中国卒中后认知障碍防治研究专家共识

中国卒中后认知障碍防治研究专家共识摘要关键词：卒中；认知障碍；危险因素；诊断；治疗；预防一、引言卒中，作为导致成年人残疾的首要原因，其危害已得到广泛认知。然而，卒中不仅带来肢体功能障碍，更常伴随认知功能的损害。PSCI指在卒中事件后出现并持续存在的认知功能障碍，涵盖了从轻度认知损害到痴呆的整个谱系。PSCI的发生机制复杂，涉及多种病理生理过程，且其发病率较高，严重影响患者的独立生活能力和社会参与度，增加了卒中复发及死亡风险。因此，加强对PSCI的早期识别、准确评估、有效干预和全程管理，对于改善卒中患者整体预后具有重要的临床意义和社会价值。本共识基于当前可获得的最佳证据，并结合专家临床经验，针对PSCI的流行病学、危险因素、病理机制、诊断与评估、预防与治疗等方面进行阐述，以期为临床实践提供参考。二、流行病学与疾病负担PSCI的发病率因研究人群、诊断标准、评估时间点及工具的不同而有所差异。总体而言，约有半数以上的卒中患者在卒中后会出现不同程度的认知障碍。部分患者的认知功能障碍可能在卒中后短期内出现，而有些则可能在数月甚至数年后逐渐显现。PSCI不仅显著降低患者的生活质量，导致其日常生活能力下降、依赖增加，还与caregiver负担加重、医疗费用增加密切相关。此外，PSCI患者发生血管性事件再发的风险亦显著增高，是影响卒中患者长期预后的独立危险因素。随着我国人口老龄化进程的加速及卒中幸存者数量的增加，PSCI带来的社会经济负担将日益严峻，亟需引起高度重视。三、危险因素与病理生理机制（一）危险因素PSCI的发生与多种危险因素密切相关，这些因素可大致分为不可干预性和可干预性两类。不可干预性因素主要包括年龄、性别、遗传因素（如载脂蛋白Eε4等位基因等）。可干预性危险因素则更为复杂，涵盖了卒中本身的特点以及卒中前就已存在的基础疾病和生活方式等。卒中相关因素包括卒中的类型、病灶的部位（如累及关键部位如海马、丘脑、额叶、颞叶等）、病灶的大小、是否多发梗死以及卒中的严重程度等。基础疾病方面，高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病等心脑血管疾病危险因素，以及慢性阻塞性肺疾病等其他系统疾病，均可能增加PSCI的发生风险。此外，不良生活方式如吸烟、酗酒、缺乏运动、不合理膳食以及受教育程度较低等，也被认为与PSCI的发生相关。（二）病理生理机制PSCI的病理生理机制尚未完全阐明，目前认为是多因素、多环节共同作用的结果。卒中直接导致的脑组织缺血缺氧、神经元坏死、轴突损伤、突触丢失是PSCI发生的基础。关键脑区的结构损伤，如海马萎缩、白质疏松、微梗死等，可直接影响记忆、语言、执行等认知域功能。此外，卒中后引发的炎症反应、氧化应激、兴奋性氨基酸毒性、血脑屏障破坏、神经递质失衡（如乙酰胆碱减少）以及脑网络连接异常等，均在PSCI的发生发展中扮演重要角色。慢性脑低灌注状态也可能通过影响脑代谢，导致认知功能进行性下降。部分PSCI患者可能同时存在阿尔茨海默病相关的病理改变，如β淀粉样蛋白沉积和tau蛋白过度磷酸化，形成混合性病理，使认知损害更为复杂和严重。四、临床评估与诊断（一）评估时机与频率对所有卒中患者均应进行认知功能的筛查。建议在卒中后尽早（如病情稳定后1-2周内）进行首次认知功能评估，以便早期发现PSCI。对于首次评估认知功能正常的患者，仍需进行定期随访评估，因为认知障碍可能延迟出现或进行性发展。随访频率可根据患者具体情况而定，一般建议在卒中后3个月、6个月、12个月进行复查，之后可每年复查一次。（二）评估内容与工具PSCI的评估应全面、系统，包括认知功能各域的评估、整体认知功能评估、日常生活能力评估、精神行为症状评估以及卒中相关的神经功能评估等。2.日常生活能力评估：如日常生活活动能力量表（ADL）、工具性日常生活活动能力量表（IADL），以评估认知障碍对患者实际生活能力的影响。3.精神行为症状评估：如神经精神问卷（NPI），以识别是否存在抑郁、焦虑、淡漠、激越等症状。4.卒中相关评估：包括卒中类型、病灶部位和大小（通过影像学检查）、神经功能缺损程度（如NIHSS评分）等。（三）诊断标准与流程PSCI的诊断需满足以下核心要素：1.明确的卒中病史，且认知障碍的发生与卒中事件存在时间上的关联（通常在卒中后3个月内出现）。2.存在至少一个认知域的损害，通过标准化的认知评估证实。3.排除其他原因引起的认知障碍，如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、脑积水、甲状腺功能异常、维生素缺乏、感染、药物不良反应等。