药剂科自查报告(3篇)

药剂科自查报告(3篇)第一篇为落实《医疗机构药事管理规定》《药品流通监督管理办法》及市卫健委202X年药械质量安全专项整治工作部署，我院药剂科于202X年X月X日至X月X日组织全员开展药事管理全流程拉网式自查，覆盖药品采购遴选、在库储存、处方调配、特殊药品管控、临床药学服务、药品不良反应监测、人员资质管理7个核心模块，累计核查供应商资质42份、在库药品1236种、麻精药品处方1247张、门诊普通处方3214张、住院用药医嘱4123条，访谈科室工作人员27名，现将自查情况梳理如下。本次自查由药剂科主任牵头成立专项自查工作组，成员包括2名副主任、6个班组（药库、门诊药房、住院药房、静配中心、临床药学室、药检室）组长，提前7天对照专项整治要求编制《药事质量安全自查清单》，明确127项核查要点，每项要点指定责任人和完成时限，实行“谁核查、谁签字、谁负责”的追溯机制，自查前组织所有参与人员开展1次专项培训，明确核查标准、方法及问题报送要求，确保自查无盲区、无遗漏。自查发现的核心问题共分6个模块：第一，药品采购与遴选环节。一是供应商资质动态管理不到位，本次核查的42家配送供应商中，有2家企业的GSP证书到期后未及时更新备案，其中XX医药有限公司GSP证书有效期至202X年X月X日，科室收到新版资质的时间为202X年X月X+14日，超出有效期14天；XX药业有限公司的营业执照经营范围于202X年X月新增生物制品配送权限，科室直至本次自查才完成资质更新，期间共配送生物制品12批次，涉及金额12.4万元。二是罕用药紧急采购流程不规范，202X年以来共开展3次罕用药紧急采购，分别为治疗戈谢病的伊米苷酶、治疗肺动脉高压的波生坦、治疗威尔逊病的青霉胺，其中2次采购的议价谈判记录、药事管理委员会临时审批记录均为事后补录，补录时间距离采购时间最长达27天，未按要求在采购完成后72小时内补齐所有流程材料。三是带量采购中选药品采购量占比未达标，202X年上半年同通用名药品中，中选品种采购量占比要求为80%，本次核查发现瑞舒伐他汀钙片、奥美沙坦酯片2种中选药品的采购占比分别为72.3%、75.6%，均未达标，累计少采购中选品种1260盒，涉及非中选品种采购金额18.7万元。第二，药品在库储存环节。一是温湿度管控存在漏洞，药库常温库要求温湿度控制在10-30℃、35%-75%，本次调取近3个月的温湿度记录发现，共有7天的温湿度记录存在漏登，其中3天为当班人员临时调班未交接登记责任，2天为温湿度记录仪故障未及时发现，2天为登记人员疏忽漏填；冷藏库202X年X月X日配送的1批次人血白蛋白，运输冷链记录显示14:23-14:33期间温度为8.2℃，超出2-8℃的储存要求0.2℃，当时收货人员仅核查平均温度未逐段核查温度数据，未发现超标问题，该批次药品共20支，自查时已使用3支，剩余17支已全部封存。二是特殊管理药品标识不规范，住院药房高危药品专区的10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液2种高浓度电解质的警示标识脱落，自查时已脱落超过7天，未及时补贴；门诊药房的第二类精神药品专区未设置“禁止无关人员进入”的警示标识，不符合第二类精神药品储存管理要求。三是近效期药品管理不到位，本次盘库发现共有12种、37盒药品距离效期不足3个月，其中5盒缬沙坦氨氯地平片未放置在近效期药品专区，也未在系统中设置近效期预警，若未及时处置将造成过期浪费，涉及金额1240元。第三，处方调配与发药环节。一是处方审核把关不严，本次抽查的3214张门诊处方中，共有124张不合格处方，其中用药不适宜处方72张、超常处方17张、不规范处方35张，不合格率为3.86%，超出≤2%的管控要求；其中有2张门诊处方诊断为“上呼吸道感染”，开具第三代头孢菌素类抗菌药物，无细菌感染依据，属于超常处方，调配人员未予以拦截直接发药。