胆道外科术后出血诊治策略2024

胆道外科术后出血诊治策略2024

摘要

胆道外科术后出血（HBS）是胆道外科术后最严重的并发症之一，严重

危及病人生命及医疗安全。海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆

外科医院）组织全院相关科室专家，撰写HBS诊治策略，旨在为HBS

的防治提供借鉴。胆道手术术式多样，HBS成因复杂，早期发现至关重

要。HBS治疗的临床决策应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血

程度、病人一般状况及自身经验等因素，在多学科会诊的机制下，制订

合理的个体化治疗方案，使病人临床获益最大化.

胆道外科术后出血（hemoirhageafterbiliarysurgery,HBS）是由

各种原因导致的胆道术后出血或再出血，可表现为术后腹腔出血、消化

道出血、胆道出血或复合性出血，同时伴有生命体征改变及外周血血红

蛋白浓度降低°HBS是胆道外科术后最严重的并发症之一，大宗病例报

道发生率为3%〜18%,但死亡率高达18%〜54%[1-2]。随着外科、

放射介入科、内镜科及重症医学科等相关学科的发展，HBS在一些大型

胆道外科中心得到了有效应对，但全国不同单位、不同医师在防治理念

和操作技术等诸方面仍存在较大差异。为此，海军军医大学第三附属医

院组织全院相关科室（包括肝胆外科、麻醉科、放射介入科、内镜科等）

专家撰写本文，旨在为防治HBS提供借鉴。

需要指出的是，本文中导致术后出血所涵盖的胆道外科手术,

广义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围手术期有创

检查或操作，前者包括涉及胆道的各类开放及腔镜手术操作；后者包括

经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrograde

cholangiopancreatography,ERCP)、经皮经肝胆道引流

(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)、经肝胆管

造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)及胆道

镜检查或操作等。

1HBS的发生机制

胆道手术常涉及肝胆胰等多脏器，该区域血液供应丰富、结构复杂。动

脉血供，主要包括：供给胆道的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、肝总动

脉和肝右动脉等，供给肝脏的腹腔干来源的肝左动脉、肝中动脉及肝右

动脉等，以及供给胰腺的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系

膜上动脉来源的胰十二指肠前后动脉弓等。静脉血供主要包括：门静脉-

肠系膜上静脉系统及其分支静脉，以及肝静脉-下腔静脉系统及其分支静

脉。该区域血管变异多见，胆道外科手术难度增高，术后出血风险增加。

部分胆道疾病病人历经多次手术或伴发胆管炎，病情复杂，术

区组织炎症水肿，粘连瘢痕化，可显著提高术中、术后出血发生概率。

胆道恶性肿瘤常需行区域淋巴结清扫，手术创面大，胆漏、胰漏、淋巴

漏等并发症发生率较高，如术区积液引流不畅易导致腹腔感染，加之裸

露的血管直接暴露于腹腔积液中，极易导致HBS发生。此外，骨骼化

清扫等必要的手术操作亦可造成不可避免的血管损伤，导致发生假性动

脉瘤等；术区结扎线、结扎钉等意外脱落及术区焦痂脱落等也是发生

HBS的原因之一。

此外，胆道疾病常合并梗阻性黄疸，已有研究证实，术前黄疸

是HBS的危险因素[3]o梗阻性黄疸时，胆汁淤积引起肝功能受损，

蛋白合成能力下降，纤维蛋白原等多种凝血因子合成减少。同时，脂溶

性维生素吸收障碍，导致维生素K缺乏，从而引起维生索K依赖性凝血

因子U、皿、IX、X,和维生素K依赖性生理性抗凝蛋白合成减少。因

此，高胆红素血症导致凝血功能受损，进而促进HBS的发生。

术前减黄需行PTBD或ERCP等有创操作，可造成肝脏、十二

指肠乳头、胆管及周围组织损伤，亦是导致HBS的重要因素。高龄病

