2026年病历书写规范岗位考核试题附答案

2026年病历书写规范岗位考核试题附答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.电子病历应当设置归档状态，归档后原则上不得修改，因特殊情况需修改的，应当留存修改痕迹、修改人信息和修改时间C.试用期、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，上级医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成参考答案：D解析：根据我国《病历书写基本规范》及2025年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理最新补充要求》，主治医师首次查房记录即常规首次上级医师查房记录应当于患者入院48小时内完成，仅针对危重抢救患者要求上级医师立即查房，因此D选项表述错误，为本题正确答案。2.关于急诊病历书写，下列说法符合现行规范要求的是（）A.急诊病历首页不需要标注患者食物药物过敏史B.急诊留观记录应当重点注明患者留观期间病情变化、诊疗措施，不需要记录医师每次接诊的时间C.急诊抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记D.急诊患者转科，不需要书写转科记录，直接将急诊病历交由转入科室留存即可参考答案：C解析：急诊病历首页要求明确标注患者过敏史，方便急诊医师快速掌握患者基础情况，A选项错误；急诊留观记录要求每次接诊都要记录接诊时间、病情变化和具体处理措施，B选项错误；急诊患者转科，转出科室需要规范书写转出记录，转入科室书写转入记录，D选项错误；因抢救急危患者未能及时书写记录的，要求在抢救结束后6小时内据实补记，C选项正确。3.完整入院记录的完成时限要求是（）A.患者入院后12小时内B.患者入院后24小时内C.患者入院后48小时内D.患者入院后72小时内参考答案：B解析：根据病历书写规范要求，完整入院记录要求经治医师在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要求8小时内完成，因此本题正确答案为B。4.下列关于既往史书写要求，说法错误的是（）A.既往史应当包括患者既往的健康状况、既往疾病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史B.对于既往患有高血压、糖尿病等慢性疾病，应当记录起病时间、目前控制情况、规律用药情况C.患者自述既往曾有乙肝病史但无明确纸质检查报告，无需记录入既往史，仅在个人史中提及即可D.既往患有恶性肿瘤手术史，应当记录手术时间、手术方式、术后放化疗情况及目前随访恢复情况参考答案：C解析：对于患者提供的既往病史，即使没有明确的外院检查报告，也需要如实记录在既往史中，同时注明病史来源为患者自述，方便后续诊断参考，不能因没有纸质报告就省略不写，因此C选项表述错误，为正确答案。5.根据最新电子病历管理要求，下列哪种操作不符合病历修改规范（）A.书写过程中出现错字，用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明修改时间B.电子病历书写错误，修改后系统保留完整修改痕迹，自动记录修改人账号、修改时间及修改内容C.发现错字后刮除、涂抹原记录，掩盖原书写内容后重新书写D.上级医师审阅下级医师书写的病历时，发现错误可直接在系统内修改，保留完整修改痕迹参考答案：C解析：病历书写规范明确要求，任何情况下都不能通过刮除、涂抹、粘贴等方式掩盖或去除原书写内容，修改错误必须保留原记录清晰可辨，便于后续追溯，因此C选项不符合规范要求，为本题正确答案。6.关于死亡病例讨论记录，下列说法正确的是（）A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内进行B.尸检病例不需要进行死亡病例讨论，待尸检报告出具后直接归档即可C.死亡病例讨论记录不需要记录讨论人员的职务职称，仅记录讨论意见即可D.普通死亡病例可以由主治医师主持讨论参考答案：A解析：所有死亡病例都必须进行死亡病例讨论，尸检病例可在尸检报告出具后补充讨论内容，B选项错误；讨论记录要求明确记录所有参与讨论人员的姓名、职称职务，便于追溯责任，C选项错误；死亡病例讨论要求由科主任或副主任医师以上职称人员主持，D选项错误；死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，A选项正确。7.患者因“突发左侧肢体偏瘫1小时”入院，入院诊断为急性脑梗死，拟行静脉溶栓治疗，关于知情同意书的书写，下列说法错误的是（）A.溶栓治疗属于特殊治疗，溶栓前应当签署特殊检查治疗知情同意书，由患者本人或者具备授权资格的委托人签字B.如果患者病情危重无法签字，也没有近亲属在场，医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可以实施溶栓，病历中应当详细记录相关情况C.