支气管肺癌课件

支气管肺癌BronchogenicCarcinoma

1定义肺部原发恶性肿瘤；多起源于支气管粘膜上皮或腺体；2发病率（1/105）恶性肿瘤发病率前5位第一位!!2013年中国肿瘤登记年报死亡率（1/105）2013年中国肿瘤登记年报第一位!!恶性肿瘤死亡率前5位甲状腺癌10倍！5不同病理类型肺癌的衍变Brian.L.SeminOncol.2009,December;36(6):506-515肺鳞癌、小细胞癌及大细胞癌发病比例有逐年下降趋势，而腺癌发病比例逐年上升。危险因素吸烟6危险因素

吸烟7肺癌发病率(/10万)2006年中国“吸烟与健康”报告控烟与肺癌防治吸烟与肺癌的发生呈剂量-正效应关系7vanDonkelaarEHP2010北京广州上海卫星观测资料显示

三大城市PM2.5浓度居全球高端89钟南山院士：雾霾污染会导致肺癌危险因素

遗传因素家族聚集性肺癌家族史，肺癌发病率增加2倍左右11病理和分类

组织学分类解剖部位分类1213病理和分类

组织学分类解剖部位分类14按解剖学部位分类中心型肺癌：发生在段支气管以上支气管的肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见。周围型肺癌：发生在段及段以下支气管的肺癌，约占1/4，以腺癌多见。15肺癌的生长部位—16组织学分类小细胞肺癌-20%（Smallcelllungcancer,SCLC）非小细胞肺癌-80%（Non-smallcelllungcancer,NSCLC）

鳞癌(Squamouscellcarcinoma)

腺癌(Adenocarcinoma)

大细胞癌(Largecellcarcinoma)

腺鳞癌(Adenosquamouscarcinoma)17WHO肺癌的组织学分类2004年鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma)

乳头状

透明细胞

小细胞

基底样小细胞癌(Smallcellcarcinoma)

复合性小细胞癌腺癌(Adenocarcinoma)

腺癌，混合亚型

腺泡样腺癌乳头状腺癌

细支气管肺泡癌

非粘液性

粘液性

混合性非粘液和粘液性

或不能确定的

伴粘液产生的实性腺癌

胎儿腺癌

粘液（胶样）癌

粘液性囊腺癌

印戒细胞癌

透明细胞腺癌18WHO对肺癌的组织学分类2004年大细胞癌(Largecellcarcinoma)

大细胞神经内分泌癌

复合性大细胞神经内分泌癌

基底样癌

淋巴上皮样癌

透明细胞癌

大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌(Adenosquamouscarcinoma)

肉瘤样癌

多形性癌

梭形细胞癌

巨细胞癌

癌肉瘤

肺母细胞瘤类癌(Carcinoidtumour)

典型类癌

不典型类癌唾液腺肿瘤(Carcinomasofsalivaryglandtype)粘液表皮样癌

腺样囊性癌

上皮肌上皮癌癌前病变

原位鳞状细胞癌

不典型腺瘤样增生

弥漫性特发性肺神经

内分泌细胞增生19肺癌的病理和临床特点20小细胞肺癌

(Smallcelllungcancer

SCLC)（小细胞未分化癌）-病理特点起源于支气管上皮，倾向于粘膜下层浸润生长，导致支气管狭窄。免疫组化及特殊的肿瘤标记显示SCLC属神经内分泌源性肿瘤，具有内分泌和化学受体功能。可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起副癌综合症细胞形态多样，燕麦样、淋巴样和梭形等胞浆少，类似淋巴细胞，核分裂象多见。2122SCLC

-临床特点近年发病率有明显增高的趋势，占肺癌的20%在肺癌中恶性程度最高年轻40-50岁多有吸烟史中心型为主，多数起源于大的支气管对放疗和化疗敏感23SCLC-临床特点癌细胞生长快、侵袭力强、远处转移早（60－88％）早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及其血管最常见的胸外转移为：肝脏：22-28%

骨髓：17-30%CNS：8-15%

骨：40%

后腹膜：11%24非小细胞肺癌

（Non-Smallcelllungcancer

NSCLC）25肺鳞状细胞癌（鳞癌Squamouscellcarcinoma)病理特点多数起源于段和亚段支气管粘膜，有向管腔内生长的倾向癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿癌巢内可见角化现象、细胞间桥，多为中度分化及分化差少数癌细胞含有神经分泌颗粒2627鳞状细胞癌-临床特点较常见老年男性多见与吸烟关系密切中央型多见容易形成空洞、坏死生长缓慢、转移晚、手术机会多对放疗和化疗不敏感2829肺腺癌(Adenocarcinoma)-病理包括腺泡性、乳头状、粘液性腺癌和实性粘液细胞癌主要起源与支气管腺体，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺内，在周围型肺癌中多见倾向于管外生长，可沿泡壁蔓延，在外周形成直径2-4CM的肿块3031腺癌-临床特点女性多见与吸烟关系不大在周围型肺癌中最常见局部浸润及血行转移较早易累及胸膜而引起胸腔积液及肝、脑、骨转移3233细支气管肺泡癌

