住院病历质量评分标准2026标记版

前言住院病历作为医疗活动的原始记录和法律文书，其质量直接反映医疗机构的医疗服务水平、管理能力及医务人员的专业素养。为进一步规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗质量与患者安全，促进医疗质量管理的持续改进，特制定本标准。本标准适用于各级各类医疗机构的住院病历质量评价工作，旨在为病历质量控制提供统一、客观、可操作的依据。一、评分原则1.客观公正原则：评分过程应基于病历客观存在的事实，以本标准为唯一依据，避免主观臆断。2.标准统一原则：对所有被评价病历采用相同的标准和尺度，确保评价结果的可比性。3.突出重点原则：重点关注与患者诊疗安全、诊疗决策密切相关的核心内容及关键环节。4.持续改进原则：评分结果不仅用于评价，更应作为发现问题、分析原因、改进工作的重要依据，推动病历质量的螺旋式上升。二、评分项目与细则本标准总分为100分，根据病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性及逻辑性等方面进行综合评价。评分项目包括：基本要求与规范性（15分）、病历各组成部分质量要求（75分）、以及终末质量与整体评价（10分）。（一）基本要求与规范性（15分）1.病历完整性（5分）*病历书写应当包括规定的全部内容，无缺项、漏项。若存在重要医疗文书（如入院记录、手术记录、出院记录等）缺失，此项不得分。一般项目缺失或填写不全，每处扣相应分值。*病历装订顺序符合《病历书写基本规范》及医疗机构相关规定，排列混乱影响查阅的，酌情扣分。2.书写规范性（5分）*字迹清晰、工整，无潦草、辨认不清的情况。电子病历录入准确，语句通顺，无错别字、语句不通顺或语法错误。*使用医学术语规范、准确，避免使用非医学术语或模糊不清的表述。*计量单位、数字、符号的使用符合国家及行业标准。3.签名规范性（3分）*病历书写人员应在规定位置签名，并注明日期和时间，签名清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历并签名。4.修改规范性（2分）*病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*电子病历的修改应当符合国家有关电子病历管理的规定。（二）病历各组成部分质量要求（75分）1.入院记录（15分）*一般项目：准确、完整填写，无遗漏。（1分）*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能导出第一诊断。（2分）*现病史：*详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。内容应包括起病时间、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（应注明检查医院名称及时间）、睡眠、饮食等一般情况的变化。（3分）*与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。（1分）*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：*既往史应系统回顾过去健康和疾病情况，特别是与本次发病有关的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。（2分）*个人史、婚育史、月经史、家族史记录完整、准确，符合要求。（2分）*体格检查：*全面系统，重点突出。一般状况、皮肤、黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等均应详细检查并记录。（2分）*专科情况记录详实，具有针对性，能为诊断提供重要依据。（1分）*辅助检查：*入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果应分类按时间顺序记录于辅助检查项内，并注明检查日期和机构。（1分）*入院后24小时内完成的主要辅助检查结果应及时记录。（1分）*初步诊断及诊断依据：*初步诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。诊断名称应规范，符合ICD编码要求。（1分）*诊断依据充分、具体，能支持初步诊断。（1分）*鉴别诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，对诊断不明确的病例，应列出可能的鉴别诊断，并简述鉴别要点。（1分）*诊疗计划：根据初步诊断及患者情况，制定合理、具体的诊疗计划，包括进一步检查项目、拟行的治疗措施（药物治疗应注明药物名称、剂量、用法；手术治疗应注明手术方式、时间安排等）。（1分）2.病程记录（30分）*首次病程记录：应在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。对诊断明确者，可简述鉴别诊断要点。（5分）*日常病程记录：*主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊断意见、诊疗计划的调整与补充等。（3分）*科主任或副主任医师查房记录（疑难危重病例）应体现对病情的深入分析、诊断思路及诊疗方案的决策过程。（3分）*对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（4分）*内容要求：记录患者的病情变化（症状、体征）、重要检查结果及分析、所施诊疗措施及效果、医嘱变更及理由、患者或其家属的知情同意情况、向患者或其家属告知的重要事项等。记录应及时、准确、有分析、有判断、有计划。