循证针灸临床实践指南-心律失常

附件2ICS11.020C05团体标准T/CAAM00XX—2020（草案）Evidence-basedGuidelinesofClinicalPracticewithAcupuncture:Cardiacarrhythmia2020-XX-XX发布2020-XX-XX实施中国针灸学会发布前言本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本指南由中国针灸学会提出。本指南由中国针灸学会标准化工作委员会归口。本指南主要起草单位：北京中医药大学本指南参与起草单位：本指南主要起草人：刘存志本指南参与起草人：本指南专家组成员：

摘要1.治疗原则治疗原则：针灸治疗心律失常应以宁心益气，定悸安神为主要原则，针对疾病的类型和病因，配合其他常规治疗。取穴原则：针灸治疗心律失常以特定穴为主。2.主要推荐意见推荐意见推荐级别（1）手针治疗建议选穴以特定穴为主，采用毫针针刺治疗心律失常，以改善心律失常患者相关的临床症状，调节心率/心律。强推荐（2）电针治疗（3）艾灸治疗简介《循证针灸临床实践指南：心律失常》（以下简称《指南》）简介如下：1本《指南》制定的目标本《指南》制定的目标是为临床医生提供可供选择的、证据可靠的心律失常针灸治疗方案。2本《指南》制定的目的本《指南》制定的目的是规范心律失常的针灸治疗方案，提高临床疗效，为临床治疗心律失常提供可靠证据，确保治疗的安全性和有效性。3本《指南》的适用人群本《指南》适用人群主要为执业（助理）医师、护理人员、患者、医学院从事中医教育的教师和学生、中医药科研机构相关人员。本《指南》应用环境包括国内各级医院针灸科门诊部或住院部，有针灸专业医师的基层、社区、医院，有针灸专业的大学或学院，各针灸相关的科研及评价机构。4本《指南》适用的疾病范围本《指南》适用于西医诊断的心律失常及中医诊断的心悸。

概述定义西医心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。常见的临床症状为心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、晕厥等。中医心悸是指心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。发病率及人群分布情况根据《中国心血管病报告2018》概要[1]，我国心血管疾病患者已达到2.9亿人，心血管疾病死亡占疾病死亡构成的40%，而且呈逐年上升趋势。目前，心血管疾病成为城乡居民总死亡原因的首位因素，其中村为45.01%，城市为43.16%。心律失常作为心血管疾病谱中第三大疾病，已然成为重大的公共卫生问题，给患者的生活带来严重的影响[2]。一项对中国大陆31个省的31230名社区居民进行调查后发现，35岁以上心房颤动的患病率为0.71%[3]。近年来，接受射频消融术和心脏复律除颤器（ICD）植入的比例呈逐年增长的趋势。

临床特点病史心律失常患者多伴有心悸等症状，吸烟酗酒、饮用咖啡、运动以及精神刺激等因素可诱发心律失常。在多数情况下，心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外科疾患或生理情况下的一种特殊临床表现。2症状及体征心律失常多表现为心悸、心慌、呼吸短促或困难、胸痛、胸闷、乏力、头晕、昏厥等症状[4]。3辅助检查3.1心电图心电图可以清楚的记录患者心电信号传导的异常情况，是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。心律失常的疾病亚型众多，不同疾病亚型相对应的心电图改变不同。如房性心律失常心电图多表现为P波的异常改变，室性心律失常多伴有QRS波型的异常。心脏听诊可辅助分辨疾病亚型，如左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分类。3.2心脏彩超

