2025年中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊专家共识

2025年中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊专家共识急性肠系膜上动脉栓塞（AcuteSuperiorMesentericArteryEmbolism,ASMA）是一种起病急骤、病死率极高的急腹症，由于其早期临床表现缺乏特异性，极易误诊漏诊。为规范我国急诊领域ASMA的诊断与治疗流程，降低病死率，由中华医学会急诊医学分会牵头，组织全国急诊医学、血管外科、放射科等多学科专家制定本共识。本共识基于最新临床研究证据，结合我国临床实践，为急诊医护人员提供可操作的诊疗规范。一、概述1.1定义ASMA是指来自心脏或其他部位的栓子堵塞肠系膜上动脉（SuperiorMesentericArtery,SMA），导致其供血区域肠管急性缺血、坏死的严重血管急症，约占急性肠系膜缺血性疾病的40%~50%。1.2流行病学ASMA年发病率约为(0.6~2.0)/10万人群，占所有急腹症的0.1%~0.5%，但病死率高达60%~90%。好发于中老年人群，男女发病率无显著差异，约80%患者合并心房颤动、心肌梗死等心脏基础疾病，栓子主要来源于左心房附壁血栓（约占70%）、左心室血栓（约占20%），其余可来源于人工瓣膜、感染性心内膜炎赘生物等。1.3病理生理SMA栓塞后，其供血区域肠管迅速出现缺血缺氧，肠黏膜屏障破坏，通透性增加；6~12小时后肠壁出现水肿、出血，黏膜坏死；超过24小时则发生肠全层坏死、穿孔，肠腔内细菌及毒素大量吸收入血，引发感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。同时，肠缺血可激活凝血系统，导致继发性血栓形成，加重血管阻塞。二、诊断流程与标准2.1临床表现腹痛：为首发及核心症状，多为突发剧烈持续性脐周绞痛，难以忍受，解痉药物无效；早期表现为“症状与体征分离”，即腹痛剧烈但腹部体征轻微，仅表现为轻度压痛，无肌紧张、反跳痛；随病情进展，肠坏死发生后可出现明显腹膜刺激征。胃肠道症状：约70%患者出现恶心、呕吐，呕吐物可为胃内容物或血性液体；约30%患者出现腹泻或血便，提示肠黏膜缺血坏死。全身症状：早期可出现心率增快、血压波动，肠坏死发生后迅速出现发热、休克、意识障碍等感染性休克表现。2.2辅助检查2.2.1实验室检查常规检查：白细胞计数升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞比例增高；血红蛋白降低提示消化道出血；血尿素氮、肌酐升高提示肾灌注不足。凝血与纤溶指标：D-二聚体升高（>0.5mg/L），对急性肠系膜缺血的阴性预测值可达95%以上；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长提示凝血功能异常。代谢指标：血乳酸水平升高（>2mmol/L）提示组织灌注不足，乳酸持续升高或>4mmol/L提示肠坏死风险极高；血淀粉酶轻度升高需与急性胰腺炎鉴别。2.2.2影像学检查腹部CT血管成像（CTA）：为首选确诊检查，敏感度及特异度均达90%以上，可清晰显示SMA栓塞部位、范围，以及肠壁增厚、积气，门静脉积气等肠坏死征象；检查时间短，适合急诊快速诊断。腹部超声：可作为初筛检查，表现为SMA管腔内低回声栓子，血流信号消失或减弱；但受肠道气体干扰较大，敏感度约70%。肠系膜上动脉造影：为传统金标准，但属于有创检查，仅用于介入治疗同期诊断。2.3诊断标准满足以下3项中2项及以上，结合影像学检查发现SMA栓塞征象，即可确诊ASMA：突发剧烈脐周绞痛，伴恶心、呕吐或血便；存在心房颤动、心肌梗死等栓子来源高危因素；实验室检查提示D-二聚体升高、血乳酸升高。