二是发药交代不到位，本次访谈的15名取药患者中，有4名患者不清楚所取药品的具体用法用量，2名患者不知道服用抗凝药物需要定期监测凝血功能，发药人员仅告知“按说明书吃”，未针对患者的病情、合并用药情况开展针对性用药交代。三是退药流程不规范，近3个月共有47笔患者退药记录，其中12笔退药未填写退药原因、未经过医师签字确认、未经过药房质量检查，直接退回药库，其中有3盒开封过的降糖药也被退回，存在质量安全隐患。第四，特殊药品管理环节。一是麻精药品处方核对不严谨，本次抽查的1247张麻精药品处方中，有2张处方的医师签字与备案签字存在细微差异，调配人员未仔细核对直接发药；有3张麻醉药品处方的患者身份证号登记不全，仅登记了后6位，不符合麻精药品处方登记要求。二是空安瓿回收管理不规范，近3个月的麻醉药品空安瓿回收记录显示，有1支10mg吗啡注射液的空安瓿回收时间比处方开具时间晚1天，为临床护士当日工作繁忙遗忘上交，次日才送至药房，未按要求在用药后24小时内上交空安瓿。三是麻精药品账实核对存在偏差，本次盘查麻精药品库存，发现盐酸哌替啶注射液的账面库存为25支，实际库存为24支，差1支，经查为202X年X月X日急诊患者使用后，护士未及时交回空安瓿，调配人员也未及时登记销账，截至自查时才完成补登。第五，临床药学与不良反应监测环节。一是处方点评覆盖率不足，202X年上半年要求门诊处方点评覆盖率不低于15%的出诊医师，本次统计仅覆盖了12.3%的出诊医师，未达要求；抗菌药物处方点评中，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物超48小时的病例共32例，点评反馈后临床科室的整改回复率仅为81.2%，未达到100%的整改要求。二是抗菌药物分级管理落实不到位，抽查的124张特殊使用级抗菌药物处方中，有7张处方无副主任医师以上职称人员签字，也无特殊使用级抗菌药物会诊记录，不符合抗菌药物分级管理要求。三是药品不良反应上报质量不高，202X年上半年共上报药品不良反应37例，其中12例不良反应报告缺少用药前后的生命体征数据、合并用药情况、不良反应处置转归信息，上报质量不合格，无法纳入药品不良反应监测数据库分析。第六，人员资质与培训环节。一是未取得执业资质人员独立值班，本次自查发现2名202X年新入职的调剂人员尚未取得药师资格证书，因上半年科室人手紧张，共安排2次独立值班，期间共调配处方124张，不符合《医疗机构药事管理规定》中“未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作”的要求。二是业务培训覆盖率不足，202X年上半年共开展4次药事管理业务培训，共有3名人员因值班、休假未参加培训，也未进行补训，培训测试的平均分为72分，低于80分的合格要求。针对上述问题，工作组从四个层面梳理原因：一是思想认识层面，部分工作人员的质量安全意识淡薄，存在“小问题不会引发大事故”的侥幸心理，对麻精药品管理、处方审核等核心环节的管控要求重视不足，执行制度时打折扣。二是制度建设层面，部分流程的衔接制度不完善，比如临时调班的交接制度未明确温湿度登记、麻精药品账实核对的交接责任，罕用药紧急采购的流程未明确补录材料的时限要求，导致部分环节无据可依。三是执行落实层面，部分工作人员的业务能力不足，对处方审核的要点、麻精药品管理的要求掌握不牢，执行制度时存在疏漏，比如收货时未逐段核查冷链数据、调配处方时未仔细核对医师签字。四是监督考核层面，日常的质量巡检频次不足，之前仅每周开展1次质量巡检，很多问题无法及时发现，考核机制不完善，对不合格处方调配、未按要求登记台账等行为没有明确的惩罚措施，导致工作人员缺乏执行制度的动力。