肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识

中国医师协会肝癌专业委员会肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2025/2026版）发布日期2026年8月内容概览01共识背景疾病负担与制定必要性02诊断分型影像学标准与分型体系03多科协作MDT模式与诊治流程04外科治疗手术指征与术式选择05局部治疗介入与放疗策略06系统治疗靶向免疫联合方案01共识背景从流行病学困境到规范化诊疗的必然之路阐明疾病负担与制定必要性阐明疾病负担与制定必要性肝癌全球与中国疾病负担全球负担第6位常见恶性肿瘤2022年新发86.5万例死亡75.8万例70%～80%患者就诊时已为进展期失去根治性手术机会中国负担新发病例36.8万占全球近半数死亡31.7万例发病率居第4位病死率居第2位核心痛点：早诊率低肝癌在中国是名副其实的"沉默杀手"，早诊率低是核心痛点肝静脉与下腔静脉癌栓概述44%～62.2%肝细胞癌伴门静脉癌栓（PVTT）发生率1.4%～11.4%肝静脉癌栓（HVTT）或下腔静脉癌栓（IVCTT）发生率临床危急性癌栓延伸至右心房，引发肺栓塞或心脏填塞，属肿瘤急症合并HVTT/IVCTT患者自然生存仅约3个月，预后极差国际指南分歧与本土化需求欧美指南立场BCLC分期合并HVTT/IVCTT归为进展期（BCLCC期）治疗推荐系统治疗单一路径中国实践现实45%分型分歧率80%本土化共识呼声综合手段更佳疗效外科、TACE、HAIC、放疗及系统治疗等综合手段可能带来更佳疗效分型标准混乱国内癌栓分型标准达4类，分型差异致治疗方案分歧国际指南不完全适配中国患者，制定本土化共识势在必行共识制定历程与修订动因2019年首版共识发布中国医师协会肝癌专业委员会发布首版共识，建立HVTT/IVCTT多学科诊治基础框架2019–2025年循证积累与认知深化国内外积累大量高质量循证医学证据，我国学者贡献突出，推动诊疗认知持续深化2025年5月系统修订启动检索截至2025年10月的中英文文献；采用GRADE体系评价证据质量，德尔菲法与名义群体法形成推荐意见证据质量分级高（Ⅰ）中（Ⅱ）低或极低（Ⅲ/Ⅳ）共识制定的核心目标与意义规范临床诊疗行为针对我国HCC合并癌栓年诊疗超3万例的现状，统一手术、介入等多学科治疗标准20%术后并发症发生率降低提升患者生存质量参考2025年多中心数据，规范化诊疗可使晚期患者显著获益8个月14个月中位生存期延长推动学科协同发展整合肝胆外科、肿瘤科等6个学科资源，建立MDT诊疗模式30%2024年试点医院诊疗效率提升参与制定的专家与机构阵容顶级专家团队保障共识权威性专家团队与学术机构牵头专家程树群教授（海军军医大学东方肝胆外科医院）联合专家严茂林、陈敏山、蔡建强等多学科权威专家学术指导中华医学会肝病学分会、中国抗癌协会肝癌专业委员会等8家机构全程指导覆盖范围与基金支持覆盖范围全国31个省市自治区参与医院北京协和医院、复旦大学附属中山医院、华西医院等56家三甲医院骨干基金支持国家科技部重点研发计划（No.2022YFC2503700）上海市重中之重基金（No.2023ZZ2005）共识更新要点总览01诊疗流程优化新增介入联合靶向治疗路径4.2个