2026年重症诊疗处方试题及答案

2026年重症诊疗处方试题及答案1.某68岁男性患者，因“重症肺炎合并感染性休克”收入ICU，入院时乳酸4.2mmol/L，平均动脉压62mmHg，经初始30ml/kg晶体液复苏后，平均动脉压升至68mmHg，乳酸降至3.7mmol/L，此时患者持续尿量仅0.2ml/(kg·h)已达4小时，中心静脉压8cmH₂O，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）提示心指数2.4L/(min·m²)，外周血管阻力指数1280dyn·s·cm⁻⁵·m⁻²，根据2024版拯救脓毒症运动（SSC）脓毒症与感染性休克诊疗国际指南推荐，此时首选的血管活性药物处方是（）A.去甲肾上腺素联合小剂量多巴胺B.去甲肾上腺素联合垂体后叶素C.换用肾上腺素D.增加去甲肾上腺素剂量联合硝酸甘油扩血管答案：B解析：2024版SSC指南明确推荐，感染性休克初始复苏后，若去甲肾上腺素需求超过0.25μg/(kg·min)仍无法维持目标平均动脉压，可低剂量联合垂体后叶素（0.02-0.04U/min），不仅可减少去甲肾上腺素用量，还可改善内脏灌注，降低急性肾损伤进展风险。小剂量多巴胺仅用于部分特定外周血管疾病患者，不推荐常规用于改善肾灌注，排除A选项；肾上腺素作为二线用药，仅在联合垂体后叶素仍无法维持循环时选用，排除C选项；该患者外周血管阻力本身偏低，加用硝酸甘油会进一步降低后负荷，加重低血压，排除D选项。2.某45岁女性患者，因急性重症胰腺炎入院，入院72小时后出现中度ARDS，气道平台压30cmH₂O，PEEP滴定过程中测得最佳氧合对应的PEEP为12cmH₂O，此时患者FiO₂为0.6，PaO₂为82mmHg，pH7.32，PaCO₂48mmHg，腹腔内压力（IAP）测得为18mmHg，根据现行重症急性胰腺炎合并ARDS的诊疗规范，该患者的潮气量处方设置应为（）A.4ml/kg预测体重B.6ml/kg预测体重C.8ml/kg预测体重D.10ml/kg预测体重答案：A解析：对于合并腹腔高压（IAP≥15mmHg）的ARDS患者，常规6ml/kg预测体重的肺保护性通气仍可能增加跨肺压，加重腹腔压力升高和肺损伤，2025年中国重症急性胰腺炎诊疗指南明确推荐，合并腹腔高压的ARDS患者，可将潮气量降至4-5ml/kg预测体重，维持气道平台压不超过28cmH₂O，在允许性高碳酸血症耐受范围内进行通气。该患者IAP18mmHg，符合中度腹腔高压诊断，因此首选4ml/kg预测体重的潮气量设置。3.某72岁老年患者，因脑出血术后收入ICU，术后第5天出现院内感染，血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），诊断为脓毒症，患者既往有慢性肾功能不全病史，基础肌酐清除率为32ml/(min·1.73m²)，体温39.2℃，血压112/64mmHg，无心功能不全病史，排除中枢神经系统累及，根据MRSA感染重症患者的抗菌药物处方原则，下列首选方案是（）A.万古霉素15mg/kgq12h静脉滴注B.利奈唑胺600mgq12h静脉滴注C.去甲万古霉素15mg/kgq12h静脉滴注D.达托霉素8mg/kgqd静脉滴注答案：B解析：万古霉素和去甲万古霉素均主要经肾脏排泄，该患者基础肌酐清除率仅32ml/min，不仅需要频繁调整剂量，还存在较高的肾损伤加重风险，不作为首选，排除A、C选项；达托霉素治疗MRSA血流感染效果确切，但对于肌酐清除率低于30ml/min的患者需要延长给药间隔，该患者为老年患者，实际肾功能往往低于估算值，且达托霉素治疗费用显著高于利奈唑胺，国内医保目录已开放利奈唑胺重症感染适应症，利奈唑胺无需根据肾功能调整给药剂量，肾毒性显著低于糖肽类药物，不良反应以轻度胃肠道反应和一过性骨髓抑制为主，定期监测血常规即可，因此首选利奈唑胺方案。