人常合并心脑血管疾病,术前应用抗凝药物亦是引起HBS的原因之一。

2临床特点

2.1出血的分类和分级

2.1.1按出血性质分类根据出血性质，HBS可分为静脉出血和

动脉出血（表1）。静脉出血为暗红色，静脉压力小，少量出血时出血相

对缓慢，血流动力学相对稳定，通过保守治疗多能有效控制，但可反复

发作，易造成其他并发症发生，延长住院时间和增加病人费用负担。常

见的静脉出血包括肝部分切除后肝短静脉、肝静脉及门静脉残端出血,

(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)的多中

心研究结果提示，延迟腹腔出血的发生率为3.5%,延迟消化道出血的

发生率为3.2%［8］o

前哨出血(sentinelbleeding,SB)往往是HBS延迟大出血

前的预警，主要表现为无诱因出现腹腔引流管或消化道少量出血，无明

显症状，血流动力学稳定，但数小时甚至数天后出现大出血［9］o若合

并胰瘦或腹腔感染，再次大出血风险更高。近45%的大出血之前常伴有

SB［10］。通常认为SB是假性动脉瘤破裂早期表现，破裂处动脉痉挛，

导致出血暂时停止，但破裂动脉如无法得到有效处理，一定时间内将会

发生延迟性大出血。典型SB已被证实为胰十二指肠切除术

(pancreaticoduodenectomy,PD)术后出血发生的独立危险因素，

可增加病人病死率［1口。SB有时可以自行停止或经保守止血治疗后消

失，易被忽略，因此，识别SB并及时进行内镜或数字减影血管造影

(digitalsubtractionangiography,DSA)干预可以挽救生命［12］o

于早期出血的时间界限仍存在争议，国际胰腺外科研究小组

(InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS)将

术后第24h内定为早期出血［13］;而国内黄志强、赵玉沛等分别将术

后第48、72小时内定义为早期出血［14-15］,另外几项研究将早期出

血的时间点分别定义为术后第5天及以后［16-17］。由于早期出血和延

迟出血的处理方式不尽相同，因此定义早期出血的时间点，对HBS的

治疗决策有很大临床意义。早期HBS如出血量不大，部分病人可通过

保守治疗得到有效控制；而延迟期的少量出血，原因更复杂，需警惕SB

的可能，处理时应更积极，常需通过内镜或DSA等检查防止发生致死

性延迟性大出血。笔者认为将早期出血定义为术后48h以内比较合理。

2.1.3按出血位置分类按出血部位将HBS分为消化道出血、胆

道出血、腹腔出血及复合性出血(表3)。(1)HBS消化道出血是指胆

道术后各种原因导致的消化道内出血°具体可来源于：①各种消化道吻

合口出血，如胃肠吻合口、胰肠吻合口、胆肠吻合口等；②应激性溃疡；

③胃肠减压等外力引起的急性消化道黏膜损伤出血等；④门静脉压力增

高导致的食管胃底静脉曲张破裂出血；⑤吻合口溃疡是延迟性消化道出

血的主要原因之一，主要表现为黑便、呕血等，应尽早行内镜检查，以

明确出血部位；⑥来源于肠外的大量出血穿破入肠道，有文献定义为假

性腔内出血[13]o(2)HBS胆道出血是由各种原因造成的胆管和伴行

血管出现病理性相通导致的出血。病理学基础常是动脉胆道瘦、静脉胆

道瘦或假性动脉痛形成等[18],胆道术后胆道出血的原因常与手术或

操作本身有关，多山于损伤胆管小动脉所致，常见原因包括：①缝针损

伤胆管壁小动脉或胆管旁动脉，形成搏动性血肿或假性动脉瘤，向胆管

腔内破溃出血；②肝胆管反复探查取石冲洗，造成胆管黏膜损伤或假道

形成致肝实质出血；③胆道内支撑物的置入或意外脱落导致胆管黏膜撕

裂或周围血管损伤出血。(3)HES腹腔出血是指胆道外科术后除外消化

道及胆道的腹腔内出血，包括术后动静脉出血、肝脏断面、胰腺断面、

创面弥漫性渗血及其他不明位置出血。其中常见的动脉出血部位包括胃

十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、胃左

动脉、胆管壁伴行动脉等。常见的静脉出血部位包括肝短静脉、肝静脉

及口静脉、冠状静脉及网膜静脉等。而创面弥漫性渗血多与病人凝血功

能较差有关，也见于大量出血后血液不凝状态。（4）部分HBS出血可

表现为腹腔、消化道及胆道同时性出血，早期出血时无法明确区分其来