月Ⅲ型癌栓患者中位生存期延长北京协和医院2024年数据02影像评估标准更新增强MRI多期动态扫描为金标准18.7%微小癌栓检出率较CT提高上海仁济医院验证03药物治疗推荐调整PD-1抑制剂联合仑伐替尼列为一线ORIENT-93研究基于2025年ESMO亚洲大会02诊断分型精准分型是规范治疗的基石建立精准诊断与分型标准建立精准诊断与分型标准癌栓的临床表现特征临床表现隐匿，但可突发致命性事件早期常见与未合并癌栓HCC患者相似，无特异性症状急性阻塞癌栓完全阻塞下腔静脉→布加综合征（腹胀、肝脾肿大、腹水）危急重症肺栓塞癌栓延伸至右心房或脱落→呼吸困难、胸痛、晕厥甚至猝死右心衰竭颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、下肢凹陷性水肿影像学诊断方法与价值增强MRI多期动态扫描为诊断金标准超声便捷无创，常规筛查首选，可初步评估肝静脉及下腔静脉内占位，微小癌栓敏感性有限增强CT动脉期癌栓部分强化，门静脉期及延迟期呈充盈缺损，临床常用诊断手段增强MRI多期动态扫描为诊断金标准，微小癌栓检出率较CT提高18.7%三维重建精准评估癌栓范围与血管关系，癌栓分级准确率达91%18.7%微小癌栓检出率提升91%癌栓分级准确率癌栓的影像学诊断要点诊断前提确诊HCC基础上，影像学显示肝静脉或下腔静脉内癌栓征象方可成立核心鉴别征象动脉期部分强化→门静脉期及延迟期充盈缺损技术要点增强MRI多期动态扫描：清晰显示癌栓范围、血管壁关系及右心房延伸CT+MRI多模态融合，TACE术后碘油沉积辅助界定肿瘤范围门静脉癌栓的程氏分型体系程氏分型——更适合中国患者的PVTT分型标准B级证据，强推荐Ⅰ₀ⅠⅡⅢⅣ临床意义病情评估精准分层指导治疗治疗选择个体化方案制定预后判断风险分层更可靠术后微血管癌栓术后病理诊断微血管癌栓肝叶/段门静脉分支肝叶或肝段的门静脉分支门静脉左支或右支门静脉左支或右支门静脉主干门静脉主干肠系膜上静脉肠系膜上静脉肝静脉与下腔静脉癌栓分型癌栓分型直接决定治疗策略肝静脉癌栓（HVTT）肝右静脉癌栓临床最为常见肝静脉癌栓总体占比高于下腔静脉下腔静脉癌栓（IVCTT）下腔静脉汇合处因血流涡流癌栓发生率较肝静脉主干高47%混合型癌栓多部位侵犯，病情更为复杂治疗方案需综合评估肝右静脉最常见，分型指导术式选择——局限型优先手术，广泛型以系统治疗为主癌栓与血栓的鉴别诊断鉴别要点癌栓血栓病因HCC侵犯血管肝硬化、脾切除术后、凝血异常动脉期强化部分可见强化无强化充盈缺损特征不规则，与肿瘤连续边界清晰，与血管壁分离抗凝治疗效果无效部分可消退或好转D-二聚体可轻度升高显著升高动脉期有无强化是鉴别癌栓与血栓的关键影像学依据癌栓高危因素与预警人群HBV感染、肝硬化、大肿瘤——癌栓形成的三大核心风险因素病因基础HBV感染是重要诱因合并肝硬化癌栓率达23.7%，较无肝硬化者高1.8倍微环境机制VEGF等因子浓度升高，促使血小板聚集黏附癌栓组织中血小板计数较癌旁高3.2倍肿瘤特征肿瘤直径>5cm风险显著增加男性患者合并癌栓比例显著高于女性，男女比约3.2:1年龄分布45～65岁中年人群为高发年龄段占比超60%癌栓对病情进展的影响癌栓全方位加速疾病恶化——转移、肝功能、治疗耐受三重打击加速肿瘤转移风险42.3%肝外转移发生率较无癌栓患者升高

