护理部交班记录

护理部交班记录交班时间：2023年10月27日08:00交班地点：护理部第一会议室交班主持人：护理部主任（张主任）参会人员：全院科护士长、病区护士长、质控小组成员、值班护士长记录人：李护士长一、夜班总体运行概况与核心数据通报昨日（10月26日）08:00至今日08:00，全院护理工作总体运行平稳，无重大护理差错事故发生，无群体性不良事件。夜间急诊收治量较前日略有上升，内科系统及重症医学科护理压力较大。总值班护士长已对全院重点科室进行了夜间巡查，现将具体情况及核心数据通报如下：全院护理单元动态数据统计表科室分类在院人数新入院人数转出人数出院人数危重病人数一级护理人数手术台数备注及特殊事件内科系统4853251815620呼吸科危重患者增加外科系统4202882584518骨科术后患者增多重症医学科3631036360床位使用率100%妇产儿科156122104155产科待产5人急诊科--8512586120留观患者28人总计1097160281116917023--重点环节运行情况：1.交接班情况：全院各病区晨间床边交接班均已按时完成，未发现脱节、漏项现象。心内科、神经内科危重患者交接时，生命体征、皮肤状况、引流管情况核对详细，符合规范。2.急救药品器材：夜班抽查急诊科、ICU抢救车，物品齐全，处于备用状态，抢救记录及时、准确。3.院感防控：夜间医疗废物分类收集处置规范，手卫生依从性抽查基本达标。ICU有两名多重耐药菌患者，已落实接触隔离措施。二、重点科室详细病情与护理措施落实情况（一）重症医学科（ICU）交班详解ICU昨日收治新入院患者3人，其中一人病情极其危重，需重点关注。重点患者：05床，李某，男性，68岁，诊断：重症肺炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。当前情况：患者持续呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，参数：FiO260%，PEEP10cmH2O。夜间02:00出现SpO2下降至88%，伴心率增快至140次/分，血压下降至85/50mmHg。夜间处置：立即吸痰，见II度黄稠痰；遵医嘱给予去甲肾上腺素0.2ug/kg/min泵入维持血压，并加强抗感染治疗。04:00复查血气分析：pH7.32，PCO248mmHg，PO265mmHg，Lac4.5mmol/L。目前生命体征相对平稳，但组织灌注仍不足。护理重点与隐患：1.气道管理：患者痰液粘稠，需加强气道湿化，每2小时翻身拍背一次，注意吸痰时的无菌操作，预防VAP（呼吸机相关性肺炎）发生。2.血流动力学监测：严密监测有创动脉血压及CVP变化，每15分钟记录一次，根据血压波动及时调整血管活性药物泵速，防止低灌注及低血压休克。3.皮肤护理：患者Braden评分10分，属于极高危压疮风险。已应用气垫床，需注意检查骶尾部及耳廓处皮肤状况，保持床单位清洁干燥。4.导管护理：患者留置深静脉置管、导尿管、胃管及动脉测压管，需每日评估导管留置必要性，严格预防导管相关性血流感染（CLABSI）及导尿管相关尿路感染（CAUTI）。其他情况：ICU现有护理人员16人，其中N3级护士4人，N2级6人，N1级及以下6人。今日拟安排2名患者行CRRT（连续性肾脏替代治疗）治疗，需提前备机、预充管路，由高年资护士专人看护。（二）心内科（CCU）交班详解心内科昨日急诊PCI手术3台，现重点监护术后患者。重点患者：12床，王某，女性，75岁，诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、KillipIV级。当前情况：患者术后第1天，持续IABP（主动脉内球囊反搏）辅助循环，多巴胺及去甲肾上腺素维持血压。夜间主诉胸闷，但能平卧，复查心电图较前无明显变化。夜间处置：遵医嘱给予扩冠、抗凝治疗。IABP反搏比1:1，触发良好，未出现反搏压降低情况。护理重点与隐患：1.IABP护理：每小时校零压力传感器，确保波形准确。观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况及皮温皮色，防止肢体缺血。