糖尿病病历模版

糖尿病病历模版一、引言病历是医疗工作的重要文书，详实、准确、规范的病历记录对于糖尿病患者的诊断、治疗、随访及科研都具有不可替代的价值。本模版旨在为临床医师提供一个结构清晰、内容全面的糖尿病病历书写框架，以期更好地服务于临床实践。二、病历书写模版（一）基本情况*姓名：*性别：*年龄：岁*民族：*婚否：*职业：*籍贯/现住址：*入院/就诊日期：年月日时*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）*记录日期：年月日时（二）主诉发现血糖升高年（月/天），伴/不伴（主要症状，如口渴多饮、多食易饥、尿频量多、体重下降、视物模糊、肢体麻木疼痛等）（时间）。（三）现病史患者缘于（时间）因（诱因，如体检、感冒、劳累、无明显诱因等）发现血糖升高，具体数值不详/当时测空腹血糖约为XXmmol/L，餐后血糖约为XXmmol/L。当时有无伴随症状（如口渴、多饮、多尿、多食易饥、体重下降、乏力、视物模糊、皮肤瘙痒、伤口不易愈合等），具体描述症状特点、程度、出现时间及演变情况。发病以来，患者是否曾于外院诊治，诊断为何种糖尿病（1型/2型/其他特殊类型），具体治疗方案（包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药物名称、剂量、用法、频次，胰岛素种类、剂量、注射时间、频次），血糖控制情况（自测血糖范围，有无低血糖发作，发作时症状、诱因、处理及缓解情况）。若有糖尿病并发症，需详细记录：*糖尿病肾病：有无泡沫尿、水肿，何时发现尿微量白蛋白/尿蛋白阳性，具体数值，肾功能变化情况。*糖尿病视网膜病变：有无视物模糊、视力下降、视物变形、眼前黑影，何时诊断，眼底检查结果，是否行激光或手术治疗。*糖尿病周围神经病变：有无肢体麻木、疼痛、感觉异常（如蚁走感、烧灼感、针刺感）、感觉减退或消失，分布范围（对称性/不对称性，上肢/下肢，远端/近端），夜间是否加重，是否影响睡眠及日常生活。*糖尿病足：有无足部皮肤干燥、皲裂、胼胝、鸡眼、甲沟炎、溃疡、坏疽，有无足部畸形（如爪形趾、夏科足），有无间歇性跛行、静息痛。*心血管并发症：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无高血压、冠心病、心力衰竭病史及其诊治情况。*脑血管并发症：有无头晕、头痛、肢体活动障碍、言语不清、口角歪斜等中风病史及其诊治情况。本次就诊的主要原因及目的：如血糖控制不佳、调整药物、出现新并发症、定期复查等。发病以来，患者精神、食欲、睡眠（有无失眠、多梦、早醒）、大小便（次数、性状，有无便秘或腹泻）情况，近期体重变化（具体描述增加或减少多少公斤，时间跨度）。（四）既往史平素健康状况：良好/一般/较差。*既往疾病史：有无高血压（发现时间、最高血压、目前用药及控制情况）、血脂异常（发现时间、具体项目异常、用药及控制情况）、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肺气肿、胃炎、胃溃疡、肝炎、肾炎、甲状腺疾病（甲亢/甲减）、自身免疫性疾病等病史。如有，需记录其诊断时间、主要诊治经过、目前状况。*手术史：有无手术史，手术名称、时间、原因、术中和术后情况。*外伤史：有无重大外伤史。*输血史：有无输血史，血型，输血原因及反应。*过敏史：有无药物及食物过敏史，具体过敏原及表现。（五）个人史*生活习惯：吸烟史（有无，吸烟年数，每日支数，何时戒烟）；饮酒史（有无，饮酒种类，年数，每日量，何时戒酒）；有无特殊饮食偏好（如高糖、高脂、高盐饮食）。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史，工作压力情况。*运动习惯：有无规律运动，运动方式、频率、时长。（六）婚育史（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）结婚年龄，配偶健康状况。生育史：育有子女数，子女健康状况。（七）家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、肥胖、肿瘤等家族遗传病史。尤其注意直系亲属中有无糖尿病患者，患病年龄及类型。（八）体格检查*一般情况：体温（T）：℃，脉搏（P）：次/分，呼吸（R）：次/分，血压（BP）：mmHg（左/右上臂，卧位/坐位），身高：cm，体重：kg，体重指数（BMI）：kg/m²，腰围：cm（脐周），臀围：cm，腰臀比：。发育正常，营养（良好/中等/差），神志清楚，精神（可/萎靡/烦躁），自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。有无皮肤干燥、脱屑、色素沉着。有无糖尿病皮肤病变（如黑棘皮病、糖尿病性大疱、类脂质渐进性坏死等）。浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。*四肢及神经系统：*四肢：双下肢无水肿（或描述水肿程度：轻度/中度/重度，对称性/不对称性）。有无肌肉萎缩。关节有无红肿、畸形、活动受限。*足部检查：皮肤温度（正常/降低），颜色（正常/苍白/发绀/暗红），有无干燥、皲裂、胼胝、鸡眼、水疱、破溃、感染、坏疽。趾甲（有无增厚、变形、变色、甲沟炎）。足背动脉、胫后动脉搏动（有力/减弱/消失）。*神经系统：四肢感觉（痛觉、温觉、触觉、振动觉）是否正常，有无减退或消失（可选用10g尼龙单丝、音叉检查）。腱反射（膝反射、踝反射）是否正常（对称/减弱/消失）。病理征未引出。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要选择检查）*脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。