结合问题成因，科室制定了针对性整改措施，明确所有整改任务于202X年X月X日前全部完成：一是采购与遴选环节，3个工作日内完成所有供应商资质的重新核验，建立资质到期提前30天预警机制，由药库班组长专人负责跟踪供应商资质更新情况；完善罕用药紧急采购流程，明确要求紧急采购完成后72小时内必须补齐议价、审批等所有材料，逾期未补的追究采购人员责任；针对带量采购中选药品采购占比不达标的问题，本周内组织临床医师开展带量采购政策培训，要求各科室优先使用中选品种，每月统计各科室中选品种使用占比，不达标的科室扣减绩效考核分数，确保202X年7月起所有中选品种采购占比达到80%以上。二是储存环节，3个工作日内完成常温库温湿度记录仪的校准，实行温湿度记录双签制，当班人员登记后由班组长复核签字，临时调班时必须交接温湿度登记责任；冷藏药品收货时必须逐段核查冷链运输数据，任何时段温度超标的一律拒收，本次超标的1批次人血白蛋白已使用的3支已完成患者随访，未出现不良反应，剩余17支已退回供应商；1个工作日内完成所有高危药品、特殊管理药品的警示标识排查，脱落的当天补贴，近效期药品实行每日盘查制度，距离效期不足6个月的移入近效期专区，不足3个月的启动优先使用或退回流程，本次未放置在专区的5盒缬沙坦氨氯地平片已通知心内科优先使用，预计在效期前全部使用完毕。三是处方调配环节，本周内组织所有调剂人员开展处方审核专项培训，明确不合格处方的拦截要求，实行处方调配双人复核制，不合格处方未退回修正的一律不得发药；完善发药交代流程，要求发药人员必须针对患者的病情、合并用药情况告知用法用量、不良反应、注意事项，每月抽查发药录像，发现未按要求开展用药交代的每次扣罚绩效50元；完善退药流程，退药必须填写退药原因、经医师签字确认、经药房质量检查合格后方可退回，已开封的药品一律不得退回，本次不符合要求的12笔退药已全部重新核查，3盒开封的降糖药已按医疗废物处理。四是特殊药品管理环节，1个工作日内完成所有麻精药品处方的重新核查，完善麻精药品处方核对流程，实行双人核对医师签字、患者信息，核对无误后方可发药；明确麻精药品空安瓿回收要求，用药后24小时内必须上交，逾期未交的药房要第一时间联系临床科室，上报护理部；实行麻精药品每日账实核对制度，当日调配的麻精药品当日完成销账，核对无误后双人签字确认，本次账实不符的1支盐酸哌替啶注射液已完成补登，账实已相符。五是临床药学与不良反应监测环节，本月内完成所有出诊医师的处方点评覆盖，针对Ⅰ类切口手术抗菌药物超时长使用的问题，安排临床药师逐科反馈，跟踪整改情况，未整改的约谈科主任，确保整改回复率达到100%；完善特殊使用级抗菌药物处方审核流程，无副主任医师签字、无会诊记录的一律拦截，不得发药；完善药品不良反应上报奖惩机制，上报1例合格的不良反应报告奖励50元，不合格的退回重报，逾期未补报的扣罚绩效30元，本月内完成所有不合格报告的补正。六是人员资质与培训环节，立即停止2名未取得资质人员的独立值班安排，仅允许在执业药师指导下开展辅助调剂工作，安排专人带教，督促其尽快考取药师资格证书；完善培训制度，每月开展1次业务培训，因值班、休假未参加的必须在3个工作日内完成补训，培训测试不合格的需补考，补考仍不合格的扣罚绩效。后续科室将建立月度质量自查机制，每月组织1次全流程质量自查，排查问题及时整改，每季度邀请药事管理委员会专家开展1次专项督导，提升药事管理质量；完善考核机制，将药事质量安全指标纳入工作人员绩效考核，与职称评定、评优评先挂钩，提升工作人员执行制度的主动性；强化培训教育，每月开展1次质量安全、业务能力培训，每季度开展1次应急演练，提升工作人员的专业能力和应急处置能力。