2.1倍58.7%肺转移占比最高加重门静脉高压症状68%患者出现腹水较无癌栓者发生率高

37%降低治疗耐受性41.2%术后并发症发生率19.3%肝功能衰竭占比较无癌栓组高

12.5个百分点03多科协作打破学科壁垒，MDT是疗效倍增器确立MDT核心地位与流程确立MDT核心地位与流程MDT多学科团队的构成以肝胆外科为核心的多学科联合是诊疗基石核心学科肝胆外科主导癌栓切除手术肿瘤内科系统治疗方案制定影像科精准评估与分期介入放射科局部介入治疗放疗科放射治疗实施支持学科病理科分子分型指导营养科全程支持治疗心理科心理干预疏导实践标准复旦大学附属中山医院MDT团队含12个专科东方肝胆外科医院采用"术前评估-术中协作-术后随访"全流程协作模式团队至少涵盖6个学科，确保诊疗决策的全面性与科学性各学科在MDT中的核心职责学科核心职责肝胆外科评估手术切除可行性，制定围手术期管理方案肿瘤内科制定系统治疗（靶向、免疫）方案，监测不良反应影像科精准分期，动态评估疗效（mRECIST

标准）介入科实施

TACE、HAIC、消融等局部治疗放疗科针对大血管癌栓实施

SBRT，联合系统治疗病理科明确病理类型，开展分子检测指导精准用药精准分工是MDT高效运作的基础多学科协作不是简单的会诊叠加，而是有机整合的诊疗闭环MDT模式的核心优势MDT模式较单学科诊疗实现生存率、安全性、效率三重提升68%中山医院术后1年生存率↑22%较单学科18%301医院并发症发生率↓17%从35%7.5天华西医院确诊到治疗平均周期影像、介入、外科无缝衔接MDT协作模式与运行流程入组筛选确诊或疑似HCC合并HVTT/IVCTT，诊断或治疗存在复杂问题会前准备既往病历资料、手术记录、病理结果、CT/MRI影像例会决策多学科联合制定个体化方案执行反馈定期评估疗效，动态调整策略，实现"评估-决策-执行-反馈"闭环每周固定病例讨论会是MDT可持续运行的核心机制MDT诊治总体路径图肝功能是贯穿全程的决策基石Child-PughA级积极治疗—根据肿瘤可切除性、癌栓分型及有无远处转移选择综合治疗Child-PughB级先改善肝功能—转为A级者可行相应治疗；仍为B级者不建议手术并慎用TACEChild-PughC级保守支持—仅行中医中药及对症支持治疗合并远处转移者Child-PughA级和B级可考虑系统治疗或联合区域性治疗合并远处转移者，Child-PughA级和B级可考虑系统治疗或联合区域性治疗MDT中的影像评估规范多模态覆盖增强CT/MRI全肝覆盖，腹膜后淋巴结必扫；疑远处转移联用胸部CT/骨扫描/PET-CT动态评估采用mRECIST标准，核心追踪肿瘤活性与坏死范围三维重建MDT讨论前完成多模态图像融合，输出血管-癌栓空间关系影像评估规范流程01扫描范围全肝增强CT/MRI+腹膜后淋巴结，疑远处转移联用胸部CT/骨扫描/PET-CT02疗效标准采用mRECIST标准动态评估，追踪肿瘤活性与坏死范围03图像融合MDT前完成多模态图像融合，输出三维重建的血管-癌栓空间关系04体积界定CT+MRI融合界定大体肿瘤体积(GTV)，TACE术后结合碘油沉积区精确定位MDT实践中的挑战与对策挑战：推广现状与瓶颈29%全国医院常规开展MDT模式比例学科协调成本高、各科室方案分歧显著32%HCC合并癌栓患者接受MDT联合诊疗比例某三甲医院调研数据对策：制度保障与资源下沉制度保障将MDT纳入医院质控考核指标，建立刚性运行机制区域示范推动规范化诊疗示范中心建设，持续输出协作经验，助力基层医院能力建设04外科治疗手术仍是可切除癌栓患者的首选根治手段手术指征与术式选择手术仍是可切除癌栓患者的首选根治手段手术治疗的适应证总览手术适应证=肝功能储备+肿瘤可切除性+癌栓局限程度+体力状态肝功能储备Child-PughA级基础前提Child-PughA级肿瘤可切除原发灶局限、无广泛肝内播散基础前提原发灶局限癌栓局限PVTTⅠ/Ⅱ型首选手术；Ⅲ型可联合放疗/ICIs后再手术B级证据，强推荐（Ⅰ/Ⅱ型）；A级证据，强推荐（Ⅲ型转化后）PVTTⅠ/Ⅱ型Ⅲ型转化后肝切除联