诊断标准西医诊断标准及分型根据人民卫生出版社第八版《内科学》和《阜外心电图图谱》，常见的心律失常类型包括窦性心动过速、窦性心动过缓、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速、传导阻滞等。心电图表现与临床症状包括：（1）窦性心动过速：成年人窦性心律的频率超过100次/分为窦性心动过速。（2）窦性心动过缓：成年人窦性心律的频率低于60次/分为窦性心动过缓。（3）窦房传导阻滞：由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确定已读窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。二度窦房传导阻滞分为两型：模式I型表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍；二度II型表现为长PP间期为基本PP间期的整倍数。（4）房性期前收缩：P’波提前出现，与窦性P波形态不同，其后可伴或不伴QRS波，PR间期＞0.12s，伴室内差异传导时可出现宽大畸形的QRS波，可成对出现或呈二联律、三联律、四联律。（5）房性心动过速：心房率通常为150-200次/分；P波形态与窦性者不同；常出现二度I型或II型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者较为常见；P波之间的等电线仍存在；发作开始时心率逐渐加速。（6）心房扑动：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波成为F波，扑动波之间的等电线消失，在II、III、aVF、V1导联最为明显。典型房扑的频率常为250-300次/分；心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定；QRS波形态正常。（7）心房颤动：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，成为f波，在II、III、aVF、V1导联最为明显；频率约350-700次/分；QRS波形态通常正常，RR间期不规则。（8）室性期前收缩：宽大畸形的QRS波提前出现，时限＞0.12s，QRS波前无相关P波，有时可出现逆行P波，T波与QRS主波相反，常有完全代偿间歇。（9）室性心动过速：3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波形态畸形，时限＞0.12s，T波与QRS主波方向相反；心室率通常为100-250次/分；心房独立活动与QRS波无固定关系。（10）房室传导组：一度房室阻滞，PR间期超过0.2秒，QRS波形态正常。二度房室阻滞，二度房室传导阻滞分为两型：二度I型表现为PP间期进行性延长，直至一个P波消失，；相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波消失；RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。二度II型表现为心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。三度房室阻滞，心房与心室活动各自独立；心房率快于心室率。（11）室内传导阻滞：右束支阻滞：QRS时限≥0.12s，V1-V2导联呈rsR’、R’波粗钝；V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS波主波方向相反。左束支阻滞：QRS时限≥0.12s，V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V5-V6导联T波与QRS主波方向相反。左前分支阻滞：额面平均QRS电轴左偏达-45°至-90°。I、aVL导联呈qR波，II、III、aVF导联呈rS图形，QRS时限＜0.12s。左后分支阻滞：额面平均QRS电轴右偏达90°至120°。I导联呈rS波，II、III、aVF导联呈qR波，且RIII＞RII，QRS时限＜0.12s。2中医诊断标准及分型2.1中医诊断标准参考2015年由国家中医药管理局颁布的《中医内科病证诊断疗效标准》和《中医内科学》教材中“心悸”的诊断依据。（1）自觉心脏跳动异常，或自觉心跳快速，或跳动过重，或忽跳乎止。以上症状可呈阵发性或持续不解，发作时可见神情紧张，心悦不安。（2）发作时可伴有胸中憋闷、心烦，伴寐差，全身乏力颤抖、头晕等症。中老年患者，可伴有胸痛，严重时出现喘促，汗多，四肢厥冷，甚或晕厥。（3）可见数、促、结、代、缓、迟等脉象。（4）常有情志刺激，惊恐，紧张，劳倦，饮酒等诱发因素。2.2中医辨证分型标准（投票但）（1）心阳不振：心悸动则为甚，胸闷气短，畏寒肢冷，头晕，面色苍白。舌淡胖，苔白，脉沉细迟或结代。心虚胆怯：心悸因惊恐而发，善惊易恐，悸动不安，气短自汗，神倦乏力，少寐多梦。舌淡，苔薄白，脉细弦。（2）气阴两虚：心悸不安，心中烦热，少寐多梦，头晕乏力，气短易汗，胸闷纳少。舌淡苔薄白，脉细弱。（3）气滞血瘀：心悸怔仲，胸闷心痛阵发，或面唇紫暗。舌质紫或有瘀斑，脉细涩或结代。（4）痰浊阻滞：心悸气短，胸闷胸痛，咳嗽有痰，头晕目眩，纳呆脘满。舌苔腻，脉弦滑。

针灸治疗概况1现代文献针灸治疗心律失常的临床研究取得了一定的进展。随机对照研究表明，辅助针刺治疗可以降低肺静脉隔离术后心房颤动患者的复发率，并能降低炎症因子的表达[5]。系统评价的结果也证实了针刺可以辅助调节心律失常患者的心率/心律，且不良反应较少[6-7]。当前针刺治疗心律失常的常见疗法主要包括单穴、穴位配伍、针药结合、综合疗法和其他，其中穴位配伍和针药结合所占的比例较高，单独使用针刺治疗的研究较少[8]。在针灸治疗心律失常时，多选取手厥阴心包经和足太阳膀胱经的腧穴，内关穴是首选被考虑的腧穴，其次是神门、足三里、三阴交、心俞、膻中等，特定穴的使用频率要明显高于非特定穴[9]。古代文献古代文献中详细记述了针刺治疗“心悸”“惊悸”“怔忡”等症的治疗。《针灸甲乙经卷九》：“心痛善悲、厥逆，悬心如饥之状，心惶惶而惊，大陵及间使主之。”《圣济总录卷第一百九十二》：“心懊，微痛烦逆，灸心俞白壮”。《普济方卷四百二十》：“治惊悸少气：穴神门、蠡沟、巨阙”。《百症赋》：“惊悸怔忡，取阳交、解溪勿误”。《玉龙歌》：“连日虚烦面赤妆，心中惊悸亦难当，若须通里穴寻得，一用金针体便康”。古代文献中，针灸治疗惊悸怔忡方面，常用神门、间使、心俞等穴位。名医经验心神失养是心律失常的关键病机，治疗时应以“益气养血，清心安神”为主要治疗原则。现代名医家治疗心率失常多在辨证论治的基础上，结合辨经论治，重视特定穴的应用。在刺灸法上，以针刺为主，还涉及艾灸、埋线、耳穴压丸等疗法。