4.某32岁男性患者，误吸后出现重度ARDS，行俯卧位通气联合肺保护性通气治疗48小时后，PaO₂/FiO₂仍持续低于80mmHg，无严重循环功能不稳定，无颅内压升高表现，拟行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，根据2025版中国重度ARDSECMO诊疗指南推荐，首选的ECMO模式是（）A.静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）B.静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）C.静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合（VAV-ECMO）D.动脉-静脉体外膜肺氧合（AV-ECMO）答案：B解析：重度ARDS患者无原发心脏功能衰竭、循环不稳定的情况下，单纯呼吸衰竭首选VV-ECMO模式，该模式操作简单，并发症少，仅需要进行两处静脉穿刺置管即可完成支持，可充分满足重度ARDS的呼吸支持需求；VA-ECMO主要用于合并循环衰竭、心功能不全需要心肺同时支持的患者，排除A选项；VAV-ECMO多用于VV-ECMO支持下仍存在心功能不全或灌注不足的患者，排除C选项；AV-ECMO多用于低流量体外二氧化碳清除，不适用于重度ARDS的持续呼吸支持，排除D选项。5.重症患者应激性溃疡预防，下列哪类患者不符合预防指征，不需要常规处方质子泵抑制剂（PPI）（）A.机械通气预计超过48小时的患者B.凝血功能障碍（INR>1.5）合并休克的患者C.颅脑创伤后格拉斯哥评分≤10分的患者D.重症急性胰腺炎，肠内营养启动后耐受良好无出血倾向的患者答案：D解析：2024版中国重症患者应激性溃疡防治指南明确推荐，仅对存在应激性溃疡出血高危因素的患者预防用药，已经早期启动肠内营养且耐受良好、无出血高危因素的重症急性胰腺炎患者，不需要常规预防使用PPI，过度使用PPI反而会升高胃内pH，增加院内肺炎、难辨梭菌感染的发生风险；A、B、C三类均属于应激性溃疡出血高危人群，需要常规预防用药。6.某56岁肥胖男性患者，BMI32kg/m²，因重症社区获得性肺炎合并MRSA感染入院，使用万古霉素抗感染，患者肝肾功能均正常，万古霉素谷浓度目标应为下列哪项（）A.5-10mg/LB.10-15mg/LC.15-20mg/LD.20-25mg/L答案：C解析：对于重症MRSA感染、肥胖患者，万古霉素的组织穿透需求更高，谷浓度目标推荐为15-20mg/L，可保证抗菌药物在肺组织等深部组织的浓度，提高抗菌疗效，降低耐药发生风险；10-15mg/L仅用于普通感染、肾功能不全高风险患者，因此本题选C。7.严重高钾血症合并少尿的重症患者，血钾测得为7.2mmol/L，心电图提示T波高尖，PR间期延长，下列哪项处方用药顺序是正确的（）A.10%葡萄糖酸钙静脉推注→胰岛素+葡萄糖静脉滴注→利尿剂→聚苯乙烯磺酸钠口服B.胰岛素+葡萄糖静脉滴注→10%葡萄糖酸钙静脉推注→呋塞米静脉推注→降钾树脂口服C.10%葡萄糖酸钙静脉推注→胰岛素+葡萄糖静脉滴注→利尿剂→环硅酸锆钠口服D.呋塞米静脉推注→10%葡萄糖酸钙静脉推注→胰岛素+葡萄糖静脉滴注→环硅酸锆钠口服答案：C解析：严重高钾血症的处理第一步为拮抗钾离子的心肌毒性，首先推注钙剂稳定心肌细胞膜，避免发生恶性心律失常；第二步为促进钾离子向细胞内转移，使用胰岛素联合葡萄糖，可在10-30分钟内降低血钾；第三步为促进钾离子从体内排出，对于少尿患者仍有残余肾功能的可试用袢利尿剂，口服环硅酸锆钠作为新型口服降钾药物，起效快，不良反应少，肠道耐受性优于传统聚苯乙烯磺酸钠，因此正确顺序为C选项。