（Bronchoalveolarcarcinoma）肺腺癌的一个亚型，均位于肺周边单个结节型、多发结节型、及弥漫型单结节型部分病灶生长极缓慢弥漫型可侵犯多个肺叶癌细胞多分化好主要发生于Clara细胞、2型肺泡细胞及粘液细胞343536大细胞癌(Largecellcarcinoma)

巨细胞癌和透明细胞癌可发生于肺门附近或肺边缘支气管，以周边支气管多见恶性度高肿瘤细胞大，分化及形态多样，核大，核仁明显,透明细胞癌胞浆透明。巨细胞癌有神经内分泌细胞特点转移较小细胞肺癌晚，手术机会大373839肺癌临床表现40咳嗽2月余痰中带血1周CASE临床表现41咳嗽Cough持续性、刺激性干咳一.原发肿瘤引起的症状42高音调金属音一.原发肿瘤引起的症状咳嗽Cough持续性、刺激性干咳伴高调金属音咯血Hemoptysis多为痰中带血，偶有大咯血43原发肿瘤引起的症状咳嗽Cough持续性、刺激性干咳伴高调金属音咯血Hemoptysis多为痰中带血，偶有大咯血喘鸣wheeze限局性喘鸣;

吸气相干鸣音4445消瘦

Loseweight肿瘤毒素和消耗感染、疼痛导致食欲下降发热

Fever坏死继发感染二.肿瘤胸腔内扩散、侵犯胸壁静脉曲张面部水肿上腔静脉受压上腔静脉肺部肿物47上腔静脉

上腔静脉压迫综合征

Superiorvenacavasyndrome肺部肿物48上肢静脉颈、面部静脉胸壁静脉上腔静脉综合征Superiorvenacavasyndrome

吞咽困难

Dysphagia

声音嘶哑

Hoarseness

49气管喉返神经二.肿瘤胸腔内扩散、侵犯中枢神经系统骨骼肝脏淋巴结三.远处转移metastasis51肺癌病人出现一些少见症状，表现在胸部以外脏器，不是肿瘤直接作用或转移引起的，这些肺外表现称为副癌综合征四.副癌综合征（paraneoplasticsyndromes）52肥大性肺性骨关节病常见于鳞癌多侵犯上、下肢长骨远端发生杵状指和肥大性骨关节病关节肿痛，X线显示骨膜增厚，新骨形成。肺癌切除后症状可消失，肿瘤复发可再现53分泌促肾上腺激素样物质异位ACTH

不典型Cushing综合征：色素沉着，水肿，高血糖，高血压，低血钾，代谢性碱中毒，肌萎缩。治疗：切除肿瘤甲基二吡啶基丙酮，氨基导眠能。54分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，低渗透压。食欲不佳、恶心、呕吐乏力、嗜睡、定向障碍等尿渗透压增高血中肾素活性正常肾功能，肾上腺皮质功能正常治疗：限制水的摄入，醋酸去氧皮质酮。55分泌促性腺激素男性乳房发育常伴有肥大性肺性骨关节病56神经肌肉综合征发生原因不明可发生于各型肺癌，但小细胞肺癌多见与肿瘤的部位和是否转移无关引起小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力等57高钙血症多见于鳞癌异生性甲状旁腺样激素分泌激活破骨细胞所致口渴，多尿，恶心，呕吐。便秘，嗜睡，昏迷治疗:加强水化，二磷酸，肾上腺皮质激素5859类癌综合征（carcinoid）5-羟色胺分泌过多所致见于燕麦细胞癌和腺癌表现为：喘鸣或哮喘样呼吸困难阵发性心动过速水样腹泻皮肤潮红等总结1——临床表现

原发部位

胸腔内扩散、侵犯

远处转移60咳嗽咯血在进展远处转移为时晚面肿声嘶吞咽难早期诊治是关键辅助检查6162辅助检查-影像学检查胸部X-ray检查是最重要的一种方法透视胸部正侧位X-RAY摄像电子计算机X线体层显象（CT）磁共振显象（MRI）核素闪烁显像:正电子发射断层显像（PET）影像学检查胸部X光片肺癌示意图63影像学检查胸部X光片正常肺癌64影像学检查--CT肺癌正常65肺部占位肺癌正常CT66肺部占位肺门纵膈淋巴结肿大影像学检查--CT升主动脉降主动脉上腔静脉67放射性核素扫描检查放射性核素肿瘤代谢显象

