脑卒中后遗症期纳入社区随访管理，下列哪项不属于每次随访必须开展的评估内容？A.评估肌肉张力、步行能力、日常生活能力B.评估言语、吞咽功能C.测量血压、血糖、血脂D.常规复查头颅增强CT答案：D解析：社区脑卒中患者随访主要是评估神经功能恢复情况、控制危险因素，常规不需要每次随访复查头颅增强CT，仅当患者出现新发神经功能缺损症状，怀疑脑卒中复发时，才需要转诊上级医疗机构完善影像学检查，因此本题选D。8.稳定性冠心病患者二级预防中，无禁忌症情况下需要长期服用的基础抗血小板药物是？A.硝酸甘油B.阿司匹林肠溶片C.辛伐他汀D.美托洛尔答案：B解析：冠心病二级预防ABCDE方案中，A类药物包括抗血小板药物和ACEI/ARB类降压药物，阿司匹林肠溶片通过抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，是冠心病二级预防的基础用药，无禁忌症者需长期服用；硝酸甘油是急救用药，辛伐他汀是调脂稳定斑块用药，美托洛尔是β受体阻滞剂降低心肌耗氧，因此本题选B。9.纳入社区管理的严重精神障碍患者，随访评估判断为病情不稳定患者，正确的处理方式是？A.继续观察，1个月后再随访B.对症处理后立即转诊上级医疗机构，2周内随访转诊结果C.立即转诊，后续不需要再随访D.调整药物剂量，3个月后随访答案：B解析：基本公共卫生服务规范针对严重精神障碍患者随访要求明确，病情不稳定患者指出现严重药物不良反应、自杀倾向、急性发作症状的患者，需先给予必要的对症处理，立即转诊上级精神卫生医疗机构，并且在转诊后2周内主动随访转诊结果，评估后续处理方案，因此本题选B。10.根据《中国成人超重肥胖预防控制指南（2020年修订版）》，我国成年人中心型肥胖的判断标准是？A.男性腰围≥80cm，女性腰围≥75cmB.男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cmC.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cmD.男性腰围≥95cm，女性腰围≥90cm答案：C解析：中心型肥胖（腹型肥胖）是高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性病的独立危险因素，我国指南明确规定，成年男性腰围≥90cm，成年女性腰围≥85cm即可诊断为中心型肥胖，因此本题选C。11.根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，高血压合并糖尿病患者的降压目标值是？A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<120/80mmHgD.<150/90mmHg答案：B解析：最新指南明确，高血压合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者，属于高风险人群，降压目标值为<130/80mmHg，比一般高血压患者<140/90mmHg的控制目标更严格，因此本题选B。12.下列哪项不属于慢性病随访中必须紧急转诊的情况？A.高血压患者突发意识模糊、左侧肢体活动不利B.糖尿病患者血糖17.2mmol/L，伴恶心呕吐、呼吸深快C.冠心病患者近1周心绞痛发作频率明显增加D.高血压患者血压146/92mmHg，无不适症状答案：D解析：选项D仅为轻度血压升高，无危急症状和靶器官损害表现，不需要紧急转诊，可调整治疗方案后继续随访；其余选项均属于急危重症或病情加重情况，需要紧急转诊上级医疗机构处理，因此本题选D。13.对于大多数成年2型糖尿病患者，非空腹（餐后2小时）血糖的控制目标是？A.<7.8mmol/LB.<8.0mmol/LC.<10.0mmol/LD.<11.1mmol/L答案：C解析：中国2型糖尿病防治指南明确，大多数成年非妊娠2型糖尿病患者，非空腹血糖控制目标为<10.0mmol/L，因此本题选C。14.慢性病随访健康指导中，推荐高血压患者每日钠盐摄入量不超过？A.5gB.6gC.8gD.10g答案：A解析：高盐摄入是高血压发病的重要危险因素，最新《中国居民膳食指南（2022）》和高血压防治指南均推荐，成年人包括高血压患者每日钠盐摄入量不超过5g，比旧标准的6g更严格，因此本题选A。15.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者随访，评估病情严重程度的核心肺功能指标是？