（5分）*特殊情况记录：*疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见、总结意见等。（2分）*交（接）班记录、转科记录：按规定时间完成，内容包括患者基本情况、主要诊断、病情摘要、已行检查与治疗、交班（或转科）注意事项、下一步诊疗计划等。（2分）*阶段小结：患者住院时间较长者，每阶段（一般为一个月）应作阶段小结，内容包括入院日期、小结日期，患者基本情况，主要病情变化，诊疗经过，目前诊断，下一步诊疗计划。（2分）*抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果等，记录时间应具体到分钟。（2分）*有创诊疗操作记录：记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，操作医师签名。（2分）*会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应注明会诊目的、患者病情摘要、已行检查与治疗等；会诊意见记录应包括会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊意见、会诊日期及时间。（2分）3.手术相关记录（10分）*术前讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加者意见等。（2分）*术前小结：于术前24小时内完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（2分）*手术同意书：术前经患方签署，内容包括手术名称、目的、风险、可能发生的并发症及意外，患方意见并签名，医师签名并注明日期。（2分）*手术记录：由手术者或第一助手于术后24小时内完成。内容包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、术后病理标本送检情况等。记录应清晰、准确、完整，能反映手术全过程。（3分）*麻醉记录：按麻醉规范要求书写，记录麻醉前情况、麻醉诱导、维持、复苏过程，术中生命体征变化，麻醉用药及剂量，术中出现的情况及处理等。（1分）*术后首次病程记录：由参加手术的医师于术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（1分）4.医嘱记录（5分）*医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（2分）*长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。（1分）*医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（1分）*电子医嘱的开具、执行、取消等流程符合医院规定。（1分）5.护理文书（5分）*体温单：项目填写完整，体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等记录准确、及时、规范。（2分）*护理记录：记录患者病情变化、护理措施、效果及患者反应，内容客观、真实、及时、完整。（3分）6.辅助检查报告（5分）*各项辅助检查报告（检验、检查）结果应及时粘贴或录入，无遗漏。（2分）*对重要的辅助检查结果，应有医师分析、判断及处理意见记录于病程中。（3分）7.知情同意书（5分）*除手术同意书外，其他如输血同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等，均应按规定及时、规范签署，内容完整，患方意见明确，医师签名规范。（5分）8.出院（或死亡）记录（5分）*出院记录：于患者出院24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（用药、康复、复诊等）、医师签名。（3分）*死亡记录：于患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。（3分）*死亡病例讨论记录：应于患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡原因分析、诊疗过程中的经验教训等。（2分）*（注：出院记录与死亡记录根据病历实际情况选择一项评分，不重复计分，总分5分）（三）终末质量与整体评价（10分）1.诊断符合率与准确性：出院诊断与入院诊断的符合情况，诊断依据充分，诊断名称规范。（3分）2.诊疗计划的合理性与落实情况：诊疗计划科学合理，并能按计划执行，记录完整。（2分）3.病历逻辑性：各项记录前后呼应，病情描述、检查结果、诊断、治疗之间逻辑关系清晰。（2分）4.医疗安全性：有无因病历书写或记录不当可能导致的医疗安全隐患，如重要告知缺失、关键检查结果未及时处理等。（3分）三、扣分标准1.凡不符合上述各项具体要求者，根据情节轻重、对病历质量影响程度，酌情扣分。2.一般性文字、格式错误，每处扣0.5-1分。3.重要项目缺失、关键信息错误、记录不及时（如首次病程记录、主治医师查房记录超时）等，每处扣2-5分。4.存在严重缺陷，可能导致医疗纠纷或对患者安全构成潜在威胁者（如主要诊断错误、手术记录严重失实、重要知情同意缺失等），除相应项目扣分外，可酌情加重扣分，直至总分降为0分，并按丙级病历处理。5.同一项缺陷在病历中多次出现，可累计扣分，但不超过该项目的总分值。四、评分结果与应用1.根据总分将病历质量分为：*甲级病历：≥90分*乙级病历：80分～89分*丙级病历：＜80分2.丙级病历为不合格病历。3.本评分结果将作为医疗机构对科室及医务人员进行绩效考核、医疗质量评估、评优评先等工作的重要依据之一。4.对评分中发现的问题，医疗机构应及时反馈给相关科室及个人，督促其进行整改，并