2.4鉴别诊断疾病类型腹痛特点体征特点辅助检查鉴别点急性胰腺炎左上腹持续性疼痛，向腰背部放射左上腹压痛，可伴肌紧张血淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT提示胰腺水肿、坏死急性阑尾炎转移性右下腹痛，初发为脐周痛，后转移至右下腹右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛CT提示阑尾肿大、渗出绞窄性肠梗阻持续性腹痛伴阵发性加剧，停止排气排便腹部膨隆，可见肠型，肠鸣音亢进或消失X线或CT可见气液平面、肠管扩张消化性溃疡穿孔突发上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速蔓延全腹全腹压痛、反跳痛，板状腹X线可见膈下游离气体三、治疗方案3.1基础治疗（所有患者均需立即启动）一般处理：禁食水、持续胃肠减压，减少胃肠道分泌及积气，减轻肠腔压力。循环支持：快速静脉补液，纠正低血容量及电解质紊乱；必要时给予血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg，保证组织灌注。抗凝治疗：立即给予普通肝素静脉泵入，维持APTT在正常对照值的1.5~2.0倍；无禁忌证者后续可转换为新型口服抗凝药（如利伐沙班）长期抗凝，预防栓子再次脱落。抗感染治疗：早期给予广谱抗生素（如碳青霉烯类）联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑），覆盖肠道革兰阴性菌及厌氧菌，预防肠坏死引发的感染。脏器功能支持：监测呼吸、肝肾功能，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时给予机械通气，出现急性肾损伤时给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.2介入治疗（首选微创治疗方案，适合发病12小时内、无肠坏死证据的患者）导管溶栓治疗：经股动脉穿刺置入导管至SMA栓塞部位，持续泵入尿激酶（20~50万U/d）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，50~100mg/d），溶栓时间一般为24~48小时；治疗期间需密切监测凝血功能，避免出血并发症。机械取栓治疗：采用取栓支架或抽吸导管直接取出栓子，开通血管，见效更快；可联合导管溶栓治疗，提高血管开通率。球囊扩张与支架置入：若合并SMA狭窄，血管开通后可予球囊扩张或支架置入，预防再狭窄。3.3手术治疗（适合出现肠坏死证据、介入治疗失败的患者）动脉切开取栓术：经腹正中切口进入腹腔，暴露SMA，切开动脉壁取出栓子，用肝素盐水冲洗血管腔；术后需持续抗凝治疗。肠切除吻合术：术中判断肠管活力，若肠管呈紫黑色、无蠕动、肠系膜动脉无搏动，需行坏死肠管切除；切除范围需超过坏死肠管两端各5~10cm，保证剩余肠管血运良好；若患者病情危重，可先切除坏死肠管，行肠造口术，待病情稳定后再行肠吻合术。肠系膜上动脉旁路移植术：若SMA近端存在严重狭窄或闭塞，可取自体大隐静脉或人工血管行旁路移植，重建肠道血运。3.4围手术期管理生命体征监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压（CVP），评估循环功能。肠道功能监测：观察腹痛、腹胀变化，监测肠鸣音恢复情况，待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食。抗凝管理：术后24小时内恢复抗凝治疗，根据患者出血风险调整抗凝强度；合并肠切除的患者需延迟抗凝启动时间（术后48~72小时），避免吻合口出血。并发症防治：预防肺部感染、深静脉血栓形成、切口感染等并发症，定期复查血常规、凝血功能、腹部CT。四、预后与随访4.1预后评估ASMA预后主要取决于就诊时间、肠坏死范围及基础疾病：发病12小时内接受治疗的患者病死率约30%，发病24小时后治疗的患者病死率高达80%；全小肠坏死患者病死率接近100%；合并房颤、心衰等基础疾病的患者预后较差。4.2随访方案短期随访（术后1~3个月）：每月复查血常规、凝血功能、D-二聚体，每2周复查腹部血管超声，评估SMA通畅情况；观察有无腹痛、腹胀等复发症状。长期随访（术后6个月及以后）：每3~6个月复查腹部CTA，每年复查心脏超声，评估心脏基础疾病控制情况；长期坚持抗凝治疗，定期监测抗凝药物疗效及不良反应。五、质量控制与改进人员培训：加强急诊医护人员ASMA相关知识培训，提高对“症状与体征分离”等早期表现的识别能力，建立快速诊断思维。流程优化：制定ASMA急诊绿色通道，疑