2026年慢性病随访岗位试题附答案

2026年慢性病随访岗位试题附答案1.根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）及2025年国家疾控局印发的《慢性病分级随访管理工作指南》要求，高血压患者随访服务记录表中，必须记录的健康教育内容不包括以下哪项？A减盐限盐B规律运动C戒烟限酒D定期肿瘤筛查答案：D2.对辖区内常住原发性高血压患者，规范随访要求的测量血压频次，对于血压控制满意（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）且无其他异常的患者，最少多长时间随访1次？A1个月B3个月C6个月D12个月答案：B3.2型糖尿病患者随访中，空腹血糖控制满意的标准对于一般成年患者是？A＜4.4mmol/LB＜7.0mmol/LC＜8.0mmol/LD＜10.0mmol/L答案：B4.慢性病随访中，针对首次出现空腹血糖≥16.7mmol/L或低血糖血糖≤3.9mmol/L的患者，随访人员正确的处理方式是？A调整药物剂量，2周后随访B直接转诊到上级医院，2周内随访转诊结果C记录后维持原方案，1个月后随访D让患者立即住院，无需后续随访跟进答案：B5.以下哪项属于慢性病随访管理中的核心非药物干预内容？A基因检测B手术治疗C膳食指导D靶向用药答案：C6.根据《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》及2025年国家基本公共卫生服务绩效考核要求，要求辖区高血压、糖尿病患者规范管理率达到多少以上才符合考核标准？A60%B70%C80%D90%答案：B7.随访过程中发现高血压患者出现新的并发症，比如确诊左心衰，此时对患者的管理风险分级应为？A低危B中危C高危/很高危D维持原风险分级答案：C8.慢性病远程随访目前在基层推广的主要优势不包括？A降低基层随访人员工作负荷B提高患者随访依从性C替代线下所有随访服务D实时监测患者指标变化答案：C9.对于合并严重并发症的糖尿病患者，随访时查体哪项不是必查项目？A足背动脉搏动B体重BMIC视力D基因位点检测答案：D10.家庭医生签约服务中，慢性病患者签约后的随访服务要求，以下说法正确的是？A签约慢性病患者不需要再按公卫要求随访B签约患者可享受优先转诊、延长处方等增值服务C签约患者随访频次必须比非签约患者密一倍D签约患者随访只需要线上完成不需要线下答案：B11.对于65岁以上老年高血压共病患者，根据2023版《中国老年高血压防治指南》，若患者无严重并发症且可耐受，收缩压控制目标是？A＜120mmHgB＜140mmHgC＜150mmHgD＜160mmHg答案：B12.慢性病患者随访档案管理中，对于连续多久失去随访联系的患者，需要在档案中标注失访，并上报辖区疾控部门？A6个月B12个月C18个月D24个月答案：B13.以下哪项不属于原发性高血压患者常规随访的必查项目？A心率B腰围C血钠D体重答案：C14.对于成功戒烟后的高血压患者，随访时的指导，以下正确的是？A戒烟会导致体重增加，不建议老年患者戒烟B戒烟后血压会一定程度下降，需要监测血压酌情调整药物剂量C戒烟对血压控制没有影响，不需要调整管理方案D戒烟后心血管疾病风险不会下降，所以防控意义不大答案：B15.慢性病随访管理中，以下哪种情况不属于需要重点关注的高风险管理人群？A血压血糖波动大的患者B合并多种并发症的患者C新近确诊的慢性病患者D血压血糖控制稳定超过2年的低风险老年患者答案：D16.（多选）慢性病随访中，需要立即转诊上级医院的危急情况包括以下哪些？A高血压患者收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHgB糖尿病患者空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/LC高血压患者出现意识改变、剧烈头痛或胸痛D糖尿病患者出现酮症酸中毒可疑表现答案：ABCD17.（多选）基层慢性病随访人员的工作职责包括以下哪些内容？A对辖区确诊慢性病患者进行登记建档B按规范要求开展定期随访和健康指导C及时更新患者健康档案信息D开展慢性病防控健康教育宣传E协助上级医院做好慢性病患者双向转诊跟进答案：ABCDE18.