诊断流程建议如下：1.详细采集病史，包括卒中史、认知症状出现的时间、特点、进展情况，以及既往病史、用药史、家族史等。2.全面的体格检查和神经系统检查。3.进行认知功能筛查（如MoCA或MMSE），对于筛查阳性或临床高度怀疑PSCI者，进一步行全面的神经心理评估。4.完善相关辅助检查，如血液学检查（血常规、血糖、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸等）、头颅影像学检查（MRI或CT，MRI更优，可显示脑结构变化、梗死灶、白质病变等）。必要时可进行脑脊液检查、脑电图等。5.综合以上信息，进行诊断及严重程度分级（如轻度认知障碍、痴呆）。五、预防与治疗策略（一）预防PSCI的预防应贯穿于卒中防治的全过程，采取三级预防策略。1.一级预防：主要针对卒中的危险因素进行干预，以减少卒中的发生，从而降低PSCI的风险。包括控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟限酒，合理膳食，规律运动，保持健康体重，积极治疗心房颤动等。2.二级预防：针对已发生卒中的患者，积极进行卒中的二级预防，防止卒中复发或病情进展，这是预防PSCI或减缓其进展的关键。包括抗血小板/抗凝治疗、控制危险因素、改善生活方式等。同时，早期识别和干预认知功能损害的高危因素也至关重要。3.三级预防：对于已发生PSCI的患者，应积极治疗，延缓认知功能的进一步恶化，改善患者的生活质量，预防并发症。（二）治疗PSCI的治疗应采取综合干预措施，包括非药物治疗和药物治疗。1.非药物治疗：*认知训练：针对患者受损的认知域进行个体化的认知康复训练，如记忆力训练、注意力训练、执行功能训练等，可在专业康复师指导下进行。*生活方式干预：鼓励患者保持规律的作息，合理膳食（如地中海饮食模式），适度运动（如散步、太极拳等），积极参与社交活动和益智活动，保持心理健康。*心理支持与行为干预：对于存在抑郁、焦虑等精神行为症状的患者，应给予心理疏导、认知行为治疗等。对caregiver提供必要的支持和指导，减轻其负担。*多学科团队协作：包括神经科医师、康复科医师、临床心理学家、护士、社会工作者等共同参与，为患者提供全面的管理。2.药物治疗：*针对卒中本身的治疗：如抗血小板、改善脑循环、脑保护等药物，应根据卒中类型和患者具体情况规范使用。*认知症状的治疗：目前尚无特效药物获批用于PSCI的治疗。一些药物在临床研究中显示出一定的潜力，但证据强度不一。*胆碱酯酶抑制剂：如多奈哌齐、卡巴拉汀等，在部分小规模临床试验或观察性研究中显示可能改善PSCI患者的认知功能和整体状况，但尚需大规模、高质量的randomizedcontrolledtrials(RCTs)证实。在临床实践中，可根据患者具体情况个体化试用，并密切观察疗效和不良反应。*NMDA受体拮抗剂：如美金刚，其在PSCI中的应用证据有限，可酌情考虑用于伴有中重度痴呆或激越症状的患者。*其他药物：如胞磷胆碱、奥拉西坦、丁基苯酞等，可能通过改善脑代谢、促进神经修复等机制对认知功能产生有益影响，但同样需要更多高级别证据支持。*精神行为症状的治疗：对于严重的精神行为症状，如重度抑郁、明显的激越或攻击行为，可在精神科医师指导下短期、小剂量使用相应的药物，如抗抑郁药、非典型抗精神病药等，用药期间需密切监测不良反应。*控制血管危险因素的药物：积极控制血压、血糖、血脂等，对于延缓PSCI进展至关重要。降压、降糖、调脂药物的选择应遵循相关指南，个体化治疗。六、临床管理与康复PSCI患者的管理是一个长期、持续的过程，需要建立长效的随访机制。应定期对患者的认知功能、日常生活能力、精神行为症状、用药情况及不良反应等进行评估和监测，根据评估结果及时调整治疗方案。康复训练应早期介入，并贯穿于整个病程。鼓励患者及其家属积极参与治疗和康复过程，提高治疗依从性。同时，加强对公众和医务人员的健康教育，提高对PSCI的认识和重视程度，促进早期识别和干预。七、展望与展望尽管PSCI的研究取得了一定进展，但仍面临诸多挑战。未来应进一步深入探讨PSCI的病理生理机制，寻找特异性的生物标志物，开发更敏感、特异的早期诊断工具。同时，开展大规模、多中心的RCTs，以验证现有治疗方法的有效性和安全性，并探索新的治疗靶点和干预策略。此外，加强多学科协作，建立规范化的PSCI诊疗路径和全程管理模式，对于提高PSCI的防治水平具有重要意义。通过全社会的共同努力，期望能有效降低PSCI的发病率，改善患者的生活质量，