知情同意书仅需要记录拟实施的治疗方案，不需要记录其他可选择的替代治疗方案D.知情同意书应当由实施治疗的主管医师签字确认参考答案：C解析：知情同意书要求如实告知患者及家属所有可选择的治疗方案，包括不同方案的优缺点、风险、预后，因此需要完整记录所有可选择的替代方案，不能仅记录拟实施方案，C选项表述错误，为本题正确答案。8.关于日常病程记录的书写时限，下列说法正确的是（）A.对病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程记录B.对病情稳定的术后患者，至少每3天记录一次病程记录C.病危患者应当根据病情变化随时记录病程，每天至少记录一次，记录时间应当具体到分钟D.病重患者至少每3天记录一次病程记录参考答案：C解析：根据病历书写规范要求，对病情稳定的慢性病、术后患者，至少每3天记录一次病程，A、B选项表述错误；病重患者至少每2天记录一次病程，D选项错误；病危患者要求随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟，C选项正确。9.下列哪项不属于手术记录必须包含的核心内容（）A.手术一般情况，包括手术日期、开始结束时间、手术名称、手术者、助手、麻醉医师姓名B.术前诊断、术中诊断C.患者术前所有影像学检查结果全文转录D.手术过程、手术发现、出血量、切除标本情况、引流放置情况参考答案：C解析：手术记录仅需要记录术前重要检查的核心结论，不需要全文转录所有影像学、检验检查结果，全文转录会导致病历冗余，也不符合书写规范要求，因此C选项不属于必须包含的内容，为正确答案。10.关于出院记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录应当包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C.出院医嘱仅需要记录带药的名称、剂量、用法，不需要告知患者复诊时间、复查项目、生活注意事项D.患者自动出院的，应当在出院记录中明确注明自动出院情况及相关风险告知情况参考答案：C解析：出院医嘱需要明确告知患者复诊时间、复查项目、生活及康复注意事项，仅记录带药信息不符合规范要求，会影响患者后续康复管理，因此C选项表述错误，为本题正确答案。11.关于主诉的书写，下列哪项是符合规范要求的（）A.高血压病5年，心功能不全B.突发胸痛2小时，诊断急性心肌梗死C.发热、咳嗽、咳痰3天，加重1天D.上腹部不适半年，查体发现胃癌参考答案：C解析：主诉要求体现主要症状及持续时间，A选项未体现持续时间，错误；主诉是患者就诊的主要症状概括，不能直接书写医生的临床诊断，B、D选项错误，C选项符合要求，为正确答案。12.下列哪项记录需要在患者入院24小时内完成（）A.首次病程记录B.入院记录C.上级医师首次查房记录D.术前讨论记录参考答案：B解析：首次病程记录要求8小时内完成，入院记录要求24小时内完成，上级医师首次查房要求48小时内完成，因此本题正确答案为B。13.根据最新医疗机构病历管理要求，门诊患者的纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年参考答案：B解析：根据规定，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，因此本题正确答案为B。14.关于术前讨论记录，下列说法错误的是（）A.二级及以上手术必须有书面术前讨论记录，急诊手术可术后补记讨论要点B.术前讨论应当包括术前诊断、手术适应症、手术方式、围手术期注意事项、手术风险评估C.术前讨论记录仅需要记录最终统一结论，不需要记录参与人员的不同意见D.术前讨论一般由上级医师或者科主任主持参考答案：C解析：术前讨论要求如实记录所有参与人员的意见，包括不同的诊断和治疗方案意见，不能仅记录最终结论，便于后续复盘总结经验，因此C选项表述错误，为正确答案。15.患者为意识不清的成年人，其法定代理人授权委托医师为患者选择治疗方案，全权负责决策，病历中应当留存的核心文件是（）A.患者身份证复印件B.授权委托书，明确注明授权范围和授权期限C.法定代理人户口本复印件D.不需要留存任何书面文件，口头授权即可参考答案：B解析：授权委托必须留存书面的授权委托书，明确授权范围和期限，才能认定授权合法有效，避免后续纠纷，因此本题正确答案为B。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些属于病历书写过程中需要遵守的基本规范要求（）A.使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.病历书写涉及剂量、重量、容积等单位时，应当使用国家法定计量单位D.书写病历后应当在下方签署全名，清晰可辨，不得只签姓氏参考答案：ABCD解析：以上四项均符合病历书写基本规范要求，因此全部为正确答案。2.关于有创诊疗操作记录，下列说法正确的是（）A.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写B.