医院医保基金使用情况自查自纠总结报告(一)

医院医保基金使用情况自查自纠总结报告(一)为严格落实医疗保障基金监管要求，堵塞基金使用漏洞，切实维护医保基金安全，我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保局印发的《202X年度定点医疗机构医保基金使用问题专项整治工作方案》要求，于202X年7月15日至8月20日组织开展全院医保基金使用情况全覆盖自查自纠，累计回溯202X年1月1日至202X年6月30日出院病例12689份、门诊统筹结算记录42567条、门诊慢特病结算记录8942条、异地就医直接结算记录3217条，涉及医保基金结算总额1.72亿元，全面排查基金使用各环节风险点，逐项核实问题并推动整改落地。本次自查实行“谁排查、谁签字、谁负责”的责任追溯机制，所有排查人员对排查结果签字确认，确保排查结果真实准确，不存在隐瞒、漏报情况。我院第一时间成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、纪检监察室及各临床科室主任为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，明确领导小组工作职责为统筹部署自查工作、审定自查方案、协调跨部门问题核查、督导整改进度，领导小组下设专项工作专班，由医保科牵头抽调各科室业务骨干共18人组成，其中临床医师6人、医保审核专员4人、财务人员3人、信息工程师2人、药学人员2人、纪检监察人员1人，专班人员在自查期间脱离原岗位专职开展排查工作。自查启动前组织专班人员开展为期2天的专项培训，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医疗机构禁止性行为条款、医保结算清单填报规范、医保支付项目目录匹配规则、欺诈骗保行为认定标准等内容，培训后组织闭卷考核，所有专班人员考核合格率达100%，确保排查尺度统一、标准一致。结合我院实际制定《医保基金使用自查自纠工作实施方案》，明确自查分为科室自查、专班抽查、问题汇总、整改落实四个阶段，其中科室自查阶段要求各临床科室对照自查清单逐份梳理本科室202X年上半年出院病例及门诊结算记录，于7月25日前完成本科室问题上报；专班抽查阶段按照不低于30%的比例对各科室自查上报的无问题病例进行复核，同时对门诊慢特病、肿瘤放化疗、康复理疗、骨科植入类耗材使用等高风险领域病例实现100%全覆盖排查，自查期间共收到各科室自查上报问题372条，专班复核确认问题1213条，对3个未如实上报问题的科室进行了全院通报批评，对科室主任进行了约谈，确保排查无死角、无遗漏。本次自查覆盖全院所有涉及医保结算的科室及业务环节，包括18个临床住院科室、5个门诊医技科室、12个专科门诊、药房、收费处、医保结算窗口等全场景。具体排查内容包括：一是医保政策执行情况，重点核查是否存在超出医保目录范围结算、超限定支付范围结算、目录匹配错误等问题；二是诊疗行为规范性，重点核查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药、无指征诊疗、串换诊疗项目等问题；三是收费合规性，重点核查是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚记多记费用等问题；四是医保结算管理，重点核查是否存在挂床住院、冒名就医、伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务套取基金等欺诈骗保行为；五是医保内部管理制度落实情况，重点核查医保费用审核机制、医保政策培训机制、医保医师考核机制等是否落地执行。经全面排查，累计发现四类医保基金使用不规范问题，涉及不合理基金支出共计259449.57元，未发现恶意欺诈骗取医保基金的严重违法违规行为。第一类是诊疗行为不规范导致的基金不合理支出问题，累计发现涉及此类问题的病例共217份，涉及不合理基金支出128467.32元。具体包括：1.过度检查问题，共排查出62份病例存在无指征检查情况，主要表现为部分外科科室对无相关临床症状的术前常规患者开具肿瘤标志物全套、降钙素原、甲功全套等非必需检查项目，部分心血管内科对初次就诊的轻度高血压患者开具动态心电图、动态血压、心脏彩超、颈动脉彩超、冠脉CTA等全套检查，涉及不合理费用32145.78元；2.