每小时评估IABP导管，防止导管移位、打折或脱落。2.出入量管理：严格控制输液速度，维持负平衡，减轻心脏负荷。每小时记录尿量，若尿量<0.5ml/kg/h需及时报告医生。3.出血风险观察：患者使用抗血小板及抗凝药物，需严密观察牙龈、皮肤黏膜有无出血点，注意观察尿液、胃液颜色，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。4.心理护理：患者情绪焦虑，反复询问病情，夜班护士已进行心理疏导，今日白班需继续关注患者心理状态，避免因情绪激动诱发心律失常。（三）神经外科交班详解神经外科术后患者较多，需重点关注意识变化及颅内压情况。重点患者：03床，陈某，男性，45岁，诊断：脑干出血、脑疝。当前情况：患者术后第3天，呈深昏迷状态，GCS评分4分（E1V1M2），双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧2.0mm，对光反射消失。体温持续高热，T39.2℃。夜间处置：给予亚低温治疗，冰帽物理降温，冬眠合剂持续泵入。遵医嘱给予脱水降颅压治疗（甘露醇250mlq6h+甘油果糖250mlq12h）。护理重点与隐患：1.颅内压监测：严密观察瞳孔、意识状态变化，若出现瞳孔再次散大或GCS评分下降，提示脑疝可能，需立即通知医生准备抢救。2.高热护理：持续监测体温，做好物理降温，保护皮肤防止冻伤。高热期间需加强口腔护理，预防真菌感染。3.营养支持：患者暂禁食，需通过静脉补充营养，注意保护静脉通路。待肠道功能恢复后尽早启动肠内营养。4.预防深静脉血栓：虽然患者制动，但需使用气压泵治疗，每日监测双下肢腿围，预防DVT形成。三、护理质量与安全管理指标分析（一）昨日质控检查发现的问题汇总质控小组昨日对普外科、骨科、消化内科进行了专项检查，发现以下问题需今日整改：1.护理文书书写方面：问题描述：抽查普外科5份运行病历，发现2份护理记录单中存在“复制粘贴”嫌疑，内容与患者实际情况不符（如记录患者“自主体位”，实际患者处于被动体位）；1份体温单绘制存在漏点现象。原因分析：部分护士责任心不强，对电子病历系统质控规则不熟悉；护士长审核把关不严。整改措施：普外科护士长今日晨会通报批评，责令当事人立即整改；护理部将在下周进行“回头看”复查。2.分级护理落实方面：问题描述：骨科两名一级护理患者，夜间巡视时间间隔超过规定（超过1小时），且巡视卡未及时勾选。原因分析：夜间护理人力相对不足，且新入职护士对分级护理制度执行不到位。整改措施：骨科需调整排班模式，实行弹性排班；加强对新护士的培训，明确一级护理每小时巡视的要求。3.病房管理方面：问题描述：消化内科两间病房物品摆放杂乱，床头柜堆放食品过多，存在卫生死角；陪护人员管理不到位，超过规定。整改措施：责成责任护士加强宣教，督促保洁员清理；严格落实探视陪护制度。（二）不良事件与近似错误通报昨日全院上报跌倒/坠床风险事件1起，属II类不良事件（未造成伤害）。事件经过：内分泌科，患者张某，72岁，诊断2型糖尿病。夜间02:30自行下床如厕，家属在陪护椅上熟睡。患者至卫生间门口时因地滑（保洁刚拖地未设警示牌）不慎滑倒，臀部着地。处理措施：当班护士立即赶到现场，将患者扶至床上，监测生命体征平稳，检查全身无骨折征象，局部皮肤完好。报告医生，给予局部冷敷处理。根本原因分析：1.患者高龄，虽使用跌倒风险评分工具评估为中风险，但夜间未实施床档保护。2.保洁员作业时间选择不当，且未放置“小心地滑”警示牌。3.家属看护意识淡薄。改进建议：1.科室召开不良事件分析会，全员讨论，吸取教训。2.规范保洁作业时间，避开患者如厕高峰，必须放置警示牌。3.对高风险患者及家属强化防跌倒宣教，必要时夜间实施适当身体约束或使用高床档。四、特殊药品、器械与设备管理情况（一）高危药品管理昨日上午药剂科联合护理部对全院病区备用药进行了专项检查，结果如下：合格率：92%。存在问题：1.胸外科治疗室：10%氯化钾注射液与0.9%氯化钠注射液混放，虽未贴错标签，但存在极大安全隐患。已现场纠正，并要求科室即刻整改。2.