源，统称为复合性出血。

2.1.4出血程度分级按出血量和临床严重程度，将HBS分为轻

度和重度两级（表4）。（1）轻度出血是指胆道术后引流管或超声发现的

少量出血，24h内血红蛋白下降＜30g/L,临床症状无或轻，经液体复

苏、药物止血和输血等保守治疗一般可恢复病情平稳。早期轻度出血经

保守治疗可获缓解，一般不需DSA及再次手术，必要时可综合判断考

虑内镜下消化道止血。（2）重度出血是指大量失血，24h内血红蛋白下

降＞30g/L,临床症状明显，包括心动过速、低血压、少尿等。重度出

血一般需要侵入性操作，包括内镜下止血、DSA下栓塞或再次手术探查

等。如重度出血出现血流动力学不稳定及休克症状，经液体复苏及抗休

克治疗后病情进展急骤，无法耐受进一步检查或DSA、内镜治疗，应立

即行急诊剖腹探查止血。

2.2临床表现HBS出血部位不同，其临床症状表现亦不同。（1）

HBS腹腔出血表现为：①腹腔引流管引出新鲜血性腹腔积液，血红蛋白

进行性下降，有结膜苍白、少尿等休克表现，部分有腹痛症状；②腹部

膨隆，腹压增高，肠鸣音亢进，超声、CT等检查提示腹腔积液，穿刺可

抽出血性腹腔积液［19］o（2）HBS消化道出血表现为：①呕血、便血

或黑便；②胃管、T管引流出新鲜血性液体。消化道出血有时与胆道出

血不易区分，需通过B超、CT、磁共振成像（MRI）或内镜、DSA等

检查进一步鉴别。（3）胆道出血典型临床表现为Quincke三联征，包

括右上腹痛、上消化道出血［黑便和（或）呕血］和黄疸，仅22%〜35%

的病人会同时出现三种表现［18-20］。胆道出血可能发生在术后几天至

几个月不等，内胆汁影响创面愈合，出血通常呈间歇性和重复性，在出

血间歇期病情稳定，但严重的动脉源性出血可能会引起血液动力学不稳

定［18］。胆道术后T管或PTBD管意外脱落后出现的HBS,是一种特

殊情况的胆道出血，表现主要为引流管脱落后继发出现血性胆汁，甚至

呕血及黑便，并可伴肝包膜下血肿引起的上腹疼痛。故在临床上怀疑病

人的症状和体征是胆道出血所导致，尤其是近期有过胆道手术或胆道引

流管脱落史，需进行及时的诊断和治疗。文献报道胆道出血的发生率在

ERCP为1.13%〜2.00%、PTBD为3%〜4%、PTCV4%、肝活检

VI%［18-21］。

2.3辅助检查结合临床表现诊断HBS并不困难，但明确出血的

原因和部位常较困难，不同的检查方法有助于了解出血的原因和部位。

常用的检查方法包括B超、内镜、DSA、CT及CT血管造影

（CTangiography,CTA）、胆道造影等。床旁B超是目前临床最便捷

的术后出血诊断手段，但特异性不高，有研究结果表明，超声检测HBS

的灵敏度在41%〜90%[18-21]o对于术后有消化道出血或黑便的病

人，内镜检查可以进一步排查明确出血部位。对于怀疑有胆道出血病人，

可行胃镜及十二指肠镜排除其他性质的上消化道出血，如糜烂性胃炎、

消化性溃疡以及食管胃底静脉曲张等常见的出血原因。DSA及CTA对

于活动性动脉出血具有较高的诊断价值，但DSA对于间断性出血的诊

断价值较低，而CTA延迟扫描对于胃肠道间歇性出血诊断价值较高。

CTA不仅可以评估肝胆实质异常，还可以评估动脉解剖结构，对于拟定

血管内治疗计划很有帮助。对于出血量较大或出血来源难以定位者，尤

其是早期急性期动脉出血的病人，可选择动脉造影检查。当出血量达

1.5〜2.0mL/h即可快速明确出血部位，并即时行栓塞术止血[15]。

3HBS的治疗

HBS发作凶险，病死率高，早期干预是提高治愈率、降低病死率的关键。

处理的难点在于把握合理的治疗时机和选择恰当的治疗方式。HBS治疗

方式包括一般治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗。

3.1一般治疗发现HBS时应立即严密监测生命体征，出血缓慢

或出血量小，生命体征平稳，经临床判定为轻度出血者，可采取保守治

疗，一般能够有效控制。对于HBS胆道出血或胃肠道少量出血者，可

采用含低温去甲肾上腺素液的生理盐水持续局部冲洗。对于胆道出血者，

同时采用3%双氧水5〜10mL缓慢注入，则效果更佳，其机制是低温

去甲肾上腺素溶液能迅速使局部血管痉挛，血流减慢，以利于血栓形成;

