口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板病历是医疗活动的原始记录，是临床医师进行诊断、治疗、预后判断的重要依据，亦是医疗质量、学术水平及医疗纠纷处理的关键性文件。规范、完整、准确的口腔门诊病历书写，对于保障医疗安全、提升诊疗水平具有至关重要的意义。本模板旨在为口腔临床医师提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的病历书写参考框架。一、基本信息*就诊日期：XXXX年XX月XX日*病历号：（按本单位规定填写）*患者姓名：*性别：*年龄：*民族：*职业：*联系方式：（电话/微信，注明首选联系方式）*过敏史：（药物、食物及其他过敏原，如无则写“否认药物及食物过敏史”）二、主诉*（患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。）*例：右上后牙冷热刺激痛X天。*例：下前牙牙龈出血X月余，伴口臭。*例：要求洁牙。三、现病史*（详细记录主诉症状的发生时间、性质、程度、部位、诱发因素、缓解方式、发展演变过程以及伴随症状。对于治疗过的患牙，应记录既往治疗的时间、地点、方式及疗效。）*例：患者X天前无明显诱因出现右上后牙遇冷热刺激时疼痛，刺激去除后疼痛立即缓解，无自发性疼痛，无夜间痛，无咬合痛。未行任何治疗，为求诊治今日来我院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。*例：患者X月前自觉下前牙牙龈刷牙时出血，量不多，可自行止住，伴口腔异味。偶有牙龈肿胀，未予重视及治疗。近日自觉症状加重，遂来就诊。四、既往史*系统病史：（有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、传染性疾病、哮喘、癫痫等重要系统性疾病。如有，应记录其诊断时间、治疗情况及目前控制状况。）*例：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。*例：有高血压病史X年，平日口服“XX”药物，血压控制尚可（或具体数值范围）。*口腔专科病史：（有无口腔颌面部外伤史、手术史、正畸治疗史、种植治疗史、放疗史等。有无颞下颌关节紊乱病病史。）*例：否认口腔颌面部外伤史、手术史。*例：X年前曾于外院行“右下第一磨牙根管治疗术”（具体情况不详）。*家族史：（有无与遗传相关的口腔疾病或系统性疾病史，如先天缺牙、牙周病、龋病家族聚集倾向等。）*例：否认家族性遗传病史。*例：母亲有严重牙周病病史。五、个人史*生活习惯：（有无吸烟、饮酒习惯，如有，应记录年限及量。）*例：否认吸烟、饮酒史。*例：吸烟X年，每日约X支。*口腔卫生习惯：（刷牙频率、刷牙方法、是否使用牙线、牙间刷等辅助清洁工具，漱口习惯等。）*例：每日刷牙两次，每次约X分钟，横向刷牙，偶用牙线。六、检查*一般检查：*面部：对称度，有无肿胀、畸形、瘢痕、色素沉着。*颌部：有无压痛、肿块，开口度、开口型是否正常（开口度以“三指”、“二指”、“一指”或具体厘米数描述，开口型以“↓”、“→”、“←”、“S”型等描述）。*颞下颌关节：有无弹响、压痛、运动受限。*淋巴结：（颌下、颏下、颈部等区域）有无肿大、压痛、活动度。*口腔软组织检查：*唇：（唇红、唇黏膜色泽，有无干裂、疱疹、糜烂、溃疡、肿块，口角情况。）*颊：（颊黏膜色泽，有无斑纹、充血、糜烂、溃疡、肿块、咬合线。）*舌：（舌质、舌苔，舌体大小、形态，有无裂纹、溃疡、肿块，舌运动情况，味觉有无异常。）*牙龈：（色泽、形态、质地，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、增生、萎缩、出血点、牙结石、牙周袋。）*口底：（有无肿胀、肿块、溃疡，舌系带附着情况。）*腭：（硬腭、软腭黏膜色泽，有无充血、糜烂、溃疡、肿块、畸形。）*口腔硬组织检查：*牙齿：（采用国际牙科联合会牙位表示法记录。按象限顺序检查，记录牙齿的萌出、缺失、滞留、倾斜、错位、变色、龋坏（部位、深度，如：咬合面浅龋、邻面中龋）、充填体（是否完好、有无继发龋）、嵌体、冠修复体、桥修复体、种植体（上部结构及周围组织情况）、根管治疗情况（有无充填物、桩核）、有无隐裂、楔状缺损、磨耗、牙本质敏感等。）