（多选）以下关于高血压患者生活方式干预的随访指导内容，正确的有？A推荐每人每天食盐摄入量不超过5克B推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动C建议男性每日饮酒量不超过25g酒精，女性不超过15g酒精D严格戒烟，同时提醒患者避免二手烟暴露答案：ABCD19.（多选）2型糖尿病患者随访中，需要常规评估的并发症筛查项目包括？A下肢血管功能检查B眼底检查C肾功能检查D足部溃疡检查答案：ABCD20.（多选）慢性病随访质量控制的核心考核指标包括以下哪些？A患者规范管理率B血压血糖控制率C随访记录完整准确率D随意转诊率答案：ABC21.（多选）针对老年慢性病共病患者的随访管理，正确的做法包括？A优先关注患者主要症状和影响生活质量的疾病B定期梳理用药清单，避免多种药物重复用药，评估药物相互作用C根据患者耐受性调整随访频次，必要时增加上门随访频次D对所有共病都按单一疾病指南严格控制指标，不需要考虑患者年龄和预期寿命答案：ABC22.（多选）慢性病随访过程中，识别患者焦虑抑郁等心理问题的常用方法包括？A询问患者睡眠情况和近三个月的情绪状态B使用PHQ-9、GAD-7简易量表进行筛查C观察患者言谈举止判断情绪状态D只要患者不提就不需要主动筛查心理问题答案：ABC23.（多选）以下属于我国基层纳入基本公共卫生慢性病管理范畴的病种有？A原发性高血压B2型糖尿病C脑卒中后遗症D严重精神障碍答案：ABCD24.（多选）纸质和电子慢性病随访档案的管理要求，正确的是？A随访结束后10个工作日内完成档案信息更新B电子档案和纸质档案信息要保持一致C档案要妥善保存，严格保护患者隐私D患者迁出辖区后要及时转出档案并做好登记答案：ABCD25.（多选）慢性病随访中，提高患者服药依从性的实用技巧包括？A采用分药盒帮助患者提醒按时服药B动员家属监督患者日常服药C根据患者情况选择长效剂型，减少每日服药次数D告知患者不规律服药的远期危害，提高疾病认知答案：ABCD案例分析1：患者男性，68岁，退休工人，常住本辖区10年，5年前确诊原发性高血压、2型糖尿病，目前规律服用硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍0.5gtid，半年前体检无严重严重并发症，BMI26.8kg/m²，平时吸烟10支/天，偶尔饮酒，口味偏咸，很少运动，子女不在身边，和老伴共同生活。本次社区随访测量血压152/94mmHg，空腹血糖8.3mmol/L，患者无头晕、头痛等不适，也无胸闷、胸痛症状，无下肢水肿。问题1：请问本次随访对该患者的血压、血糖控制情况如何判断？下一步的随访处理方案是什么？问题2：针对该患者的情况，需要给出哪些具体的健康教育和生活方式干预指导？答案：问题1：该患者为无严重并发症的一般老年高血压糖尿病患者，临床控制目标为血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L，本次随访血压152/94mmHg、空腹血糖8.3mmol/L，均未达到控制标准。下一步处理方案为：（1）首先评估患者近阶段的服药依从性，询问患者是否存在漏服、自行减药的情况，排查近期生活方式变化对血压血糖的影响，比如是否最近饮食偏咸、运动量减少等；（2）针对患者血压血糖轻度升高、无危急症状的情况，先给予强化生活方式干预，若患者依从性良好可调整药物治疗方案，如血压可加用小剂量ACEI/ARB类药物联合降压，血糖可调整二甲双胍剂量或加用其他降糖药物，也可建议患者到上级医院专科调整方案，调整后2周内随访复查血压血糖；（3）若调整方案后连续2次随访血压血糖仍未达标，及时转诊上级医院，2周内跟进转诊结果，更新健康档案和管理方案。