而双氧水与有机物接触后产生新生氧，升高胆道内压力暂时控制出血，

同时清洁胆道及杀死胆道内的厌氧菌。对胆道引流管留置时间过长者，

根据出血原因可酌情更换或拔除引流管，拔管后行胆道镜检查。胃肠道

少量出血亦可行胃镜检查和治疗。

血流动力学不稳定，临床判定为重度出血者，建议立即行液体

复苏，包括全身使用止血药物，扩容、输血等，必要时应用血管活性药

物，以改善重要脏器的血液灌注。积极纠正水电解质代谢紊乱，酸碱失

衡及低蛋白血症等，纠正休克症状。早期有效的液体复苏可显著降低死

亡率。抗休克治疗同时迅速查明出血原因，密切观察引流液量及颜色，

定期检测血常规。抗感染亦是HBS的基础治疗，须适时规范应用抗生

素。

3.2内镜治疗

3.2.1适应证内镜检查和治疗适应证包括：(1)胆道手术后上消

化道出血和便血；(2)HBS再手术术中内镜可确认出血的来源与方向，

亦可进行相应的内镜治疗。

3.2.2术前准备针对消化道出血行内镜检查和治疗前，应充分考

虑病人的病情分级及全身情况，包括年龄、合并症、手术情况、胃肠道

出血史和用药史，重视内环境及血流动力学情况，这些因素可能与病人

临床表现与后续治疗相关［22］。

对HBS上消化道出血的病人进行内镜治疗前建议使用大剂量

静脉质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPI)。PPI通过抑制胃

酸分泌使胃内pH升高，抑制血小板因子ID的活性及血小板聚集，并可

破坏血凝块，是促进局部凝血功能的有力措施并能改善胃镜下视野。尽

管PPI对出血有改善作用，但不应延迟内镜干预，内镜治疗后应继续静

脉注射大剂量PPIo内镜检查前，可静脉给予红霉素或甲氧氯普胺(内

镜检查前30〜120min使用)，以帮助胃排空血凝块，改善内镜下视野。

但对于QT间期延K的病人，应谨慎地使用红霉素和甲氧氯普胺［23］。

胃管或经胃管灌洗无助于判断是否需要内镜下止血，不能改善

内镜下视野，亦不能改善临床结果，故对出血前未置入胃管的病人并不

建议常规使用鼻胃管减压或灌洗。有研究结果表明，上消化道内镜检查

前行气管插管的病人更易误吸，故不建议急性上消化道出血病人在内镜

检查前行预防性气管插管以保护气道，仅对有持续频繁呕血、脑病或躁

动的病人在内镜检查前建议行气管插管［23］o

3.2.3检查与治疗经液体复苏、风险评估和术前准备后，行内镜

检查探查出血来源，并行内镜确定性止血治疗，同时评估再出血风险，

并对具有再出血风险的高危病变进行预处理。根据急性上消化道出血距

离接受内镜诊治的时间长短可分为：超早期内镜诊治(<12h)>早期内

镜诊治(424h)与延迟内镜诊治(>24h)o

早期内镜诊治可提高止血率，降低死亡率［24］。在进行液体

复苏后建议早期内镜诊治。而超早期内镜诊治的作用仍然存在争议。有

研究者认为在6〜13h内进行内镜诊治可提高止血率、降低死亡率［25］。

亦有研究者认为在3〜12h内进行内镜诊治对预后无帮助，也可能与更

高死亡率、更高再出血率相关［26］o目前，对于具有高风险临床特征

的病人，如行液体复苏后仍存在血流动力学不稳定表现(心动过速，低

血压)、存在持续呕血或胃管内引出大量血性液体者及有禁忌证不能中断

抗凝治疗的病人可以考虑行超早期内镜诊治。笔者研究发现，胆胰术后

上消化道HBS行早期内镜治疗未发生穿孔、吻合口痿或胰漏等并发症，

因此，胆胰术后HBS行早期内镜诊治是安全有效的，及时内镜下治疗