8.感染性休克患者复苏后出现急性呼吸窘迫综合征，同时合并急性肾损伤，行连续性肾脏替代治疗（CRRT），使用枸橼酸局部抗凝，治疗12小时后患者出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，总血钙1.02mmol/L，滤器后枸橼酸浓度4.8mmol/L，最恰当的处理处方是（）A.加快CRRT滤过率，继续观察B.补充静脉钙剂，降低枸橼酸输注速度C.改用肝素全身抗凝，停止补钙D.停止CRRT，改用间歇性血液透析答案：B解析：枸橼酸抗凝最常见的不良反应是枸橼酸蓄积，尤其见于肝功能不全、肝血流灌注不足的重症患者，枸橼酸蓄积可导致低钙血症和阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，该患者枸橼酸浓度超过4mmol/L，合并低钙血症，提示轻度蓄积，仅需要降低枸橼酸输注速度，同时补充静脉钙剂，多数患者可缓解，不需要停用枸橼酸抗凝或者停止CRRT，枸橼酸局部抗凝的出血风险远低于肝素全身抗凝，优先保留，因此本题选B。9.感染性休克患者，大剂量去甲肾上腺素仍无法维持循环，需要使用糖皮质激素治疗，根据2024版SSC指南推荐，推荐的用药疗程是（）A.休克纠正后立即停药B.用药3-5天，逐渐减量停药C.用药7-10天，逐渐减量停药D.用药2周后直接停药答案：C解析：2024版SSC指南明确推荐，对于需要持续使用去甲肾上腺素的感染性休克患者，推荐使用小剂量氢化可的松（200mg/d），疗程一般为7-10天，待循环稳定、血管活性药物可逐渐减量后，逐步停用激素，避免突然停药导致的反跳性低血压，同时减少激素相关的感染、高血糖等不良反应发生，因此本题选C。10.重症脓毒症患者血流动力学不稳定，营养支持启动时机，根据2025版中国重症患者营养支持指南，推荐的肠内营养启动时机是（）A.入院后24小时内立即启动B.血流动力学稳定后24-48小时内启动C.入院后72小时再启动D.待完全脱离血管活性药物后再启动答案：B解析：2025版中国重症患者营养支持指南推荐，血流动力学不稳定的脓毒症患者，待血流动力学稳定（血管活性药物用量逐渐下降，乳酸<2mmol/L）后24-48小时内启动低剂量肠内营养，不推荐低血压未纠正、大剂量血管活性药物使用时24小时内启动肠内，也不需要等到完全停用血管活性药物才启动，过度延迟启动会增加肠黏膜萎缩、肠道细菌移位的风险，因此本题选B。二、多项选择题1.无耐药菌感染高危因素的重症社区获得性肺炎合并脓毒症的患者，初始经验性抗感染治疗需要覆盖的常见病原体包括下列哪些（）A.肺炎链球菌B.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌C.流感嗜血杆菌D.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌E.军团菌答案：ABCE解析：重症社区获得性肺炎的常见病原体包括肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、非典型病原体等，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌属于院内感染常见病原体，仅见于近期有住院史、长期抗生素暴露、免疫抑制的重症社区获得性肺炎患者，无高危因素的患者不需要常规覆盖，因此本题选ABCE。2.下列哪些情况符合重症患者输注血小板的指征，符合现行诊疗规范（）A.血小板计数<50×10^9/L，需要进行有创操作前B.血小板计数<20×10^9/L，无明显出血表现，预防性输注C.血小板计数<100×10^9/L，合并脓毒症，常规预防性输注D.