第二篇为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于开展定点医疗机构医保基金使用专项整治的通知》及省医保局202X年定点医疗机构飞行检查工作要求，我院药剂科于202X年X月X日至X月X日联合医保办、信息科、财务科开展医保药品管理全口径自查，覆盖202X年1月至X月所有医保药品的编码匹配、采购使用、处方调配、费用结算4个核心领域，累计核查药品目录1427种、医保处方12.7万张、药品进销存数据34.2万条、医保结算记录7.6万笔，现将自查情况梳理如下。本次自查由药剂科主任任组长，医保办副主任、信息科工程师为副组长，各药房班组长、医保专员为成员，提前对照医保飞行检查要点编制《医保药品管理自查清单》，明确89项核查要点，采用系统数据筛查与现场核查相结合的方式，首先通过医院HIS系统导出所有医保药品相关数据，批量筛查异常数据，再对异常数据逐一核实，确保所有问题应查尽查、不瞒不漏。自查发现的核心问题共分4个模块：第一，医保编码与信息匹配环节。一是医保编码匹配错误，本次核查的1427种药品中，有12种药品的医保编码匹配不符合要求，其中3种辅助用药（注射用复合辅酶、注射用丹参多酚酸盐、脑蛋白水解物注射液）属于医保乙类药品，系统匹配为医保甲类，导致患者全额报销，涉及多报销金额2132元；2种进口降压药（缬沙坦片、奥美沙坦酯片）医保限定适应症为“限二级及以上高血压患者”，系统未设置适应症限制，导致124名一级高血压患者报销该类药品费用，涉及多报销金额12450元；7种门诊特殊慢性病用药未匹配特病药品标识，导致特病患者开具该类药品时未按特病报销比例结算，涉及患者多支付金额3217元。二是医保药品价格维护错误，有4种国家集中带量采购中选药品的销售价格未按中选价格维护，其中盐酸二甲双胍缓释片中选价格为0.12元/片，系统维护为0.15元/片，多收患者费用1240元；奥氮平片中选价格为2.3元/片，系统维护为2.7元/片，多收患者费用987元，累计多收费用2227元。三是医保限制用药系统管控缺失，有8种医保限制用药（如限肿瘤患者使用的复方斑蝥胶囊、限工伤保险使用的鼠神经生长因子）未在系统中设置报销前置审核条件，导致不符合限定条件的患者报销费用，涉及金额17230元。第二，医保药品采购与使用环节。一是医保目录内药品采购占比不达标，要求医保目录内药品采购金额占总药品采购金额的比例不低于90%，本次统计202X年1月至X月医保目录内药品采购占比为87.2%，低于要求2.8个百分点，主要原因是皮肤科申请采购了3种非医保医美类药品（注射用A型肉毒毒素、透明质酸钠凝胶、重组人表皮生长因子凝胶），采购金额占总采购金额的3.1%，拉低了医保药品采购占比。二是带量采购中选药品使用占比不达标，要求中选药品使用量占同通用名药品使用量的比例不低于80%，本次核查发现瑞舒伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、奥美拉唑肠溶胶囊3种中选药品的使用占比分别为72.1%、74.3%、76.5%，均未达标，主要原因是部分临床医师习惯开具原研品种，未优先开具中选品种，涉及非中选品种使用量12470盒，多占用医保基金187.2万元。三是辅助用药使用占比超标，要求辅助用药使用金额占总药品使用金额的比例不超过8%，本次统计为10.2%，超出要求2.2个百分点，主要是神经内科、肿瘤科的辅助用药使用量过大，其中神经内科辅助用药占比达15.7%，肿瘤科达14.2%。第三，医保处方调配与审核环节。一是超量开药未拦截，要求慢性病处方最长开具3个月用量，普通处方最长开具7天用量，本次抽查的12.7万张医保处方中，有127张慢性病处方开具了4个月用量，321张普通处方开具了15天用量，均未被拦截，涉及多报销金额32100元；有172张处方存在同一患者7天内重复开具同通用名药品的情况，涉及金额1890元，调配人员未发现直接发药。