(C12h)可提高内镜止血成功率［27］。笔者中心2007—2020年

37772例胆胰手术病人中，发生严重HBS上消化道出血共26例，内

镜止血成功率为73.1%。出血位置以胃肠吻合口最多见(65.4%),止

血方式以钛夹止血比例最高(73.08%)o在《12h组内镜止血成功率

可达93.75%,而>12h组仅为40.00%o多因素分析结果提示，对HBS

上消化道出血行早期内镜诊治安全有效，及时内镜下治疗(&12h)可

提高内镜止血成功率。对于内镜下止血失败的HBS上消化道出血，应

立即行急诊介入血管造影或再次手术，其止血成功率达71.4%［4］o

对HBS上消化道出血行内镜诊治时建议使用配有附送水系统

的治疗内镜，并带上透明帽。因操作过程中剧烈呕吐可能导致货门黏膜

撕裂出血，故从进镜时即应仔细检查食管以排除食管静脉曲张与贲门黏

膜撕裂症。HBS时应依次观察胃窦，十二指肠球部、降段，对胃肠重建

的病人应依次观察胃肠吻合口、肠肠吻合口、胆肠吻合口与胰肠吻合口。

而完成上述检查后如仍未发现出血灶，应考虑清除血凝块，或通过改变

病人体位来暴露被积血掩盖的部位。

内镜治疗可分为药物局部注射、机械止血（如止血夹）或热凝

止血（如热探头，双极、多极电凝导管，电止血钳）。目前最常用的内镜

止血方法包括局部止血药物喷洒、局部注射去甲肾上腺素（或硬化剂或

组织胶）、止血夹止血、高频电凝等，并可行上述方法的联合治疗。（1）

局部喷洒或注射止血药物（如去甲肾上腺素、凝血酶等），简便易行，通

过诱导血管痉挛获得初始止血，仅适用于病灶处少量渗血或用于改善视

野，以确定出血目标，但止血效果不稳定，一般仅作为辅助手段。如使

用去甲肾上腺素注射，应联合机械或热凝止血。硬化剂注射亦是HBS

常用的止血方法，通过静脉注射使局部组织迅速发生水肿，病灶处血管

压力升高，血小板凝集并使破损血管内血栓形成，促使血管纤维化。在

短时间内即可有效闭塞血管，达到及时止血的目的。但硬化剂注射不能

用于动脉出血。组织胶注射可用于动脉或静脉出血，组织胶注入血管后

可迅速凝固，从而起到止血的作用。（2）钳夹止血是一种物理机械方法，

止血夹闭合时将其周围组织及出血血管一并夹闭，从而闭合血管，阻断

血流。其发挥止血作用的主要机制与外科血管结孔或缝合相同，具有快

速，准确，对组织损伤小，无相关并发症等优点，且止血夹多在1~3周

后于钳夹处形成肉芽肿而自行脱落。对于胃肠吻合口或肠肠吻合口出血

的病人，在吻合口渗血或搏动性出血处可用钛夹夹闭止血。若见明确的

血管残端出血可考虑使用热止血钳电凝止血。对未发现明确血管残端的

出血灶通常不建议电凝止血，以避免大范围电凝或电凝过深导致吻合口

穿孔或吻合口屡。(3)高频电凝止血时热探头接触组织，凝固电流产生

的热量使其水肿，变性，膨胀，压迫血管，使管内血栓形成达到止血效

果，只要电热深度调设得当，可避免烧灼过深而致的吻合口瘦等并发症，

一般的热探头能封住直径约1.5~2.0mm的动脉。

3.3介入治疗HBS发生时病情复杂，二次手术止血难度大。血

管内介入止血具有精准定位、安全栓塞、创伤小、止血效率高、集诊断

与治疗于一体等优势，在治疗HBS时是不可或缺的治疗方式之一［28］。

血管内介入止血技术主要包括血管内栓塞、覆膜支架置入、局部注入加

压素、球囊导管暂时性阻断等［29］.

3.3.1适应证HBS血管内介入检查和治疗的适应证主要包括:

(1)临床考虑或不能排除HBS腹腔出血、胆道出血及复合性出血。(2)