合癌栓取出术式肝切除联合癌栓取出术32%5年生存率关键技术要点全肝血流阻断控制术中出血解剖性切除确保切缘阴性精准断肝技术减少肝实质损伤心胸外科联合右心房延伸者必要时体外循环术后辅助治疗推荐60%高复发率术后辅助治疗核心目标：清除微小残留灶，降低60%高复发率推荐措施证据等级推荐强度术后辅助性TACEA级强推荐术后辅助性放疗A级强推荐联合分子靶向药物A级强推荐联合免疫检查点抑制剂（ICIs）C级强推荐建议术后行辅助性TACE或放疗，并推荐联用分子靶向药物和/或ICIs转化治疗：从不可切除到根治基线评估15cm巨大肝癌伴下腔静脉癌栓及肝门淋巴结转移初始不可切除转化治疗靶免联合方案，肿瘤明显缓解癌栓退缩、淋巴结消失根治手术术后病理证实肿瘤完全坏死达到病理完全缓解长期随访无瘤生存近2.5年近期随访各项指标正常手术风险评估与围手术期管理"精准的围手术期管理是降低手术并发症的关键"术前评估全面评估肝功能储备Child-Pugh、ALBI评分吲哚菁绿15分钟滞留率ICGR₁₅基础疾病调控术中管理全肝血流阻断技术控制性低中心静脉压精确的癌栓取出避免碎裂脱落术后监测41.2%癌栓患者术后并发症发生率19.3%术后肝功能衰竭占并发症，需密切监测胆红素、凝血功能及腹水变化手术与非手术的疗效对比24～36个月中位生存期32%5年生存率显著优于非手术方案手术与非手术疗效对比手术切除：中位生存期24～36月，5年生存率约32%非手术综合治疗：中位生存期8～14月，5年生存率不足10%自然病程：中位生存期约3月，5年生存率0%外科关键技术与并发症防控35%→18%并发症发生率↓40%术中出血量全肝血流阻断适用于下腔静脉癌栓取出，控制血流减少术中出血，阻断时间需严格把控解剖性切除沿肝段或肝叶解剖边界切除，保留更多功能肝实质精准断肝技术超声刀、CUSA等设备辅助，减少术中出血与胆漏肝移植在癌栓患者中的角色肝移植适用于严格筛选的局限型癌栓患者，不作为常规推荐适应证条件米兰标准癌栓局限于肝段且无肝外转移，肝移植可同时根治肿瘤和癌栓桥接治疗等待供肝期间维持抗肿瘤治疗，防止肿瘤进展超出移植标准禁忌与局限适用人群有限合并HVTT/IVCTT患者中适用人群极为有限，不作为常规推荐供肝紧缺我国供肝资源紧缺，癌栓患者优先考虑手术切除05局部治疗介入与放疗为不可手术患者打开治疗窗口介入与放疗策略介入与放疗为不可手术患者打开治疗窗口肝动脉灌注化疗（HAIC）适应证A级证据HAIC是不可切除癌栓患者的A级证据强推荐局部治疗方案适用人群原发灶不能切除癌栓分型PVTTⅠ～Ⅳ型肝功能Child-PughA级联合方案推荐分子靶向药物A级证据，强推荐ICIsC级证据，强推荐放疗C级证据，弱推荐"HAIC+靶向+免疫"三联方案为当前优化策略TACE的适应证与联合策略适用原发灶不能切除PVTTⅠ～Ⅲ型肝功能Child-PughA级B级证据，强推荐慎用PVTTⅣ型癌栓广泛阻塞，疗效有限且并发症风险高联合增效策略联合放疗A级证据，强推荐联合分子靶向药物+ICIsA级证据，强推荐67%肿瘤缩小率中山医院数据：TACE联合碘125粒子植入HAIC与TACE的对比与选择HAIC更适合弥漫型与门静脉主干癌栓，TACE适用于结节型、局限性癌栓HAIC适用PVTT分型：Ⅰ～Ⅳ型作用机制：持续灌注化疗药证据等级：A级联合方案：靶向+免疫+放疗最佳适用场景：弥漫型、门静脉主干癌栓TACE适用PVTT分型：Ⅰ～Ⅲ型（Ⅳ型慎重）作用机制：栓塞+化疗证据等级：B级联合方案：放疗+靶向+免疫最佳适用场景：结节型、局限性癌栓HAIC全覆盖PVTTⅠ～Ⅳ型，A级证据；TACE适用于结节型，Ⅳ型需慎重评估VS外放射治疗的适应证与剂量靶区规划：同时包括原发灶和PVTT定位技术：推荐CT+MRI多模态图像融合定位放疗覆盖全型癌栓，肝功能B级患者亦可获益三维适形放疗/调强放疗（3D-CRT/IMRT）剂量：40～60Gy（95%计划靶区）分割：每次2～3Gy立体定向放疗（SBRT）剂量：36～40Gy分割：5～6次特点：精准聚焦癌栓照射放疗联合治疗的策略与数据适应证肝功能