活动性出血，血小板计数<50×10^9/L，治疗性输注E.体外循环手术后血小板计数70×10^9/L，合并活动性出血，输注血小板答案：ABDE解析：脓毒症患者血小板计数即使低于100×10^9/L，若无活动性出血，不推荐常规预防性输注血小板，只有血小板计数低于20×10^9/L才考虑预防性输注，过度输注血小板会增加血栓发生风险，因此C选项错误，ABDE均符合血小板输注指征。3.脓毒症相关凝血病的患者，使用重组人凝血因子VIIa（rFVIIa）的指征包括下列哪些（）A.常规止血处理无效的致命性活动性出血B.脓毒性休克合并凝血病，INR>2.0，常规处理低血压，无出血，预防性使用C.颅脑创伤后颅内出血扩大，合并凝血病，常规止血无效D.纤维蛋白原<1.5g/L，出血患者，首选rFVIIaE.心脏术后大剂量输血后难治性出血，补充凝血因子和血小板无效后使用答案：ACE解析：rFVIIa价格昂贵，且存在血栓栓塞风险，不推荐用于无出血的脓毒症凝血病的预防用药，排除B选项；出血患者合并纤维蛋白原降低，首选补充纤维蛋白原或者冷沉淀，不是rFVIIa，排除D选项，ACE均为rFVIIa的明确适应症。4.对于重度左心衰竭合并肺水肿导致的急性呼吸衰竭，无创正压通气的禁忌症包括下列哪些（）A.心跳呼吸骤停B.严重意识障碍，谵妄无法配合C.血流动力学不稳定合并心源性休克D.呼吸道分泌物多，排痰障碍E.严重的代谢性酸中毒合并高碳酸血症答案：ABCDE解析：无创正压通气需要患者自主呼吸配合，能够主动排痰，以上五种情况均不适合无创通气，需要及时建立有创人工气道进行通气，保证通气效果和气道安全，因此本题全选ABCDE。5.重症患者血糖控制，符合现行指南推荐的是下列哪些（）A.目标血糖范围控制在7.8-10.0mmol/LB.不推荐血糖控制在4.4-6.1mmol/L，会增加严重低血糖风险C.使用胰岛素静脉输注控制血糖，每1-2小时监测一次，稳定后可延长监测间隔D.肠内营养启动后，需要根据血糖变化及时调整胰岛素用量E.合并肾功能不全的患者，优先使用口服降糖药控制血糖答案：ABCD解析：重症患者应激状态下，血糖波动大，口服降糖药起效慢，剂量调整困难，多数口服降糖药经肾脏排泄，合并肾功能不全的患者更容易发生低血糖，因此不推荐常规使用口服降糖药控制血糖，优先使用静脉胰岛素输注控制血糖，E选项错误，ABCD均符合2024版重症患者血糖控制指南的推荐。三、案例分析题案例1：患者男性，58岁，因“腹痛腹泻3天，意识模糊伴发热1天”入院，既往有2型糖尿病病史10年，血压偏高未规律服药，入院查体：T39.1℃，P132次/分，R32次/分，BP82/45mmHg，SPO₂86%（吸氧5L/min），意识嗜睡，皮肤弹性差，腹部压痛明显，反跳痛阳性，肠鸣音消失，急查血常规：WBC21.3×10^9/L，中性粒细胞92%，PLT85×10^9/L，血生化：肌酐268μmol/L，尿素氮23.5mmol/L，血糖22.3mmol/L，血钠152mmol/L，乳酸5.8mmol/L，淀粉酶120U/L，脂肪酶320U/L，腹部CT提示急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，腹腔大量积液，血气分析：pH7.21，PaCO₂32mmHg，PaO₂68mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-12mmol/L。（1）该患者入院后初始诊疗处方，下列说法正确的是（）A.立即给予30ml/kg晶体液复苏，优先选用生理盐水B.立即给予30ml/kg晶体液复苏，优先选用平衡晶体液C.立即给予羟乙基淀粉130/0.4扩容，因为患者存在低血容量休克D.