内镜或手术治疗不能明确出血部位的HBSO(3)介入、内镜或手术止

血后，怀疑腹腔或胆道再次出血。

3.3.2检查怀疑HBS腹腔出血者，可循经典Seidinger法分别

行腹腔动脉、肠系膜上动脉DSA造影，必要时行肠系膜下动脉造影，

发现可疑血管病变，超选至靶血管进一步造影确认。如不能明确出血部

位，结合手术方式可进一步针对性超选至术区动脉。怀疑小动脉出血即

插入微导管超选造影，提高发现率。动脉出血DSA表现为［30］：（1）

动脉侧壁、断端、分支呈对比剂活动性溢出；（2）动脉旁圆形、椭圆形

对比剂显影并滞留，并呈早期或延迟充盈，是假性动脉瘤形成的征象；

（3）对比剂进入胆道、肠管并显影；（4）局部血管痉挛、不规则弯曲

及血管壁毛糙、管腔不光整等。部分HBS病人可能出现DSA阴性，原

因可能有：（1）出血速率低，无法灵敏地发现病变处；（2）处于出血间

歇期、血管收缩痉挛；（3）未能超选到责任血管进行造影；（4）病人病

情危重，无法配合屏气，加上肠道运动伪影，无法清楚观察造影图像。

对造影阴性者，适当加大对比剂流速、流量，调整高压注射器压力等行

多角度造影，观察是否有可疑出血征象，必要时可经导管注射血管解痉

药或择期再次造影，以提高诊断阳性率，避免遗漏［31］。

怀疑HBS胆道出血，可经胆道引流管造影。部分情况下，动

脉压力高，胆道造影很难出现阳性征象，如胆道造影未能明确出血点，

需行CTA进一步排查假性动脉瘤、造影剂外漏、胆道血管髅、动静脉瘦

等。如无胆道外引流管，可行DSA明确诊断。部分胆道出血表现为静

脉出血，常见于门静脉分支、肝静脉分支或肝短静脉等，造影时可见静

脉显影。

3.3.3治疗方法怀疑HBS腹腔出血和胆道出血应考虑DSA下

止血。根据CTA结果时出血动脉行选择性动脉血管造影。如无CTA则

应先行腹腔干、肠系膜上动脉血管造影，必要时超选细支动脉明确出血

点。责任血管迂曲、管腔较细小无法置入覆膜支架的HBS,栓塞责任血

管是其主要治疗手段。钢丝圈、明胶海绵颗粒、股类栓塞剂等栓塞材料

的应用选择主要依据出血部位、责任血管特点、出血速度、术者习惯等

综合因素。具体操作时，先将微导管超选至出血部位造影，明确责任血

管直径、破口大小、破口远近端侧支血管沟通情况［32］,再将微导管

送入破口远端，选用相应大小微弹簧圈（或可控弹簧圈）将破口远端动

脉栓塞，然后逐渐缓慢退出微导管，再将破口和近端动脉栓塞，同时需

栓塞其侧支血管，防止栓塞后再次出血。出血动脉栓塞范围需超出出血

点远端和近端，但栓塞范围不宜过大，避免过度栓塞导致的缺血坏死或

重要脏器功能障碍。栓塞后行常规造影检查以确认靶血管是否完全闭塞。

近来，a-鼠基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate,NBCA）作为新

型的栓塞剂，在DSA止血中优势明显［33］：（1）作为液体栓塞剂，在

血液离子环境下快速发生聚合反应，可通过调整NBCA胶与碘化油配

伍比例灵活调控凝固时间，顺血流栓塞末梢血管床,永久性闭塞靶血管，

降低血管再通、侧支开放及复发出血概率，且与病人凝血功能无关，尤