过度用药问题，共排查出89份病例存在不合理用药情况，主要表现为部分医师开具辅助用药疗程超过医保限定支付时限、无指征使用抗菌药物、超药品说明书适应症用药、开具与患者病情无关的药品，其中涉及中成药辅助用药的问题占比达68%，例如部分骨科术后患者活血化瘀类中成药使用时长超过14天的医保限定支付标准，部分上呼吸道感染患者无细菌感染指征开具三代头孢类抗菌药物，涉及不合理费用45621.47元；3.过度治疗问题，共排查出47份病例存在过度治疗情况，主要表现为康复科对脑卒中恢复期患者同时开展中频脉冲电治疗、电子生物反馈治疗、气压治疗、针灸、推拿等超过3项的康复治疗项目，超出医保支付标准中“同期康复治疗项目每日不得超过3项”的规定，部分皮肤科对普通过敏性皮炎患者同时开展3种以上物理治疗项目，涉及不合理费用31248.19元；4.串换诊疗项目问题，共排查出19份病例存在串换项目情况，主要表现为将医保不予支付的医疗美容类项目串换为医保可支付的皮肤病治疗项目结算，将自费的保健类推拿项目串换为医保可支付的康复治疗项目结算，涉及不合理费用19451.88元。第二类是收费管理不规范导致的基金不合理支出问题，累计发现涉及此类问题的结算记录共782条，涉及不合理基金支出89724.56元。具体包括：1.重复收费问题，共排查出256条记录存在重复收费，主要表现为住院患者床位费与重症监护费同时收取、静脉输液费与静脉置管护理费同时收取、手术中常规耗材费用单独收取未纳入手术打包费用，涉及不合理费用28742.31元；2.超标准收费问题，共排查出312条记录存在超标准收费，主要表现为部分诊疗项目收费标准超出医保部门公布的最高限价、床位费按照高档病房标准收费但按照普通病房标准申报医保结算、大型设备检查项目收费上浮比例超过规定的10%上限，涉及不合理费用36521.94元；3.分解项目收费问题，共排查出147条记录存在分解项目收费，主要表现为将手术项目中的麻醉、止血、缝合等步骤单独拆分收费、将常规护理项目中的口腔护理、压疮护理等拆分单独收费，涉及不合理费用18942.17元；4.虚记多记费用问题，共排查出67条记录存在虚记多记费用，主要表现为部分护士未按照实际开展的护理项目数量记录费用、部分医技科室对未实际开展的检查项目提前记账、药房对未实际发放的药品提前记账，涉及不合理费用5518.14元。第三类是医保结算管理不规范问题，累计发现涉及此类问题的结算记录共324条，涉及金额41257.69元。具体包括：1.医保目录匹配错误问题，共排查出218条记录存在目录匹配错误，主要表现为将医保乙类药品匹配为甲类药品申报结算、将医保不予支付的自费项目匹配为乙类项目申报结算、将高值耗材的医保报销比例匹配错误，涉及金额27642.83元；2.门诊慢特病结算不规范问题，共排查出76条记录存在门诊慢特病违规结算，主要表现为为非慢特病定点医师开具的慢特病药品申报医保结算、为慢特病患者开具与认定病种无关的药品纳入慢特病统筹支付、超慢特病月度支付限额结算，涉及金额9874.21元；3.异地就医结算不规范问题，共排查出30条记录存在异地就医结算违规，主要表现为异地外伤患者未核实外伤责任就纳入医保直接结算、异地就医患者的自费项目未履行告知义务就纳入医保结算，涉及金额3740.65元。第四类是内部管理制度落实不到位问题，主要包括：一是医保政策培训覆盖不全，部分新入职医师、规培医师未接受系统的医保政策培训就独立开展诊疗活动，部分临床科室对医保新政策的传达不到位，202X年上半年医保局印发的6项医保结算新政策有2项未传达到所有临床医师；二是医保费用事前审核机制缺失，目前我院医保审核仅开展出院后病历复核，未在诊疗开单、收费记账环节设置事前审核关口，导致部分违规费用无法在结算前及时拦截；三是医保医师考核机制未落地，未将医保基金使用合规性纳入医师绩效考核指标，对违规医师的惩处力度不足，202X年上半年仅对3名存在严重医保违规行为的医师进行了约谈，未与职称评定、绩效薪酬挂钩；四是医保政策宣传不到位，部分患者对医保报销范围、异地就医结算流程等政策不了解，导致部分非医保报销项目被误申报结算。