二是不符合医保规定处方未拦截，有72张处方开具的药品与诊断不符，如诊断为“感冒”开具降糖药、诊断为“骨折”开具降压药，属于无指征开药，涉及金额2340元；有34张处方为非医保医师开具的医保药品处方，不符合医保报销要求，涉及金额1250元，调配人员均未拦截。三是医保处方登记不规范，有427张特病处方未登记特病病种编号，有124张异地医保处方未留存患者医保凭证复印件，不符合医保处方管理要求。第四，医保药品结算与进销存管理环节。一是医保药品进销存不符，本次盘查医保甲类药品库存，发现二甲双胍片账面库存1200盒，实际库存1187盒，差13盒；硝苯地平控释片账面库存800盒，实际库存792盒，差8盒，经查为患者退药后未及时录入系统，导致账实不符，涉及金额1240元。二是医保费用结算错误，有217笔结算记录将乙类药品按甲类药品结算，多报销金额4320元；有124笔结算记录未扣除乙类药品的个人先行自付比例，多报销金额2780元，累计多报销7100元。三是串换药品结算，有12笔结算记录将非医保药品串换成医保药品结算，如将非医保的维生素E乳膏串换成医保的维生素E软胶囊，涉及金额320元，为门诊药房调配人员操作失误导致。针对上述问题，工作组梳理核心原因：一是医保政策学习不到位，部分调剂人员、药品采购人员对最新的医保政策、医保目录调整要求不熟悉，不知道医保限制用药的管控要求、慢性病开药量的规定，导致执行时出现疏漏。二是信息系统管控不完善，未在HIS系统中设置超量开药、重复开药、限制用药报销的前置拦截规则，很多不符合医保规定的处方无法被自动拦截，依赖人工审核容易出现疏漏。三是跨科室沟通不到位，药剂科与临床科室的医保政策沟通不及时，未将带量采购使用要求、辅助用药管控要求传达到每位临床医师，导致部分医师未按要求开具处方。四是日常监督考核不到位，之前仅每月抽查1次医保处方，抽查比例仅为1%，很多问题无法及时发现，对不符合医保规定的处方调配行为没有明确的惩罚措施，导致工作人员重视程度不足。结合问题成因，科室制定了全流程整改措施，所有整改任务于202X年X月X日前全部完成，涉及多报销、多收取的费用于X月X日前全部退回医保基金账户或返还患者：一是医保编码与信息匹配环节，3个工作日内联合医保办、信息科完成所有药品的医保编码重新核对匹配，12种匹配错误的药品已全部修正，多报销的14582元、多收取的2227元已全部退回医保基金账户，多收患者的3217元已逐一联系患者返还；联合信息科在系统中完成所有医保限制用药的前置审核设置，不符合限定条件的处方系统自动拦截，无法开具，本次涉及多报销的17230元已全部退回医保基金账户。二是采购与使用环节，完善非医保药品采购审批流程，非医保药品采购必须经药事管理委员会、医保办双重审批，严格控制非医保药品采购占比，本次采购的3种医美类非医保药品已暂停采购，现有库存使用完毕后不再采购，确保下个月医保药品采购占比达到92%以上；组织所有临床医师开展带量采购、辅助用药管控政策培训，要求各科室优先使用中选药品，每月统计各科室中选药品使用占比、辅助用药占比，不达标的科室扣减绩效考核分数，目前3种未达标的中选药品使用占比已提升至83%、82%、81%，均达标，辅助用药占比已下降至7.8%，符合要求。三是处方调配与审核环节，联合信息科在系统中设置超量开药、重复开药前置拦截规则，慢性病处方超过3个月用量、普通处方超过7天用量、同一患者7天内重复开具同通用名药品的，系统自动锁死，无法开具；实行医保处方双人复核制，调配人员首先审核处方是否符合医保规定，不符合的直接退回医师修正，核对无误后方可发药，本次涉及多报销的32100元、1890元、2340元、1250元已全部退回医保基金账户；完善医保处方登记制度，特病处方必须登记特病病种编号，异地医保处方必须留存患者医保凭证复印件，每月抽查医保处方登记情况，发现不符合要求的每次扣罚绩效50元。