A.胸部X线检查B.动脉血气分析C.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）D.呼气峰流速答案：C解析：COPD的诊断和严重程度分级均以肺功能检查结果为核心，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）是评估COPD严重程度的核心指标，将COPD分为轻度、中度、重度、极重度四级，因此本题选C。16.慢性病患者每次面对面随访，必须测量并记录的核心指标是？A.吸烟饮酒情况B.运动锻炼情况C.对应病种的核心指标（高血压测血压、糖尿病测血糖）D.用药不良反应答案：C解析：每次面对面随访都需要测量核心的病情指标，高血压必须测血压，糖尿病必须测血糖，这是评估病情控制情况的基础，必须每次记录；其余选项是每次随访需要询问的内容，但不是必须测量记录的核心指标，因此本题选C。17.对于65-79岁能耐受治疗的老年高血压患者，根据最新指南推荐的降压目标是？A.<140/90mmHgB.先降至<150/90mmHg，能耐受可进一步降至<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<150/80mmHg答案：B解析：2023版中国高血压指南针对老年高血压患者的降压目标明确，65-79岁老年人第一步将血压降至<150/90mmHg，如果能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；80岁及以上老年人降压目标为<150/90mmHg，因此本题选B。18.社区随访发现，纳入管理的2型糖尿病患者，目前服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖11.8mmol/L，无恶心呕吐、意识改变等不适，糖化血红蛋白上次检测为8.1%，正确的处理方式是？A.立即紧急转诊上级医院B.调整治疗方案，加用其他类别口服降糖药，2周后随访复测C.1个月后复测血糖，仍不达标再调整治疗D.直接加用胰岛素治疗，不需要随访答案：B解析：该患者仅为血糖控制不满意，无糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等），不需要紧急转诊，基层可直接调整治疗方案，联合不同机制的降糖药物，调整方案后2周内随访复测血糖，评估治疗效果，因此本题选B。19.纳入社区慢性病管理的所有慢性病患者，每年需要提供几次免费健康体检？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：基本公共卫生服务规范明确要求，所有纳入管理的慢性病患者，每年都可以享受1次免费的健康体检，包括一般体格检查、血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图等基础项目，因此本题选A。20.慢性病随访健康指导中，推荐健康成年人每周至少完成多长时间的中等强度有氧运动？A.100分钟B.150分钟C.200分钟D.250分钟答案：B解析：中国慢性病防控指南、中国居民膳食指南均推荐，成年人每周累计完成至少150分钟的中等强度有氧运动，可有效降低慢性病发病风险，控制体重，因此本题选B。二、多项选择题1.原发性高血压患者每次面对面随访，需要完成的评估内容包括？A.测量血压、体重，计算BMIB.询问近期临床症状、用药依从性、生活方式C.评估是否存在靶器官损害相关表现D.评估治疗效果，调整治疗方案和随访计划答案：ABCD解析：根据基本公共卫生服务规范要求，每次高血压面对面随访必须完成上述所有内容，全面评估患者病情，制定个性化管理方案，因此四个选项均正确。2.慢性病随访过程中，下列属于紧急转诊指征的有？A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头痛、胸痛B.糖尿病患者空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LC.突发一侧肢体麻木无力、意识改变、呼吸困难D.原有慢性病并发症症状加重答案：ABCD解析：上述四种情况均属于急危重症或病情不稳定需要上级医疗机构处理的情况，符合慢性病随访紧急转诊指征，因此四个选项均正确。3.2型糖尿病患者随访过程中，健康指导的核心内容包括？A.