其适用于凝血功能下降病人；（2）对于靶血管迂曲、纤细、血管痉挛等，

微导管不能超选到位，颗粒性栓塞剂难以达到根治性栓塞，而NBCA胶

可顺血流实现末梢栓塞；（3）价格较低、实用。但同时也应重视NBCA

的“粘管、堵管”的缺点，防止反流、异位栓塞等严重并发症。

置入覆膜支架止血一般适用于内径＞6mm的血管，但不适于

迂曲、狭窄的血管或小血管。相比单纯弹簧圈栓塞，覆膜支架可以保留

对应器官的正常血供，降低脏器缺血坏死风险，减少栓塞后综合征、肝

脓肿形成和肝衰竭等并发症，且止血成功率、存活率更高，再手术率更

低［34］。覆膜支架也能在一定程度上隔绝受感染腐蚀的部分血管，有

支架支撑的血管壁即使再次受到腐蚀，也不易发生再次出血口9］。选

择合适的支架和正确的着落区域对于避免再出血至关重要。关于支架尺

寸的选择，血管造影和介入前CT检查是参考的关键因素。

胆道引流管相关HBS是一种特殊类型的HBS,治疗策略相对

特殊。如出现小静脉或肝实质出血，可调整引流管位置、夹闭引流管24〜

48h或更换直径更大的引流管，甚至导入球囊导管压迫出血点，绝大部

分病人可有效止血。肝门部门静脉损伤可致大出血甚至休克。胆道造影

明确出血原因后，需拔除引流管并栓塞窦道。如仍持续出血，则需经皮

肝门静脉穿刺腔内栓塞；部分静脉胆管瘦较大时，则需在胆管或门静脉

内植入覆膜支架，覆盖痿口两侧1〜2cm。与门静脉胆管瘦不同，肝静

脉胆管髅的窦道较长，需经胆管根部穿刺后用弹簧钢圈栓塞髅口。

3.3.4介入疗效评价及随访出血责任血管经栓塞或支架置入腔

内隔离后，复查血管造影未见对比剂外溢、动脉痛或异常血管消失，提

示介入止血成功。由于介入止血疗效的确切性及创伤小的特点，血管造

影联合血管内治疗是胆道术后延迟HBS的一线治疗方法［11,35］。山

于肝脏接受肝动脉和门静脉的双重供血，同时存在广泛的侧支通路，包

括膈下动脉、肋间动脉和胃动脉，因此，栓塞肝右动脉或肝左动脉后不

会发生肝缺血坏死。此外，存在来源于肠系膜上动脉的异位肝动脉的病

人，也可以行经导管动脉栓塞(TAE)而很少发生肝缺血坏死。总之，

血管内TAE或支架植入术在大多数情况下是安全的，是HBS的有效治

疗选择。

介入止血后常见的并发症有［19,35-37］：(1)肝脏缺血坏死，

导致肝功能不全，甚至肝功能衰竭；(2)肝内胆管缺血可引起肝内胆管

坏死、胆汁瘤及肝脓肿形成。HBS介入栓塞止血术后常规行止血、抗感

染等对症支持治疗。支架置入后可加用华法林抗凝治疗防止血管支架堵

塞。密切观察腹腔及消化道引流液情况，监测血常规、肝肾功能、血清

及引流管淀粉酶等指标。

3.4手术治疗

3.4.1手术指征HBS后再手术决策应基于初次胆道手术术中情

况、病人病情严重程度评估及检查治疗情况等综合判断。手术指征包括:

(1)血流动力学不稳定的串度出血，快速输血补液仍难以维持血压稳定;

(2)持续少量出血，但24〜48h内输血量＞2000mL;(3)术后早期

大出血，怀疑HBS原因为术中止血不彻底，同时合并其他副损伤等其

他情况；（4）内镜检查或DSA未发现明确出血部位，病情持续恶化者;