针灸治疗和推荐方案1针灸治疗的原则及特点针灸治疗原则治疗原则：宁心益气，定悸安神。取穴原则：以手厥阴心包经、手少阴心经腧穴为主，选穴以特定穴为主。针灸治疗特点针灸可以作为心律失常的辅助疗法，心律失常可因多种疾病引起，在针灸治疗的同时，应该积极查找原发病，针对病因进行治疗。2主要结局指标临床症状严重程度发作次数转复窦性心律时间转复窦性心律的比率生活质量精神心理状态不良反应及安全性评价3注意事项操作注意事项患者在过饥、过饱、过劳、精神紧张、情绪激动等情况下，不宜即刻针刺。对身体羸弱、气血亏虚的患者，不宜针刺。针刺过程中，如果患者出现晕针、皮下血肿、滞针、弯针、断针、气胸等情况，应根据病情轻重及时给予对症处理。与患者做好沟通工作，为其提供健康指导，讲解针刺治疗心律失常相关事宜，是患者心中有数，树立信心。禁忌症有皮肤感染溃疡、瘢痕的部位不宜针灸；常有自发性出血或凝血障碍的患者不宜针灸；有精神疾患的患者不宜针灸；妊娠妇女不宜针灸；恐针、对针具或酒精过敏者不宜针灸。4患者自我护理4.1饮食护理忌过食肥甘厚腻、生冷刺激的食物。饮食应以清单为主，营养搭配。4.2生活起居护理注意冷暖，适当增减衣物，避免着凉；睡眠要充足，尽量11点之前入睡，忌熬夜；避免收看紧张和刺激性强的影视节目；适当锻炼。4.3心理护理注意观察患者的情绪和精神，注意维护患者良好心态，避免其情绪过于激动、烦闷、悲伤忧郁。及时为患者解疑答惑，正确引导。5推荐方案5.1毫针刺法毫针刺法对心律失常具有较好的临床疗效，能显著改善患者的临床症状（心悸、呼吸短促或困难、胸痛或胸部不适等），辅助调节心率/心律，且具有操作方便、不良反应较少等优点。取穴：心俞、内关、膻中、神门。取穴方法：心俞：在背部，当第五胸椎棘突下，旁开1.5寸；内关：在前臂掌侧，当曲池与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕曲肌腱之间；膻中：在胸部，当前正中线上，平第四肋间，两乳头连线中点；神门：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。针刺方法：穴位常规皮肤消毒，选用0.30mm×25mm毫针针刺，以得气为度，行提插捻转平补平泻手法。疗程：每穴留针30min，治疗频率为3次/周，4周为一个疗程。注意事项：针刺心俞时，不可刺入过深，以免刺伤肺脏；针刺神门穴，应避开尺动、静脉。手法操作中，刺激的强度和持续时间均应该保持在患者能够耐受的范围内。【推荐】推荐建议：建议选取特定穴内关、神门、膻中、心俞治疗心律失常，以改善心律失常患者相关的临床症状，调节心率/心律。[GRADE1D]解释：本《指南》小组共纳入3篇系统评价[10-12]，经综合分析，形成证据体发现，针刺可以辅助用于心律失常的管理中，以调节患者不规则的心率/心律，改善心悸、呼吸短促、胸痛等临床症状。经GRADE评价，综合利弊平衡、患者意愿、资源消耗与成本分析及专家共识，认为本方案切合临床实际，予以强推荐。参考文献[1]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(3):209-220.[2]陈溶瑾.益气定悸汤治疗快速性心律失常心气不足证的临床研究[D].成都中医药大学,2019:1-2.[3]WangZ,ChenZ,WangX,etal.ThediseaseburdenofatrialfibrillationinChinafromanationalross-sectionalsurvey[J].AmJCardiol,2018,122(5):793-798.[4]李冀,王艳丽,高彦宇,等.中医药抗心律失常的临床及实验研究进展[J].中医药信息,2014,31(02):114-115.[5]YinJ,YangM,YuS,etal.EffectofacupunctureatNeiguanpointcombinedwithamiodaronetherapyonearlyrecurrenceafterpulmonaryveinelectricalisolationinpatientswithpersistentatrialfibrillation.Journalofcardiovascularelectrophysiology[J].2019;30(6):910-917.[6]LiuJ,LiSN,LiuL,etal.ConventionalAcupunctureforCardiacArrhythmia:ASystematicReviewofRandomizedControlledTrials[J].Chinesejournalofintegrativemedicine.Mar2018;24(3):218-226.[7]ComparativeEffectivenessofAcupunctureandAntiarrhythmicDrugsforthePreventionofCardiacArrhythmias:ASystematicReviewandMeta-analysisofRandomizedControlledTrials[J].Frontiersinphysiology.2017;8:358.[8]王心意,张杰,徐浩.针灸治疗快速性心律失常的临床研究概况[J].中西医结合心血管病杂志,20