四是结算与进销存管理环节，完善医保药品每日盘存制度，患者退药必须当日录入系统，本次账实不符的21盒药品已完成补录，账实已相符；联合信息科对医保结算系统进行全面排查，修正结算规则，本次多报销的7100元、串换药品结算的320元已全部退回医保基金账户；每月组织1次医保结算数据核查，及时发现结算错误问题，避免类似问题再次发生。后续科室将建立医保管理长效机制：一是每月开展1次医保政策培训，覆盖所有药剂科工作人员、临床医师，及时传达最新的医保政策要求，每年组织2次医保政策知识测试，测试不合格的不得从事医保相关工作。二是每半月开展1次医保处方抽查，抽查比例不低于5%，及时发现不符合医保规定的处方，每月通报医保处方不合格率，与科室绩效考核挂钩。三是每季度联合医保办开展1次医保药品管理专项检查，排查医保编码匹配、采购使用、结算等环节的问题，及时整改，确保医保基金使用安全。四是完善医保管理考核机制，对医保基金使用做出贡献的科室和个人给予奖励，对违反医保规定导致基金损失的，追究相关人员责任，情节严重的移送医保部门处理。第三篇为落实《医疗机构消防安全管理九项规定》《危险化学品安全管理条例》《医疗卫生机构生物安全管理办法》及市卫健委202X年医疗机构安全生产大检查工作部署，我院药剂科于202X年X月X日至X月X日开展安全生产全覆盖自查，覆盖消防安全、危险化学品管理、设施设备安全、生物安全4个核心领域，共核查科室所有区域12个（药库、门诊药房、住院药房、静配中心、危险品库、试剂室、冷藏库、中药房、煎药室、耗材库、值班休息室、办公室），核查消防器材27件、危险化学品32种、设施设备47台，访谈工作人员27名，现将自查情况梳理如下。本次自查由药剂科主任任组长，科室专职安全员任副组长，各班组组长为成员，提前对照安全生产大检查要求编制《药剂科安全生产自查清单》，明确112项核查要点，实行“区域到人、责任到人”的核查机制，每个区域指定1名责任人，对照清单逐项核查，发现问题第一时间记录并报送工作组，确保无死角、无盲区。自查发现的核心问题共分4个模块：第一，消防安全管理环节。一是消防通道堵塞，门诊药房的消防疏散通道堆放了上周新到的药品纸箱、废弃的调剂台零件，占用了消防通道的1/3宽度，不符合消防通道畅通的要求；药库的安全出口门上锁，钥匙由药库班组长专人保管，未放置在门口醒目位置，紧急情况下无法及时打开。二是消防器材维护不到位，本次核查的27件消防器材中，有2具干粉灭火器的指针指向红区，压力不足，无法正常使用；有1盏消防应急灯按下测试按钮后不亮，已损坏；有3个防毒面具的过滤芯已过有效期，未及时更换；门诊药房的烟雾报警器被药品包装箱遮挡，无法正常感应烟雾。三是消防知识掌握不足，本次抽查3名调剂人员、2名药库工作人员，有1名调剂人员不会正确佩戴防毒面具，1名药库工作人员不会使用干粉灭火器，1名工作人员不知道消防疏散通道的位置，消防安全知识掌握不到位。四是用电安全存在隐患，门诊药房的调剂台有3个电源插座松动，接触不良，容易出现打火现象；中药房的煎药机电源线路老化，外皮有开裂情况，未及时更换；值班休息室有工作人员使用大功率电热水壶，不符合科室用电管理规定。第二，危险化学品管理环节。一是储存管理不规范，危险品库的易制毒化学品储存柜未严格落实双人双锁制度，202X年X月X日值班人员取用丙酮时，另一名持锁人员临时有事外出，值班人员自行拿取钥匙开柜，登记记录上只有1人的签字；易制爆化学品储存柜未安装防爆灯，不符合易制爆化学品储存的防爆要求；危险品库的通风设施损坏，无法正常通风，库内刺鼻气味较大。二是台账管理不规范，本次核查危险化学品台账，发现丙酮的入库量为20L，出库量为12.5L，账面库存应为7.5L，实际库存为7.3L，差0.2L，经查为配制试剂时挥发损耗，未登记损耗记录；甲醇的入库记录缺少供应商的资质复印件，202X年X月采购的20L甲醇，未留存配送企业的危险化学品经营许可证复印件。