饮食指导，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例B.运动指导，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，避免空腹运动预防低血糖C.戒烟限酒，控制体重，逐步将BMI控制在正常范围D.用药指导，告知患者遵医嘱用药，不可自行停药、换药、增减药量答案：ABCD解析：上述内容均为糖尿病患者健康指导的核心内容，生活方式干预是糖尿病控制的基础，药物依从性指导是血糖达标的关键，因此四个选项均正确。4.高血压患者药物治疗的基本原则，下列说法正确的有？A.从小剂量开始，优先选择长效降压制剂B.为提高血压达标率，推荐联合用药C.血压降至正常范围后可立即停药，避免药物不良反应D.根据患者血压水平、合并症情况个体化选择用药答案：ABD解析：选项C错误，高血压是慢性疾病，需要长期服药控制，血压正常是药物维持的结果，停药后血压会再次升高，反而增加心脑血管事件风险，因此需要长期坚持用药；其余选项均为高血压药物治疗的基本原则，因此正确选项为ABD。5.脑卒中患者社区康复随访，下列说法正确的有？A.脑卒中发病后尽早开始康复训练，可有效降低致残率，提高生活质量B.随访中需要定期评估患者的日常生活能力，包括进食、穿衣、行走、如厕等能力C.长期控制血压、血糖、血脂，规律服用抗血小板药物，预防脑卒中复发D.已经留有后遗症的患者不需要继续随访管理答案：ABC解析：选项D错误，即使脑卒中患者已经进入后遗症期，仍然需要定期随访，控制危险因素，预防复发，同时评估康复效果，调整康复方案；其余选项均正确，因此本题选ABC。6.下列关于社区慢性病随访管理的说法，正确的有？A.对辖区内确诊的慢性病患者都要纳入规范管理，定期开展随访B.对高血压、2型糖尿病患者，要求每年至少完成4次面对面随访C.每年为纳入管理的慢性病患者提供1次免费的健康体检D.所有随访信息都需要及时、准确录入居民电子健康档案答案：ABCD解析：四个选项均符合我国基本公共卫生服务慢性病管理的要求，因此全部正确。7.控制体重是预防和控制多种慢性病的核心措施，下列有利于体重控制的措施有？A.控制总热量摄入，减少高油、高糖、高盐食物的摄入B.增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜、全谷物、低糖分水果C.减少久坐时间，增加日常体力活动量D.每周坚持3-5次中等强度有氧运动，每次30分钟以上答案：ABCD解析：上述措施均为科学控制体重的有效方法，可帮助患者逐步将体重控制在合理范围，降低慢性病风险，因此全部正确。8.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者社区随访管理，正确的做法有？A.劝导所有吸烟患者戒烟，避免接触粉尘、油烟等刺激性气体B.根据患者呼吸困难程度和肺功能分级，规律使用支气管扩张剂等药物C.推荐患者每年接种流感疫苗，降低急性发作的风险D.定期评估肺功能，病情变化及时转诊答案：ABCD解析：上述内容均为COPD稳定期社区管理的规范要求，可有效延缓病情进展，降低急性发作频率，因此全部正确。9.慢性病患者随访过程中，用药不良反应评估需要询问的内容包括？A.是否有头晕、头痛、干咳等常见不良反应B.是否有皮疹、瘙痒、胃肠道不适等过敏或胃肠道反应C.是否有乏力、食欲下降、皮肤黄染等肝肾功能损害相关表现D.是否有血压、血糖异常波动等药物相关的病情变化答案：ABCD解析：上述均为慢性病常用药物可能出现的不良反应，每次随访都需要常规询问，及时发现调整用药，因此全部正确。10.冠心病二级预防的ABCDE方案包括下列哪些内容？A.A：阿司匹林、ACEI/ARB类药物B.B：控制血压、β受体阻滞剂C.C：控制胆固醇、戒烟D.D：调整饮食、控制血糖E.E：运动锻炼、健康教育答案：ABCDE解析：冠心病二级预防ABCDE方案是公认的核心管理方案，上述内容均属于ABCDE方案的组成部分，因此全部正确。三、案例分析题案例1：患者男性，62岁，退休工人，确诊原发性高血压5年，2型糖尿病2年，目前服用缬沙坦80mgqd，二甲双胍0.5gtid，纳入社区慢性病规范管理。本次随访测量血压158/96mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，身高170cm，体重78kg，腰围92cm，患者无明显头痛头晕，无心绞痛发作，无肢体麻木不适，既往无冠心病、脑卒中病史，有30年吸烟史，每日吸烟10支，每周饮酒3次，每次饮用白酒约2两，日常运动少，长期久坐办公。