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、患者操作过程中的一般情况C.应当记录操作过程中有无不良反应，术后注意事项及处理要求D.操作完成后由操作医师签名确认参考答案：ABCD解析：以上四项均符合有创诊疗操作记录的书写规范要求，全部正确。3.下列哪些情况，病历中应当留存相应的知情同意记录（）A.实施手术、特殊检查、特殊治疗B.患者拒绝常规诊疗方案，要求实施非推荐诊疗方案C.因病情需要对患者实施保护性医疗，不告知患者本人真实病情，仅告知其近亲属D.患者自动要求出院、转院，拒绝继续治疗参考答案：ABCD解析：以上四种情况都需要患者或其近亲属知情同意，都需要留存相应的知情同意记录，必要时需要签字确认，因此全部正确。4.关于电子病历的使用与管理，符合最新规范要求的是（）A.电子病历系统应当具备临床信息共享、跨医疗机构调阅的功能，符合国家统一信息标准要求B.电子病历归档后，任何情况下不得修改原记录C.发生医疗纠纷需要封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下，封存电子病历的复制件，也可以封存电子病历存储介质D.电子病历复制件提供给患者时，应当由医疗机构加盖病历管理专用章参考答案：ACD解析：电子病历归档后原则上不修改，因特殊情况比如更正诊断、补充检查信息需要修改的，可按规范修改并留存完整痕迹，因此B选项错误，其余三项正确。5.关于疑难病例讨论记录，下列说法正确的是（）A.疑难病例讨论记录应当明确记录讨论时间、主持人、参加人员姓名及职称、具体讨论意见B.疑难病例讨论仅针对诊断不明确的病例，治疗效果不佳的病例不需要讨论C.讨论记录应当由经治医师整理后归入病历D.可以开展科内讨论，也可以组织多学科联合会诊讨论参考答案：ACD解析：诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂的病例都需要进行疑难病例讨论，因此B选项错误，其余三项正确。6.下列关于主诉书写的要求，说法正确的是（）A.主诉应当是促使患者就诊的主要症状或者体征，以及持续时间B.一般情况下主诉不超过20个字C.多于一个主要症状的，可以按发生时间的先后顺序排列D.患者无明显自觉症状，仅体检发现异常，主诉可以记录为“体检发现XX异常X时间”参考答案：ABCD解析：以上四项均符合主诉书写的规范要求，全部正确。7.患者转科治疗，下列关于转科记录的书写要求，正确的是（）A.转出科室应当书写转出记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前完成B.转入科室应当书写转入记录，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成C.转出记录应当包括入院情况、诊疗经过、转出原因、转出诊断、需要告知转入科室的注意事项D.转入记录应当重点记录转入原因、转入后体格检查、诊疗计划，不需要重复记录已经明确的病史信息参考答案：ABCD解析：以上四项均符合转科记录的书写规范要求，全部正确。8.关于抢救记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.抢救记录应当记录各项抢救措施的实施时间，具体到分钟B.记录抢救措施的实施情况，包括用药、气道管理、心肺复苏等操作的实施时间和效果C.记录参与抢救的所有医务人员姓名、职称D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内补记，并加以注明参考答案：ABC解析：因抢救未能及时书写病历的，要求在抢救结束后6小时内补记，因此D选项错误，其余三项正确。9.下列关于现病史的书写要求，说法正确的有（）A.现病史应当记录患者起病的时间、起病的诱因、主要症状的特点B.应当记录患者起病后的诊治经过，包括之前外院检查的结果、用药情况、治疗效果C.应当记录患者起病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态D.与本次疾病无关联的其他慢性疾病，不需要在现病史中记录，可以放入既往史中描述参考答案：ABCD解析：以上四项均符合现病史的书写规范要求，全部正确。10.下列属于病历中应当如实记录的内容有（）A.患者拒绝进行某项必要检查的情况，以及医师告知的相关风险B.患者近亲属拒绝手术治疗，要求选择保守治疗的明确意见C.患者或者近亲属要求提前出院，签字确认的知情文件D.医师根据临床经验修改患者描述的病史，使其符合常见疾病的发病特点参考答案：ABC解析：病历要求客观真实记录患者描述的病史，不能根据医师的主观经验修改病史，因此D选项错误，其余三项正确。三、判断题（每题1分，共15分）1.日常病程记录中，上级医师查房记录应当包括上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见，不需要记录对下级医师诊疗方案的调整意见。（）参考答案：×解析：上级医师查房记录需要明确记录对下级医师诊疗方案的调整意见，指导后续诊疗，因此表述错误。