三是废液处理不规范，202X年以来共产生危险废液32L，其中20L甲醇废液于202X年X月交由有资质的第三方公司处理，未留存处理公司的资质复印件、废液转移联单；剩余12L废液放置在试剂室的普通塑料桶中，未放置在防爆废液储存柜中，也未张贴危险废物标识。四是使用管理不规范，静配中心的消毒用酒精存放量超过1周的使用量，共存放了20L75%酒精，不符合存放量不超过1周使用量的要求；试剂室的危险化学品使用记录不全，有3次取用乙醚的记录未登记使用人、使用用途、使用量。第三，设施设备安全管理环节。一是冷链设备管理不到位，冷藏库的1台冷藏柜报警装置损坏，温度超标时不会发出声光报警，也不会向安全员发送短信预警，202X年X月X日该冷藏柜温度达到9℃，超出2-8℃的储存要求，是巡逻人员现场发现后才调整温度，未造成药品损坏；有2台冷藏柜的温湿度记录未按要求导出留存，近1个月的温湿度记录仅存储在设备本地，未导出备份。二是特种设备管理不到位，药库的货梯属于特种设备，上次维保时间为202X年X月X日，维保记录未签字确认，也未留存维保公司的资质复印件；煎药室的压力容器未按要求每年检测，上次检测时间为202X年X月，已超过1年有效期，未安排检测。三是其他设施设备管理不到位，静配中心的生物安全柜的高效过滤器已使用3年，未按要求每年更换，也未开展过滤效果检测；中药房的中药粉碎机的防护装置损坏，未及时更换，使用时容易发生安全事故；药库的电动叉车未按要求定期检测，操作人员未取得特种作业操作证，属于无证操作。第四，生物安全管理环节。一是废弃生物制品处理不规范，202X年以来共清理过期生物制品12种、37支，其中2支过期胰岛素、3支过期重组人促红素注射液被当作普通垃圾丢弃，未按医疗废物处理，不符合生物安全管理要求。二是职业防护不到位，静配中心的工作人员调配化疗药品时，未佩戴双层手套、护目镜，防护措施不到位，容易发生职业暴露；门诊药房的工作人员接触患者退回的药品时，未佩戴手套，未进行消毒处理，容易发生交叉感染。三是医疗废物处理不规范，煎药室的药渣未按要求放置在医疗废物垃圾袋中，部分药渣被当作生活垃圾丢弃；静配中心的一次性注射器、输液袋使用后未及时放入锐器盒和医疗废物垃圾袋中，放置在操作台上超过2小时。针对上述问题，工作组梳理核心原因：一是安全生产意识淡薄，部分工作人员认为安全生产是安全员的责任，与自己无关，对消防安全、危险化学品管理、生物安全的要求重视不足，存在侥幸心理，执行制度时敷衍了事。二是制度落实不到位，虽然制定了安全生产各项制度，但日常执行时未严格落实，比如双人双锁制度、危险化学品台账登记制度、消防器材定期检查制度，很多制度只是挂在墙上，没有落到实处。三是培训演练不到位，每年仅开展1次安全生产培训，很多新入职的工作人员未接受系统的安全生产培训，不知道消防器材的使用方法、危险化学品的管理要求、职业防护的措施，也未开展过消防应急演练、危险化学品泄漏应急演练、职业暴露应急演练，应急处置能力不足。四是日常巡检不到位，之前仅每周开展1次安全生产巡检，很多隐患无法及时发现，比如电源线路老化、消防器材过期、报警装置损坏等问题，都是本次自查才发现，已经存在较长时间。结合问题成因，科室制定了针对性整改措施，所有隐患于202X年X月X日前全部整改完毕：一是消防安全管理环节，当天清理了门诊药房消防通道的杂物，药库安全出口的钥匙已放置在门口的钥匙盒中，贴上醒目标识，确保紧急情况下能随时取用；2具压力不足的灭火器已更换，损坏的应急灯已更换，3个过期的防毒面具过滤芯已更换，遮挡烟雾报警器的包装箱已移走；本周内组织全员开展消防安全培训，教授灭火器、防毒面具的使用方法，熟悉消防疏散通道位置，下周开展1次消防应急演练，确保所有人都掌握消防应急技能；3个松动的电源插座已更换，煎药机老化的电源线路已更换，值班休息室的大功率电热水壶已没收