针对上述问题，我院逐一梳理成因，明确核心诱因包括四个层面：一是思想认识不到位，部分临床医师对医保基金安全的重要性认识不足，存在“重诊疗、轻合规”的错误观念，认为只要诊疗行为符合医疗规范就不需要考虑医保支付要求，对医保政策的学习主动性不足，对医保限定支付规则不熟悉；二是内部管理机制不完善，医保科人员配置不足，目前我院医保科共有工作人员7人，对应全院近2000名职工、年近40万的医保结算人次，人均工作量远超合理负荷，无法实现全流程医保审核，各临床科室未设置专职医保联络员，医保政策上传下达渠道不畅通；三是信息化支撑不足，目前我院的HIS系统未设置医保规则事前拦截功能，医师开单时无法自动提示医保支付限定条件、重复开药提醒、超量开药提醒等内容，无法从技术层面杜绝违规开单行为，医保结算数据的自动筛查功能不足，需要人工逐一核对病例，排查效率低、漏查率高；四是考核问责力度不足，未建立医保违规行为的责任追溯机制，对发现的违规问题仅要求退回违规基金，未对相关责任人进行绩效扣减、职称评定限制等惩处，导致部分医师对医保违规行为的重视程度不足，同类问题反复出现。针对排查发现的所有问题，我院建立问题台账，实行销号管理，明确整改责任主体、整改时限、整改措施，截至目前所有问题已全部整改到位，累计退回不合理医保基金259449.57元，对相关责任人进行了严肃问责。具体整改措施包括：一是问题台账销号整改，对排查发现的1213条问题逐一建立问题清单，明确每一条问题的责任科室、责任人、违规金额、整改要求，其中涉及基金违规支出的部分已全部在8月31日前退回医保基金专户，对所有违规病例的责任医师进行一对一约谈，要求提交书面整改承诺，确保同类问题不再发生；二是完善内部管理制度，调整医保科人员配置，新增4名医保审核专员，分别负责住院费用事前审核、门诊费用审核、政策培训、医保医师考核等工作，要求各临床科室设置1名专职医保联络员，负责本科室医保政策传达、问题自查、日常审核等工作，建立医保费用三级审核机制，分别由科室医保联络员、医保科审核专员、医保科负责人对出院病例的费用合规性进行三级审核，审核通过后方可申报医保结算，确保违规费用在结算前全部拦截，针对虚记多记费用的问题，我院修订了《医疗服务收费管理办法》，明确要求所有诊疗项目、药品、耗材的记账必须有对应医疗文书记录，护士记账后由护士长每日复核当日收费记录，医技科室检查完成后才能记账，药房发药后才能生成收费记录，从流程上杜绝虚记多记问题；三是强化信息化支撑，投入120万元升级HIS系统医保管理模块，新增医保规则事前拦截功能，医师开单时系统自动提示药品、诊疗项目、耗材的医保支付限定条件，对超量开药、重复检查、超限定支付范围的开单行为自动弹窗提醒，情节严重的直接限制开单，新增医保结算数据自动筛查功能，系统可每日自动筛查全院所有医保结算记录中的违规线索，推送至医保科进行人工复核，大幅提升排查效率和准确性；四是加大医保政策培训力度，制定202X年下半年医保政策培训计划，每月组织1次全院性医保政策培训，针对不同科室的诊疗特点开展分科室专项培训，对新入职医师、规培医师开展医保政策岗前培训，培训考核合格后方可独立执业，202X年下半年已组织3次全院培训、8次科室专项培训，累计培训人员1872人次，考核合格率达98.7%；五是健全考核问责机制，修订《医保医师考核管理办法》，将医保基金使用合规性纳入医师绩效考核指标，占比不低于20%，考核结果与职称评定、岗位聘任、绩效薪酬直接挂钩，对存在医保违规行为的医师，根据情节轻重分别给予约谈、通报批评、绩效扣减、暂停医保处方权、取消医保医师资格等惩处，截至目前已对42名存在违规行为的医师进行了绩效扣减，扣减总金额达12.6万元，对3名情节严重的医师暂停医保处方权1个月；六是加强医保政策宣传，在门诊大厅、各临床科室护士站、医保结算窗口设置医保政策宣传展板，发放医保政策宣传手册，安排专人负责解答患者医保政策咨询，通过医院公众号、短视频平台等渠道定期发布医保政策解读内容，提升患者对医保政策的知晓率，同时在患者使用自费项目前必须履行书面告知义务，由患者或家属签字确认后方可开展，避免非医保项目误申报结算。为巩固自查自纠成效，我院同步建立四项医保基金监管长效机制：一是建立常态化自查自纠机制，每季度组织1次全院医保基金使用情况自查，每年开展2次全覆盖