（九）辅助检查*血糖相关：*空腹血糖：mmol/L（年月日，医院）*餐后2小时血糖：mmol/L（年月日，医院）*随机血糖：mmol/L（年月日，医院）*糖化血红蛋白（HbA1c）：%（年月日，医院）*尿液检查：*尿常规：尿糖（-/+），尿蛋白（-/+），尿酮体（-/+），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：mg/g或mg/mmol（年月日，医院）*24小时尿蛋白定量：g/24h（年月日，医院）*血液生化：*肝功能：ALTU/L，ASTU/L，总胆红素μmol/L，白蛋白g/L（年月日，医院）*肾功能：血肌酐μmol/L，尿素氮mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）：ml/min/1.73m²（年月日，医院）*血脂：总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L（年月日，医院）*电解质：钾mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙mmol/L（年月日，医院）*胰岛功能评估（如适用）：*胰岛素释放试验：空腹及餐后30分钟、1小时、2小时、3小时胰岛素水平（mIU/L）。*C肽释放试验：空腹及餐后30分钟、1小时、2小时、3小时C肽水平（ng/ml或pmol/L）。*并发症相关检查：*眼底检查：（年月日，医院）结果，如：未见明显异常/糖尿病视网膜病变（Ⅰ-Ⅵ期，具体描述）。*神经传导速度（NCV）：（年月日，医院）结果，如：正中神经、腓总神经传导速度减慢。*血管超声：（年月日，医院）如颈动脉超声（有无斑块、狭窄），下肢动脉超声（有无斑块、狭窄、闭塞）。*其他：如心电图、胸片、腹部超声等，根据病情记录阳性结果。（十）诊断1.（主要诊断，如：2型糖尿病）2.（并发症，如：糖尿病肾病期）3.（并发症，如：糖尿病周围神经病变）4.（合并症，如：高血压级（很高危组））5.（合并症，如：血脂异常（混合型））（十一）诊断依据根据患者的症状、体征、血糖检测结果（如空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%），结合其病程、家族史、体格检查及辅助检查中发现的并发症证据，符合糖尿病及相关并发症的诊断标准。（十二）鉴别诊断1.1型糖尿病：多见于青少年，起病急，症状明显，易发生酮症酸中毒，体型多消瘦，胰岛功能显著减退或衰竭，依赖胰岛素治疗，自身免疫抗体（如ICA、IAA、GADAb）可阳性。本患者（根据年龄、起病方式、体型、治疗反应等）暂不考虑或可能性小。2.其他特殊类型糖尿病：如MODY、线粒体糖尿病、药物或化学品所致糖尿病等，根据患者病史特点（如发病年龄、家族遗传模式、特殊用药史等）暂不考虑。3.继发性糖尿病：如胰腺疾病、内分泌疾病（如甲亢、库欣综合征、肢端肥大症）等，患者无相关疾病史及临床表现，必要时可进一步检查排除。（十三）诊疗计划1.完善相关检查：*（如：复查空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白以评估近期血糖控制情况）*（如：监测肝肾功能、电解质、血脂全套以评估靶器官功能及心血管风险）*（如：尿微量白蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白定量以评估肾脏情况）*（如：眼底检查以筛查或评估糖尿病视网膜病变）*（如：神经传导速度、10g尼龙单丝、音叉检查以评估周围神经病变）*（如：足部血管超声、踝肱指数（ABI）以评估下肢血管情况）*（如：心电图、心脏超声、颈动脉超声等根据合并症情况选择）2.治疗方案：*血糖控制目标：个体化设定（如：空腹血糖mmol/L，非空腹血糖mmol/L，糖化血红蛋白%）。*饮食治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，规律进餐，选择低升糖指数食物，戒烟限酒。*运动治疗：建议每周至少进行分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），可适当配合抗阻运动，运动前后注意监测血糖，避免低血糖。*药物治疗：*口服降糖药：（如：二甲双胍mg，次/日，（餐前/餐中/餐后）服用）；（如：恩格列净mg，次/日，晨起服用）；（如：西格列汀mg，次/日）等。（根据患者具体情况选择药物、剂量和用法）*胰岛素治疗：（如：门冬胰岛素单位，三餐前皮下注射；甘精胰岛素单位，每晚睡前皮下注射）（根据患者具体情况选择胰岛素种类、剂量和注射时间）*血糖监测：指导患者进行自我血糖监测（SMBG），记录血糖日记。监测频率（如：空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨血糖或特殊情况时）。*并发症防治：*（如：针对糖尿病肾病，可选用ACEI或ARB类药物控制血压、减少尿蛋白）*（如：针对糖尿病周围神经病变，可予营养神经、改善循环、止痛等对症治疗）*（如：足部护理教育，避免外伤，定期检查足部）*合并症治疗：（如：高血压患者，选用降压药物，控制血压目标</mmHg）；（如：血脂异常患者，选用调脂药物，控制LDL-C目标<mmol/L）。3.健康教育：向患者及家属普及糖尿病相关知识，包括疾病自然病程、并发症危害、治疗依从性的重要性、血糖监测方法、低血糖的识别与处理、饮食运动技巧、药物作用及可能的副作用等。4.病情监测与随访：定期复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂及并发症相关指标，根据病情调整治疗方案。告知患者随访时间及紧急情况（如严重低血糖、高血糖危象、足部破溃感染等）的就医途径。（十四）首次病程记录/病情小结（可选，或整合入现病史及诊疗计划）（简要总结患者入院或本次就诊的