*例：16牙合面深龋，探痛（+），冷热诊敏感，叩诊（-），松动度（-）。*例：21、22牙唇侧牙龈退缩1/3根长，探诊深度3mm，探诊出血（+）。*例：36牙合面见银汞充填体，边缘完好，无继发龋，叩诊（-），松动度（-）。*牙髓活力测试：（根据需要选择冷热诊、牙髓电活力测试、牙髓感觉测试等，并记录结果。）*例：16冷诊（++），热诊（++），电活力测试敏感。*例：24冷诊（-），热诊（-），电活力测试无反应。*叩诊：（垂直叩诊、水平叩诊，记录疼痛反应。）*例：16垂直叩诊（-），水平叩诊（-）。*例：47垂直叩诊（+），水平叩诊（±）。*松动度：（记录为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。）*咬合关系：（简述咬合情况，如：中性牙合、远中牙合、近中牙合，有无深覆牙合、深覆盖、反牙合、锁牙合、开牙合等。）*牙周组织检查：（探诊深度、附着水平、牙龈退缩度、出血指数、菌斑指数、牙石指数、根分叉病变、牙周袋溢脓情况、牙龈退缩情况等。必要时图示。）*例：全口牙龈普遍红肿，质软，探诊易出血。牙石（++），以11-21、31-41牙唇侧及磨牙舌腭侧为重。牙周袋探诊深度：前牙区3-4mm，后牙区4-6mm，附着丧失1-3mm。*影像学检查：（根据需要记录X线牙片、曲面体层片、CBCT等检查结果。描述所见，如：牙体组织情况、根尖周组织情况、牙槽骨吸收情况、根管充填情况、修复体情况、种植体周围骨结合情况等。）*例：16牙牙片示：牙合面龋坏达牙本质深层，近髓，根尖周膜未见明显增宽，根尖区骨质未见异常。*例：全口曲面体层片示：全口牙槽骨普遍水平吸收，达根长1/3-1/2。七、诊断*（根据病史、临床检查及辅助检查结果，做出明确的诊断。按主次顺序排列，先写主诉疾病，再写其他疾病。诊断应使用规范的医学术语。）*例：1.16牙慢性牙髓炎*例：1.慢性龈炎*例：1.36牙继发龋2.36牙牙冠缺损*例：1.安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形八、治疗计划*（根据诊断结果，结合患者意愿及全身状况，制定详细、合理、有序的治疗计划。可分阶段进行。）*例：1.16牙根管治疗术2.16牙桩核冠修复*例：1.全口龈上洁治术2.口腔卫生指导3.定期复查*例：1.36牙去除原充填物，去净腐质，视牙髓情况决定进一步治疗方案（如：垫底后充填；或根管治疗后充填/修复）九、治疗记录*（详细记录每次治疗的日期、治疗内容、所用药物（名称、剂量、用法）、治疗过程中患者的反应、术中及术后可能出现的并发症及处理措施、下次复诊计划及医嘱。）*例：XXXX年XX月XX日*1.16牙局部麻醉：2%利多卡因肾上腺素注射液（1:XXXXX）1.5ml行上牙槽后神经阻滞麻醉+腭大孔麻醉，麻醉效果佳。*2.16牙开髓，揭净髓室顶，拔髓，探查根管，见根管系统为MB、DB、P三根管。*3.预备根管：ProTaperNext机用镍钛锉（SX,S1,S2,F1）预备根管至F1，大量生理盐水及3%过氧化氢液交替冲洗根管。*4.根管内封药：氢氧化钙糊剂。*5.暂封：玻璃离子水门汀暂封窝洞。*6.医嘱：勿用患牙咀嚼硬物，如出现明显疼痛、肿胀等不适及时复诊。*7.预约：1周后复诊行根管预备及充填。*例：XXXX年XX月XX日*1.全口龈上洁治术：超声洁牙机去除全口牙结石、菌斑及色素，抛光牙面。*2.口腔卫生指导：指导患者正确刷牙方法（巴氏刷牙法），建议使用牙线。*3.医嘱：术后24小时内可能出现牙龈轻微出血或敏感，属正常现象，避免过冷过热及辛辣刺激食物。*4.预约：建议6个月后复查。十、医嘱*（包括治疗后注意事项、用药指导、口腔卫生维护指导、饮食建议、复诊时间等。）*（此部分可融入治疗记录中，或在治疗结束时单独列出，根据实际情况决定。）十一、医师签名*（接诊医师手写签名）---书写要点与注意事项：1.客观真实：病历记录必须实事求是，如实反映病情和诊疗过程。2.准确完整：用词规范，术语准确，内容全面，避免遗漏重要信息。3.及时规范：诊疗结束后应立即书写病历，做到字迹清晰（如手写）、语句通顺、标点正确。电子病历应符合相关规范。4.逻辑清晰：病史、检查、诊断、治疗计划及治疗记录之间应有内在逻辑联系。5.