神经内科：胰岛素笔芯开启后未注明开启日期及时间。管理要求：各科室必须严格执行高危药品“单独存放、警示标识明显”制度。胰岛素开启后有效期一般为28天，需每日检查效期，过期立即报废。（二）急救设备维护除颤仪：全院除颤仪自查完成率100%。急诊科2号除颤仪电极片有效期临近，已申报设备科更换。呼吸机：ICU3号呼吸机空气压缩机滤网需清洗，已交由设备工程师处理，今日上午务必完成，以免影响备用状态。输液泵/微量泵：普外科反馈有两台微量泵电池老化，断电后无法维持运行，需挂“待修”标识送修，不得放在临床使用。五、人力资源调配与培训动态（一）人力资源现状今日全院在岗护士385人，病假5人，事假2人，产假8人。紧缺科室：儿科、急诊科。调配情况：护理部已从内科系统抽调2名N2级护士支援儿科门诊输液室工作，为期一周。请儿科护士长做好带教及排班安排。（二）培训与考核动态1.新护士岗前培训：2023年新入职护士30人，已完成为期两周的理论培训，今日开始进入临床轮转阶段。请各科室护士长指定专人带教，严格落实《新护士规范化培训手册》内容。2.专项技能考核：本周四、周五将进行全院护士“心肺复苏术（CPR）”及“非同步电除颤”操作考核。请各科室利用晨间交班后时间加强练习，确保人人过关，考核不合格者将扣除当月绩效分值并补考。3.业务学习：今日下午15:00在学术厅举办《静脉治疗护理技术操作标准》解读讲座，由静疗小组组长主讲，要求各科室除值班人员外必须参加，签到纳入学分管理。六、医院感染控制专项要求根据院感科最新监测数据，近期我院外科系统手术部位感染（SSI）略有抬头趋势。为保障患者安全，现强调以下几项工作：1.手卫生：这是院感防控的第一道防线。各科室护士长需发挥监督作用，时刻提醒医护人员在接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后严格执行“七步洗手法”或使用速干手消毒剂。院感科将不定期进行荧光剂涂抹监测。2.多重耐药菌（MDRO）管理：目前全院在院MDRO患者15例。各科室必须建立MDRO患者登记本，在床头卡、病历夹上粘贴接触隔离标识（蓝色）。诊疗器械（听诊器、血压计、体温计）专人专用，用后严格消毒。患者产生的医疗废物需放入双层黄色医疗废物袋，并贴“特殊感染”标识。3.环境清洁消毒：加强对高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手）的清洁消毒频次。特别是ICU、NICU等重点部门，建议使用含氯消毒剂（500mg/L）每日擦拭2次。七、后勤保障与患者服务反馈（一）后勤维修响应供应室蒸汽管道故障，导致部分器械灭菌延迟。设备科已连夜抢修，预计今日上午10:00恢复正常。请受影响科室（手术室、口腔科）提前做好器械储备或向供应室借调灭菌包，确保手术正常开展。住院部8楼东区卫生间地漏反味严重，已报总务科疏通，并要求加装防臭芯。（二）患者满意度及投诉昨日护理部接待患者投诉1起，表扬3起。投诉内容：患者家属投诉呼吸科某护士在更换液体时，未做到“一床一巾一消毒”，且态度生硬，未解释药物作用。调查核实：调取监控及询问当事人，情况基本属实。处理意见：责令当事人写出书面检讨，全科通报批评，扣除当月服务质量分。科室需开展全员服务礼仪培训，改善服务态度。表扬情况：神经外科、骨科家属分别表扬护士观察病情细致、服务周到。护理部将对相关护士提出表扬，并纳入季度“服务之星”评选参考。八、今日重点工作部署与明日交接准备（一）今日行政查房安排今日上午09:00，由护理部主任带队，对骨科、手术室进行行政查房。重点检查内容：1.术前准备与术后护理落实情况。2.围手术期VTE（静脉血栓栓塞症）预防措施执行率。3.医护配合默契度及交接班规范。请骨科、手术室护士长提前准备好相关台账资料，并在现场汇报科室存在的困难及需护理部协调解决的问题。（二）专项会议通知今日下午16:00在护理部办公室召开“护理质量持续改进委员会会议”，讨论修订《压疮预防与护理规范》及《疼痛护理评估流程》。请各质控组长准时参会。（三）明日交接班准备要求1.各科室护士长在今日下班前，需梳理科室重点工作，特别是危重患者病情