2025年中国专家共识解读：AMI合并心源性休克救治体系

———2025年中国专家共识解读：AMI合并心源性休克救治体系一、共识背景与制定必要性比较项目中国指南特点欧美指南特点诊断标准强调血流动力学参数综合评估，包括持续低血压（收缩压＜90mmHg）伴组织低灌注表现，同时结合心脏指数（CI）＜2.2L／min／m²和肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg等客观指标更侧重于临床表现的快速识别，将血压下降和器官灌注不足作为主要诊断依据，对具体数值要求相对宽松再灌注策略提出＂分级转运＂模式：基层医院先进行溶栓治疗，同时转运至有PCI条件的医院，适合中国地域广阔、医疗资源不均衡的国情直接推荐直接PCI作为首选策略，强调＂door－to－balloon＂时间控制在90分钟以内，与其高密度的PCI中心和高效的急救系统相匹配抗血小板治疗对高龄（≥75岁）、低体重、高出血风险患者，推荐氯吡格雷（负荷剂量300－600mg，维持剂量75mgqd）而非替格瑞洛更倾向于推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持），无论出血风险高低抗凝药物选择仍保留普通肝素的重要地位更推荐比伐芦定，尤其在高出血风险患者中机械循环支持对IABP的推荐级别高于欧美，提出＂阶梯式＂应用原则：先使用IABP，如效果不佳再考虑ECMO更积极推荐Impella等更先进的机械循环支持装置，根据休克严重程度直接推荐相应级别的机械支持医疗体系构建强调＂区域协同救治网络＂建设，提出建立＂基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动＂的分级诊疗模式更注重＂专业化中心＂建设，推荐将患者直接转运至具有高级生命支持能力的医学中心，强调＂休克团队＂的多学科协作模式特殊人群管理特别关注老年、糖尿病和肾功能不全等高危人群，提出个体化治疗策略更强调基于年龄和合并症的全面风险评估质量控制与改进提出建立AMI救治质量控制指标体系，包括门球时间、溶栓比例、双联抗血小板药物使用率等更注重临床路径的标准化和救治流程的持续优化，推荐使用＂checklist＂和＂bundle＂等工具二、疾病基础与病理机制三、分级评估与诊断标准（一）SCAI分期系统分期临床特征血流动力学参数治疗需求预后A期（风险期）血流动力学稳定，无休克表现，但存在高危因素（如大面积心肌梗死、多支血管病变等）血压正常，心率正常，心指数正常，血乳酸正常密切监测，预防性治疗较好，但存在进展风险B期（开始期／代偿期）低血压、心动过速，但无组织低灌注表现（＂正常血压性休克＂）收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，心率＞100次／分，心指数可能轻度降低，血乳酸正常药物治疗（如血管活性药物），密切监测中等，及时干预可阻止进展C期（经典期）低血压伴组织低灌注表现（意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少等）心指数≤2.2L／min／m²，肺毛细血管楔压＞15mmHg，血乳酸＞2mmol／L积极药物治疗和／或基础机械循环支持（如IABP）较差，死亡率约40－50％D期（恶化期）对初始治疗反应不佳，需要更强化的循环支持在充分药物和／或基础机械循环支持下，血流动力学仍不稳定，血乳酸持续升高多药联合和／或高级机械循环支持（如Impella、ECMO）很差，死亡率约60－70％E期（终末期）难治性休克或循环衰竭，常伴心脏骤停，多器官功能障碍对最大剂量血管活性药物和最高级别机械循环支持无反应，血乳酸＞8mmol／L持续心肺复苏或体外生命支持，考虑紧急心脏移植或长期机械循环支持极差，死亡率＞80％（二）诊断指标与实验室检查检查类别具体指标正常值范围心源性休克表现临床意义临床表现收缩压≥90mmHg＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg反映心脏泵血功能严重受损临床表现平均动脉压≥65mmHg＜65mmHg反映组织灌注压不足临床表现毛细血管再充盈时间≤2秒＞2秒反映外周灌注状态临床表现尿量≥0.5mL／kg／h＜0.5mL／kg／h反映肾脏灌注状态心肌损伤标志物肌钙蛋白T0.02－0.13μg／L＞0.02μg／L，常显著升高反映心肌损伤程度心肌损伤标志物肌钙蛋白I＜0.02μg／L＞1.5μg／L，常显著升高反映心肌损伤程度心肌损伤标志物CK－MB正常明显升高反映心肌损伤程度血气分析血乳酸0.599－1.78mmol／L＞2mmol／L，严重时＞9mmol／L反映组织灌注状态，＞4mmol／L提示微循环衰竭血气分析pH值7.35－7.45＜7.35反映酸碱平衡状态，酸中毒提示组织缺氧血气分析氧分压80－100mmHg＜80mmHg反映氧合状态，降低提示呼吸功能障碍血流动力学心指数≥2.5L／min≤2.2L／min反映心脏泵血功能血流动力学肺毛细血管楔压＜15mmHg≥18mmHg反映左心室充盈压，升高提示左心功能不全超声心动图左心室射血分数≥50％＜40％反映左心室收缩功能四、综合救治体系核心要素（一）多学科团队协作模式团队角色成员构成主要职责在AMI－CS救治中的具体工作团队负责人td＞心血管内科主任战略规划、目标设定、组织管理与协调、资源配置、质量控制与评估、会议与决策、代表与沟通统筹AMI－CS救治工作，协调各科室资源，制定救治策略，监督救治质量核心成员心血管内科医师、心脏外科医师、重症医学科医师临床诊疗、多学科评估、科研与教育、信息共享、方案优化和质量监控负责AMI－CS患者的具体诊疗工作，包括诊断、治疗决策、手术操作、重症监护等核心成员麻醉科医师、影像科医师专科诊疗支持、多学科评估、技术操作提供麻醉支持、影像学诊断和介入治疗支持，参与多学科评估和决策辅助成员专科护士、临床药师临床支持、技术操作、患者教育、数据管理负责护理工作、药物管理、患者教育、数据收集和记录辅助成员康复师、营养师、心理咨询师康复指导、营养支持、心理疏导提供康复指导、营养支持、心理疏导，促进患者全面康复支持与行政人员医疗助理、行政人员资料管理、会议组织、财务管理、后勤保障、信息技术支持负责资料整理、会议组织、设备调配、信息技术支持等后勤保障工作（二）区域转诊网络建设（三）机械循环支持技术应用装置类型工作原理血流支持能力创伤程度适应症优势局限性IABP主动脉内球囊反搏，舒张期充气增加冠脉灌注，收缩期放气减少后负荷心输出量提高10％－20％最小轻至中度休克（SCAIC级），机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）的术前过渡治疗创伤小，操作简单，并发症少，成本低支持力度有限，不能显著降低死亡率Impella微轴向泵，将血液从左心室直接泵入升主动脉2.5－5.5L／min中等中至重度休克（SCAIC－D级），PCI辅助支持力度较大，直接减轻左心室负荷，改善冠脉灌注创伤较大，出血风险高，成本高，需要专业团队VA－ECMO体外膜肺氧合，提供心肺双重支持4－7L／min最大极重度休克（SCAID－E级），心肺功能衰竭支持力度最强，可同时提供呼吸和循环支持创伤最大，并发症风险高（出血、感染、肢体缺血等），需要专业团队和设备TandemHeart经皮左心房－股动脉旁路，离心泵辅助3.0－4.0L／min中等中至重度休克（SCAIC－