立即输注白蛋白扩容，不用晶体液答案：B解析：脓毒症休克初始复苏优先推荐平衡晶体液，生理盐水含氯量高，大量输注容易导致高氯性代谢性酸中毒，加重肾损伤，不推荐作为首选；人工胶体羟乙基淀粉增加重症患者急性肾损伤和出血风险，不推荐常规用于脓毒症休克初始扩容；白蛋白仅推荐用于已经输注大量晶体液后仍需要维持血压的时候使用，初始复苏首选晶体液，因此本题选B。（2）该患者需要紧急手术治疗，术前抗菌药物处方选择，正确的是（）A.第二代头孢菌素联合甲硝唑即可，不需要覆盖耐药菌B.三代头孢菌素联合甲硝唑，不需要覆盖耐甲氧西林葡萄球菌C.患者有糖尿病病史，3个月内有抗生素使用史，经验性治疗需要覆盖耐甲氧西林葡萄球菌和产ESBL革兰阴性杆菌D.直接使用碳青霉烯类联合万古霉素，不用考虑当地耐药流行病学答案：C解析：该患者为老年糖尿病患者，近期有抗生素暴露史，属于重症感染，存在多重耐药菌感染高危因素，经验性治疗需要覆盖MRSA和产ESBL肠杆菌科细菌，AB选项覆盖范围不足；经验性抗感染需要结合当地耐药流行病学，不需要盲目的最高级别覆盖，减少不必要的抗菌药物暴露，延缓耐药发生，因此C选项正确。（3）患者术后入ICU，经复苏后乳酸降至2.1mmol/L，血压110/65mmHg，去甲肾上腺素0.15μg/(kg·min)维持，术后第2天出现呼吸困难加重，PaO₂/FiO₂160mmHg，胸片提示双肺渗出，诊断为轻度ARDS，患者腹腔引流通畅，腹腔压力14mmHg，此时潮气量设置正确的是（）A.4ml/kg预测体重B.6ml/kg预测体重C.8ml/kg预测体重D.10ml/kg预测体重答案：B解析：无腹腔高压的ARDS患者，标准肺保护性通气潮气量为6ml/kg预测体重，维持气道平台压不超过30cmH₂O，该患者腹腔压力14mmHg，未达到腹腔高压诊断标准，因此选择6ml/kg预测体重。（4）患者术后第3天，出现持续性发热，体温38.8℃，腹腔引流液培养提示产ESBL大肠杆菌，对头孢菌素耐药，对哌拉西林他唑巴坦敏感，对碳青霉烯敏感，肝肾功能正常，下列处方正确的是（）A.哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静脉滴注B.亚胺培南西司他丁0.5gq6h静脉滴注C.头孢哌酮舒巴坦3gq8h静脉滴注D.氨曲南联合甲硝唑静脉滴注答案：A解析：产ESBL大肠杆菌感染，若对哌拉西林他唑巴坦敏感，重症感染也可以选用大剂量哌拉西林他唑巴坦治疗，不需要直接升级碳青霉烯，可减少碳青霉烯暴露，延缓耐药发生；头孢哌酮舒巴坦对于多数产ESBL菌株敏感性不足，因此本题选A。案例2：患者女性，76岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴意识不清2天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，入院时血气分析pH7.12，PaCO₂82mmHg，PaO₂45mmHg，给予无创通气治疗2小时后，意识进行性恶化，改为经口气管插管有创通气，入ICU治疗，既往有高血压、冠心病病史，心功能II级。（1）患者有创通气初始设置，下列处方正确的是（）A.潮气量8-10ml/kg预测体重，因为患者是COPD，没有ARDS，不需要肺保护B.潮气量6-8ml/kg预测体重，维持气道平台压不超过30cmH₂OC.立即给予PEEP15cmH₂O对抗内源性PEEPD.FiO₂设置为1.0，尽快纠正缺氧后逐渐降低答案：B解析：即使没有合并ARDS，COPD患者机械通气也推荐适当降低潮气量，避免过度通气导致的肺过度膨胀和气压伤，维持气道平台压不超过30cmH₂O，A选项错误；内源性PEEP的外源性PEEP设置一般为内源性PEEP的70%-80%，多数稳定期COPD患者初始PEEP设置为5-8cmH₂O即可，不需