以亲肿瘤的标记化合物作为显象剂进行肿瘤显象-18F脱氧葡萄糖（18F-FDG）

放射免疫肿瘤显象用放射性核素标记肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体作为显象剂6869PET是影像技术的一种，具有无创探测放射性核素在机体内分布的特点，以亲肿瘤的放射标记化合物（18F脱氧葡萄糖）作为显象剂进行肿瘤显象。结合计算机断层扫描，对肺癌及肺癌纵隔淋巴结有无转移可以进行较准确的诊断。PET正电子发射计算机断层扫描

（positronemissioncomputedtomography,PET-CT）70PET-CT7172正电子发射断层显像（PET-CT)：对＜1cm的肺癌及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行较准确的诊断－敏感性93.6％,特异性80％73PET在诊断远处转移上有较好的作用PET用于纵隔分期总体上优于CT也存在一定的假阳性和假阴性可能帮助淋巴结活检的定位纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准74组织学检查纤维支气管镜：获取组织学标本最重要的方法中心型肺癌活检阳性率为90-93%

电子支气管镜超声内镜诊断

组织活检—支气管镜肺部占位诊断

组织活检—支气管镜正常肺癌77诊断

组织活检—支气管镜7879肺部占位肺部占位:80组织学检查CT,B超引导下经胸壁肺活检：纵隔镜开胸肺活检胸腔镜胸膜活检痰脱落细胞检查：NSCLC阳性率较高，可达70-80%胸水中的肿瘤细胞症状咳嗽咯血影像胸片肺CT活检支气管镜等总结2：诊断思路确诊8182鉴别诊断肺结核肺炎肺脓肿结核性胸膜炎83肺结核结核球：多见于年轻人，无症状，多位于结核好发部位；病灶边缘清楚，可有包膜，密度高，有钙化点，随访无变化84急性粟粒型肺结核：病灶大小一致、分布均匀、密度较淡；肺泡癌则多为两肺大小不等的结节样播散灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大85肺炎起病急骤，发热抗菌治疗有效病灶吸收完全8687肺脓肿肺脓肿起病急，中毒症状明显，外周血白细胞总数和中性粒细胞分类记数增高，胸片上空洞壁厚、有液平，周围有炎性改变癌性空洞一般先有肿瘤症状，后有咯脓痰、发热等继发感染的症状；胸片可见癌性肿块影有偏心性空洞，壁厚，内壁凹凸不平8889结核性胸膜炎癌性胸水多为血性、大量、生长迅速胸水CEA升高胸水LDH增高达正常血清10-30倍,LDH增高胸水ADA抗痨治疗无效胸水找肿瘤细胞阳性肺癌的分期2009IASLC(国际肺癌研究联合会,TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer)肺癌分期（第七版）912009IASLC第七版肺癌分期分期基于TNM系统肿瘤原发灶T区域淋巴结N远处转移MFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271922009IASLC肺癌分期：肿瘤原发灶(T)定义亚组T0无原发肿瘤T1≤3cm†，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置T1a≤2cm†T1aT1b>2cm但≤3cm†T1bT2>3cm但≤7cm†或肿瘤具有以下任一项‡：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突≥2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a>3cm但≤5cm†T2aT2b>5cm但≤7cm†T2b†最长径；‡具有这些特征的肿瘤如果≤5cm分类为T2aFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271932009IASLC肺癌分期：肿瘤原发灶(T)T定义亚组T3>7cm，T3>7或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，T3Inv或肿瘤位于主支气管、距隆突<2cm≤2cm§，T3Centr或全肺肺不张/阻塞性肺炎，T3Centr或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T3SatellT4任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，T4Inv或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶T4IpsiNod§不常见的中央气道浅表扩散分类为T1942009IASLC肺癌分期：区域淋巴结(N)定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及N2转移至同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271952009IASLC肺癌分期：远处转移(M)定义亚组M0无远处转移M1a分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散||M1aContrNodM1aPlDissemM1b远处转移M1b||排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-27196NSCLC的TNM与分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-27197NSCLC不同的分期与病例百分比构成分期TNM患者比例(%)IaT1a,bN0M015IbT2aN0M013IIaT1a,bN1M02T2aN1M04T2bN0M04IIbT2bN1M02T3N0M014IIIaT1-3N2M020T3N1M06T4N0,1M02IIIbT4N2M01T1-4N3M03IVT任意N任意M1a.b14FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-27198治疗手术放射性治疗细胞毒药物治疗局部治疗生物缓解调解剂支持治疗止痛治疗中医药治疗99治疗原则以联合治疗为原则：小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术非小细胞肺癌：

早期以手术为主；

IIIa：（新）辅助化疗+手术+放疗；

IIIb：

化疗+放疗

Ⅳ：全身化疗为主

100手术治疗非小细胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期应行以治愈为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的Ⅲ期病人，应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗．手术效果：鳞癌＞腺癌＞大细胞癌＞小细胞癌101放疗根治性放疗:病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效.姑息性放疗:抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状。常用的射线有:60钴γ射线,电子束β射线,和中子加速器。副作用:放射性肺炎.102化疗-适应症小细胞肺癌