2.患者为未满18周岁的未成年人，知情同意书应当由其法定监护人签字确认。（）参考答案：√解析：未成年人不具备完全民事行为能力，知情同意由法定监护人签字确认，表述正确。3.病历书写中，患者的出生日期应当填写公历，年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴儿可以填写日龄、月龄。（）参考答案：√解析：符合病历书写基本规范要求，表述正确。4.会诊记录应当由会诊医师书写，仅需要记录会诊意见，不需要记录会诊时间和会诊医师签名。（）参考答案：×解析：会诊记录要求记录会诊时间，由会诊医师签名，因此表述错误。5.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即刻完成书写。（）参考答案：√解析：符合规范要求，表述正确。6.患者既往有长期吸烟饮酒史，吸烟饮酒史不需要记录在个人史中，仅记录在既往史即可。（）参考答案：×解析：吸烟饮酒史属于个人史内容，应当记录在个人史中，因此表述错误。7.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断，不需要记录抢救经过。（）参考答案：×解析：死亡记录要求详细记录患者病情演变过程和整个抢救经过，因此表述错误。8.门诊病历中，复诊病历应当记录患者当前的病情变化、诊疗意见，不需要记录上次诊疗后的恢复情况。（）参考答案：×解析：复诊病历需要记录上次诊疗后的病情变化和恢复情况，便于医师判断治疗效果，因此表述错误。9.中医病历书写中，应当按照规范记录中医四诊信息、辨证论治意见、中医诊断病名及证型。（）参考答案：√解析：符合中医病历书写规范要求，表述正确。10.因抢救需要，医师可以口头下达临时医嘱，护士核对无误后执行，医师应当在6小时内补录医嘱并签名。（）参考答案：√解析：符合医嘱书写管理规范要求，表述正确。11.急诊手术患者也应当进行术前讨论，急诊手术可以在术后补记讨论要点。（）参考答案：√解析：所有手术患者都应当进行术前讨论，急诊手术因病情紧急可术后补记，表述正确。12.医嘱不得涂改，需要取消时，应当按照规范标注“取消”字样，由医师签名并注明取消时间。（）参考答案：√解析：符合医嘱管理规范要求，表述正确。13.辅助检查结果异常，医师不需要在病历中记录分析处理意见，直接粘贴检查结果即可。（）参考答案：×解析：辅助检查结果异常，医师应当在病历中记录对应的分析和处理意见，因此表述错误。14.因患者病情需要进行输血治疗，输血前应当签署输血治疗知情同意书，记录输血的相关风险。（）参考答案：√解析：符合知情同意规范要求，表述正确。15.专科病历的书写不需要符合通用病历书写规范，仅符合专科要求即可。（）参考答案：×解析：所有病历书写都应当符合通用规范要求，再结合专科特点补充内容，因此表述错误。四、案例分析题（共50分）1.案例一：患者男性，62岁，因“反复上腹痛3个月，加重伴黑便1天”于2026年3月15日8:00入院，管床医师为住院医师王某，主治医师张某当日安排全天手术，次日上午还有手术安排，科主任李某出差，预计3月18日返回医院。患者入院后王某于8:30完成首次病程记录，完善相关检查后初步诊断为“上消化道出血原因待查，胃溃疡？恶性肿瘤待排”，给予抑酸、止血、补液治疗，患者当日下午出现血压下降，血红蛋白进行性降低，经值班医师处理后病情暂时稳定。请结合病历书写规范要求，回答下列问题：（1）该病例的上级医师首次查房记录应当由谁完成？最迟应当在什么时间完成？（2）该病例后续如果出现诊断不明确、治疗效果不佳的情况，应当安排什么类型的病例讨论？讨论记录的规范要求有哪些？（20分）参考答案：（1）根据病历书写规范要求，常规情况下主治医师完成首次上级医师查房，要求在患者入院后48小时内完成。本案例中主治医师张某因手术无法按时完成查房，应当由科室安排其他具备资质的高年资住院医师以上职称人员完成首次查房，最迟完成时间为2026年3月17日8:00，不得超出入院后48小时的时限要求。首次上级医师查房记录需要包含对患者病史的补充、补充查体结果、对当前病情的分析评估、进一步的诊疗计划调整意见，完成后由查房医师签名确认。（10分）（2）该病例诊断不明确、病情较重，应当组织疑难病例讨论。疑难病例讨论记录的规范要求如下：第一，讨论记录应当单独整理归入病历，明确记录讨论时间、主持人员的姓名及职称、所有参与讨论人员的姓名和对应职称职务；第二，讨论内容需要如实记录，首先由经治医师汇报病例整体情况，随后如实记录每位参与讨论人员的具体意见，重点保留不同的诊断意见和治疗方案建议，不能仅整理统一结论省略不同意见；第三，讨论结束后由经治医师对讨论内容进行整理总结，明确本次讨论后的诊断方向和调整后的诊疗计划，整理完成后由主持讨论的医师审核签名；第四，如果组织多学科联合讨论，还需要记录参与讨论的科室，符合多学科会诊的病历书写要求。（10分）2.案例二：患者女性，45岁，因“右侧乳腺肿物1个月”入住某医院乳腺科，完善相关检查后拟行右侧乳腺癌改良根治术，术前管床医师整理病历的时候，发现术前诊断误将“右侧乳腺