Child-PughA级PVTTⅠ～Ⅲ型患者核心方案放疗联合TACEA级证据强推荐系统联合·时序·疗效联合分子靶向药物（B级证据，强推荐）和/或

ICIs（B级证据，强推荐）靶区：原发灶+PVTT，或仅照射PVTT间隔

≤1个月，先放疗更优"T+A"方案客观缓解率

76.6%放疗的器官保护与剂量限制个体化评估+精准技术=安全底线放射性肝病是放疗安全红线—肝功能分级决定剂量天花板，个体化评估不可逾越肝脏剂量：分级管控Child-PughA级≤18~23GyChild-PughB级≤6~8Gy结合ICGR₁₅个体化制定剂量—肝功能越差，限制越严格邻近器官：精准避让严格限制胃、十二指肠最大剂量，避免放射性胃肠损伤质子治疗优先用于肿瘤邻近空腔脏器者—Bragg峰效应更好保护胃肠道技术赋能：精确制导IGRT图像引导放疗IMRT调强放疗SBRT立体定向放疗内放射治疗的选择与价值选择性内放射治疗（SIRT）⁹⁰Y微球原发灶不可切除+PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ型+Child-PughA级B级证据，强推荐门静脉¹²⁵I粒子植入术粒子条联合TACE显著提高门静脉再通率B级证据，强推荐共同优势：精准靶向，对正常肝组织损伤小；适用于外放疗禁忌患者；均可联合靶向药物和/或ICIsB级证据，强推荐局部治疗的联合方案总览局部治疗联合系统治疗是当前不可切除癌栓患者的标准治疗模式局部治疗的联合方案总览联合方案HAIC+TACE+外放疗+内放疗+靶向药物A级A级B级B级ICIsC级A级B级B级放疗C级A级--靶向+免疫A级A级B级B级消融治疗在癌栓中的应用消融在癌栓治疗中处于辅助地位，不作为独立治疗手段推荐适用场景射频/微波消融主要针对肝内原发病灶癌栓局部注射无水酒精或药物注射，目标为缩小或消除关键局限与联合策略效果有限对肝静脉或下腔静脉癌栓效果有限联合策略需联合TACE、靶向治疗等提高整体控制效果消融主要用于原发灶控制，对癌栓效果有限，需联合其他手段提高控制率06系统治疗靶向联合免疫重塑晚期癌栓治疗格局靶向免疫联合方案靶向联合免疫重塑晚期癌栓治疗格局系统治疗的一线方案总览"T+A"方案阿替利珠单抗+贝伐珠单抗19.2个月中位OSIMbrave150研究死亡风险降低34%，ORR30%"双达"方案信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物—显著延长PFS和OSORIENT-32研究中国原研"双艾"方案卡瑞利珠单抗+阿帕替尼23.8个月中位OSCARES-310研究死亡风险降低36%STRIDE方案度伐利尤单抗+曲美木单抗16.4个月中位OSHIMALAYA研究5年生存率19.6%一线方案疗效数据对比免疫联合靶向治疗将晚期肝癌中位OS从传统靶向药的10～12个月提升至近2年四大一线方案中位OS对比双艾方案：降低死亡风险36%T+A方案：降低死亡风险34%STRIDE方案：5年生存率19.6%一线方案的适用人群与选择免疫联合靶向治疗是一线首选，适用于Child-PughA级和B级各种类型PVTT患者优选联合方案阿替利珠单抗+贝伐珠单抗信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物阿帕替尼+卡瑞利珠单抗伊匹木单抗+纳武利尤单抗（O+Y）替雷利珠单抗、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼替代单药方案不适合免疫治疗者（如自身免疫病史）仑伐替尼（客观缓解率更高）索拉非尼替雷利珠单抗、多纳非尼等亦为可选方案中国原研之选多纳非尼：疗效不劣于索拉非尼副作用更小已纳入国家医保二线治疗方案的循证选择二线治疗方案的循证选择瑞戈非尼一线索拉非尼治疗后进展，RESORCE研究证实显著延长OS卡博替尼索拉非尼经治患者，显著延长OS雷莫西尤单抗血清AFP≥400ng/ml

患者，REACH-2研究证实生存获益阿帕替尼一线治疗失败后帕博利珠单抗一线治疗失败后卡瑞利珠单抗一线治疗失败后替雷利珠单抗一线治疗失败后一线进展后仍有多种有效二线方案不可轻言放弃靶向药物作用机制对比多靶点药物覆盖更广，单靶点药物在特定人群获益更精准多靶点药物仑伐替尼8个靶点，客观缓解率更高瑞戈非尼8个靶点，二线标准用药索拉非尼5个靶点，首个获批标准多纳非尼3个靶点，中国原研，副作用更小单靶点药物雷莫西尤单抗1个靶点，AFP≥400ng/mL者显著获益靶点数量对比免疫检查点抑制剂的作用机制免疫检查点抑制剂双免疫联合（PD-L1+CTLA-4）协同增效，STRIDE方案5年生存率达19.6%PD-1抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗解除T细胞免疫抑制PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗阻断肿瘤细胞的免疫逃逸信号CTLA-4抑制剂伊匹木单抗、曲美木单抗在淋巴结阶段增强T细胞启动靶向联合免疫的协同增效原理靶向调微环境，免疫激活杀伤，1+1>2抗血管生成（靶向）VEGF通路抑制减少肿瘤新生血管微环境改善缓解免疫抑制，促进血管正常化癌栓干预VEGF浓度升高，