问题1：请计算该患者的BMI，并判断其体重和腰围是否符合异常标准。问题2：该患者本次随访血压、血糖是否达标？请说明该患者的血压血糖控制目标。问题3：针对该患者目前情况，社区随访应给出怎样的处理方案和健康指导？参考答案：问题1：BMI计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方，该患者BMI=78/(1.7×1.7)=78/2.89≈27.0kg/m²。我国成人BMI判断标准为：18.5-23.9kg/m²为正常体重，24-27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖，因此该患者属于超重。我国中心型肥胖判断标准为男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，该患者腰围92cm，符合中心型肥胖诊断，两项指标均异常。问题2：该患者本次随访血压158/96mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，均未达标。该患者为高血压合并糖尿病，属于心血管疾病高危人群，根据《中国高血压防治指南（2023年版）》和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，降压目标为<130/80mmHg，大多数成年非妊娠糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，因此两项指标均未达到控制目标。问题3：处理方案：①调整药物治疗方案：该患者单用缬沙坦血压未达标，无禁忌症的情况下，可加用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪12.5mgqd）或长效钙离子通道阻滞剂（如氨氯地平5mgqd）联合降压，提高血压达标率；二甲双胍单用血糖未达标，可加用SGLT2抑制剂或磺脲类降糖药，优先选择兼具减重和心血管保护作用的SGLT2抑制剂，调整用药后2周内安排面对面随访，复测血压血糖，评估治疗效果，观察有无药物不良反应。②完善辅助检查：建议患者完善糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、尿常规、心电图检查，评估长期血糖控制情况和靶器官损害，若存在低密度脂蛋白胆固醇升高，加用他汀类调脂药物，将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。健康指导：①生活方式干预：饮食方面：每日钠盐摄入控制在5g以内，减少隐性盐摄入，减少高油、高糖食物，控制每日总热量摄入，每日减少300-500kcal的热量摄入，目标为3-6个月体重减轻5%-10%；戒烟：要求患者完全戒烟，避免被动吸烟，必要时可提供戒烟药物辅助戒烟；限酒：建议患者完全戒酒，若无法戒酒，每日酒精摄入量不超过25g，对应白酒不超过1两；运动：指导患者每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周5次，每次30分钟，减少久坐时间，每坐1小时起身活动5分钟，逐步养成运动习惯。②用药指导：告知患者高血压糖尿病需要长期用药，不能自行停药减药，讲解常用药物的常见不良反应，如缬沙坦可能引起轻微干咳，二甲双胍可能引起胃肠道不适，若出现不适及时就诊咨询，不要自行调整用药。③自我管理指导：指导患者居家自我监测血压血糖，每周至少测量2-3次血压，每月测量2-3次空腹血糖，每年至少检测1次糖化血红蛋白、心电图、肝肾功能、血脂，按时参加社区随访，做好健康管理。案例2：患者女性，58岁，确诊2型糖尿病8年，高血压3年，本次社区随访主诉近1周劳累后出现胸骨后闷痛，休息后5分钟左右可自行缓解，每天发作1-2次，测量血压162/95mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，既往长期服用硝苯地平控释片30mgqd，格列美脲2mgqd，身高158cm，体重65kg，既往有血脂异常病史，未规律服用调脂药物，无吸烟饮酒史。问题1：该患者本次随访出现的胸闷症状最可能的原因是什么？是否需要转诊？转诊的要求是什么？问题2：若该患者上级医院确诊为稳定性冠心病，社区长期随访管理的核心内容有哪些？参考答案：问题