（5）经各种非手术治疗不能有效控制出血者。

3.4.2手术原则及手术方式由于胆道手术范围广，部分手术创伤

大、吻合口多，造成出血的原因也比较复杂，因此在出血的诊断及严重

程度尚未明确前，不应冒然再手术探查，而应在保守治疗同时尽可能查

明出血原因，例如，不能排除弥散性血管内凝血（DIC）、凝血机制障碍、

肝功障碍等原因所致的腹腔内广泛渗血，不应盲目再手术。HBS再手术

原则在于迅速止血并妥善处理出血原因，同时处理腹腔内可能存在的严

重副损伤。如剖腹探查后怀疑胆道出血，治疗目标是止血和恢复胆道引

流。在术中明确出血部位时，可结扎或缝扎属支动脉。

对于早期出血的病人，可能与手术操作有关，此时若保守治疗

无效，应尽可能手术探查，对于迟发性出血，可能与后期胰瘦、胆瘦及

腹腔感染有关，根据具体病情需积极行各种干预措施，内镜与介入治疗

无效者应考虑手术治疗［14］。剖腹探查时腹腔内可能有大量血凝块，

应先吸净积血，发现可疑出血部位时应纱布压迫该部位，同时将周围积

血清除干净，然后再处理出血点。胃十二指肠动脉、门静脉及其属支、

胰腺钩突残端、小肠系膜孔等处为出血好发部位，应重点探查，避免遗

漏。如未发现明确出血部位，而仅表现为创面大面枳渗血，在常规结扎、

缝扎和电凝止血效果不佳时，可试用热盐水纱布压迫配合可吸收止血材

料填塞。如仍不理想，可用纱布填塞止血，切口部分敞开，3d后取出

纱布。

部分HBS可能合并胆髅、胰髅、乳糜樱等，可导致术后腹腔

内广泛粘连与腹腔内感染，因此术中止血操作完成后关腹前，应以大量

等渗盐水彻底冲洗腹腔清除炎性物质。腹膜刺激后巨噬细胞产生的炎性

介质、细胞因子是形成粘连的基础，腹腔冲洗可减少炎性物质残留，有

利于减轻腹腔粘连和继发的腹腔感染。对于PD后胰肠吻合或胰腺断面

出血，可垂直胰腺断面打开空肠壁，虽暴露较差，但可避免平行打开造

成的切口与胰肠吻合口间空肠缺血，亦可避免直接打开胰肠吻合口造成

的难以控制的继发性胰疹；或行术中经胃内镜探查，即可准确定位止血

点，亦可避免对各吻合口的扰动[7]o

3.4.3术后监测及应对HBS再次手术治疗病人，多有大量失血

病史，且经历再次创伤，生命体征多不稳定，应在重症监护病房进行24

h不间断密切监护。术后需着重关注以下几方面：（1）首要警惕是否存

在止血不彻底情况，在术后早期密切监测床旁B超、引流液、血红蛋白

及生命体征的动态变化，必要时再次采取针对性干预措施；（2）再次手

术后病人发生包括肝功能衰竭、肾衰竭等在内的各种严重并发症概率大

大增加，在彻底止血的基础上应积极处理各种并发症；（3）再次术后感

染概率增加，应主动应用广谱抗生素并提升抗生素等级，同时积极状取

各种引流液、体液等进行细菌培养并改善抗生素敏感度。

3.5HBS治疗路线图HBS早期出血原因多为手术技术层面原

因，大多有临床表现，轻度出血可以优先考虑保守治疗。血流动力学稳

定的重度出血，根据出血部位不同，区别应对。对明确为HBS上消化

道出血的病人首选内镜治疗。其他部位出血视情况可行DSA等不同干

预措施；对于介入和内镜治疗无法缓解或生命体征不稳且有明显临床症

状的重度出血，及时剖腹探查是最后的选择。此时再手术治疗的优点包

括：（1）腹腔粘连和脏器水肿并不明显，手术难度并不明显增高；（2）

能同时清除腹腔血凝块，减少术后腹腔感染的概率。术式选择应以彻底

止血及创伤最小化为原则，在病情允许的情况下力求彻底清除积血并保

持术区引流通畅。再手术可有效、确切地控制动脉出血，并有效清除腹

腔积血和感染灶，通畅引流并减轻术后感染的风险。但当出血点解剖位

置深在，腹腔炎症水肿明显时，再次手术难度大，寻找出血部位困难，

反而可能导致术后病情加重，增加多脏器衰竭的风险[4]o

HBS延迟出血一经发现，应尽早干预。在采取措施稳定血流动

力学的前提下，首选血管介入、内镜等诊疗措施。消化道出血首选内镜

检查，未发现活动性出血时可行DSA检查[38],必要时剖腹探查。

如内镜下探查胃肠吻合口出血常可通过内镜止血夹止血，而胰肠吻合口

出血通常需要DSA栓塞供应动脉止血。腹腔出血优先选择介入治疗，

可避免再次遭受手术的打击及并发症，可考虑行覆膜支架植入术止血，

以防止其所供血的器官因栓塞缺血而衰竭[39]O受制于内镜和血管介

入的局限性而无法明确出血部位，或者高度怀疑由严重腹腔内感染、吻

合口漏腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或血管介入治疗手段不能

控制的情况F,应当机立断，积极行再次手术治疗［40］o具体手术方

式应根据病人的状态、出血的部位和程度、胆漏、胰瘦和感染的程度以

及组织条件综合考虑［35］。

多次出血是胆道术后致命且棘手的并发症［41］。对于内镜下

止血后再出血的原因通常包括：（1）出血点判断错误；（2）多发出血点

止血不充分、不彻底；（3）钛夹早期脱落。血管造影阴性、栓塞治疗失

败是介入术后再出血的主要危险因素，再出血率为20%〜30%［42］O

分析其原因包括：（1）同部位出血有多支供应血管，栓塞不充分；（2）

消化道瘦及腹腔感染等腐蚀血管因素未彻底解决，再次引发其他部位出

血。而部分病例行剖腹探查止血后再出血，其原因包括止血不充分或大

量失血后凝血机制障碍。因此，剖腹探查术中，如未发现止血点不应草

率结束手术，应仔细查找出血点并确切止血。

4胆道术后出血的预防

4.1术前预防术前积极纠正出血危险因素，对预防HBS具有重

要作用。胆道手术消化道重建后禁食时间长，消化液改道，易发生急性

胃肠道黏膜糜烂、溃疡等。围手术期应积极完善胃镜检查，加强胃肠道

保护，术后早期开始肠内营养，规范使用抑酸药、胃黏膜保护剂等，降

低围手术