问题2：具体干预指导内容包括：（1）膳食指导：严格控制食盐摄入，每日食盐不超过5克，提醒患者避免腌制品、酱菜、加工零食中的隐形盐，推荐使用控盐勺；控制总热量摄入，减少精制糖、饱和脂肪摄入，增加新鲜蔬菜、全谷物、优质蛋白摄入，指导患者循序渐进控制体重，每周减重0.5-1kg，逐步将BMI控制在24kg/m²以内；（2）运动指导：根据患者身体状态，推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动，如快走、打太极、广场舞等，每次30分钟，每周5次，提醒患者避免空腹运动，运动时随身携带糖果预防低血糖，运动过程中若出现胸闷、头晕立即停止休息，不适及时就诊；（3）戒烟限酒：指导患者逐步完全戒烟，可推荐辖区戒烟门诊提供专业戒烟干预，避免二手烟暴露；建议患者尽量完全戒酒，若无法戒断，严格控制酒精摄入量，每日酒精摄入量不超过25g，相当于50ml白酒、500ml啤酒；（4）用药指导：告知患者按时服药的重要性，不可自行停药减药，指导患者使用分药盒分装一周药物，方便查看是否漏服，告知常见药物不良反应，如硝苯地平可能出现下肢水肿、二甲双胍可能出现轻度胃肠道反应，出现不适及时联系随访人员；（5）自我监测指导：教会患者在家自我监测血压血糖，每周测量2-3次血压，每月测量2-3次空腹血糖，做好测量记录，下次随访时带给医生参考；（6）心理和社会支持：提醒患者多参与社区老年社交活动，关注患者空巢状态下的情绪变化，若出现长期情绪低落、睡眠障碍及时告知随访人员。案例分析2：患者女性，52岁，确诊2型糖尿病3年，本次随访测量空腹血糖16.9mmol/L，患者主诉最近一周多饮、多尿明显，伴有乏力，偶尔出现恶心，今天早上起床后有头晕症状，自行在家测血糖17mmol/L，所以来社区随访点就诊，既往无严重并发症，平时服用阿卡波糖50mgtid，经常自行停药，认为没有症状就不需要吃药。问题1：该患者目前的情况是否需要转诊？说明理由，后续随访需要做什么？问题2：针对该患者服药依从性差的问题，随访人员应采取哪些干预措施？答案：问题1：该患者需要立即转诊上级医院。理由：患者空腹血糖≥16.7mmol/L，同时已经出现多饮、多尿、乏力、恶心的糖尿病酮症酸中毒可疑症状，属于慢性病随访管理中的危急情况，符合立即转诊指征。后续随访工作内容为：（1）立即向患者说明转诊的必要性，协助联系上级医院，做好转诊记录，明确告知转诊科室；（2）在转诊后2周内主动随访患者的转诊结果，包括上级医院的诊断结论、治疗方案调整情况，将相关信息更新到患者健康档案中；（3）患者转回社区后，调整患者管理分级为高风险，增加随访频次，调整方案后的前三个月每2周随访一次，待血糖连续3次控制稳定后再改为常规3个月随访一次；（4）针对此次发病原因，开展针对性的健康教育，纠正患者的错误认知。问题2：针对患者服药依从性差的干预措施包括：（1）认知干预：用通俗易懂的语言告知患者糖尿病慢性并发症的发生发展过程，说明高血糖对血管、神经、肾脏等器官的损伤是长期隐匿的，即使没有症状也会持续进展，规律服药才能控制血糖、延缓并发症，纠正患者“没有症状就不需要吃药”的错误认知；（2）优化治疗方案：和上级医院专科医生沟通，结合患者的情况尽量选择长效、每日服药次数少的降糖药物，比如每日一次的二甲双胍缓释片、长效磺脲类降糖药，减少服药次数，降低漏服概率；（3）提醒工具干预：指导患者将服药行为和日常固定行为绑定，比如放在早餐后吃药，使用手机闹钟设置服药提醒，或者使用一周分药盒，提前装好一周的药物，每天查看药盒就可以明确是否漏服；（4）社会支持干预：联系患者的家属，告知家属监督患者服药的重要性，让家属日常提醒患者按时吃药，定期帮患者检查剩余药物；（5）正向激励干预：每次随访对患者依从性提升的行为给予肯定，强化患者的正向行为，提高患者的自我管理效能，逐步养成规律服药的习惯；（6）强化随访督促：调整方案后的1个月内每1-2周随访一次，及时解决患者服药过程中出现的不良反应问题，比如如果患者出现胃肠道不耐受，及时协助调整药物，提高患者对治疗的接受度。实操题：作为社区慢性病随访人员，你需要对辖区内一名82岁独居、行动不便的脑卒中后遗症合并高血压糖尿病共病老年患者开展上门随访，请简述你的上门随访工作流程和重点服务内容。答案：上门随访工作流程及重点内容如下：1.随访前准备：（1）提前1-2天通过电话联系患者的委托联系人或者直接和患者预约上门时间，确认患者在家，询问患者近期有无特殊不适，准备好随访需要的器材和文件，包括经过校准的血压计、血糖仪、一次性采血针、酒精棉片、随访记录表、健康教育处方、体重秤，做好手卫生等个人防护；（2）提前调取患者的电子健康档案，回顾患者既往的血压血糖控制情况、并发症情况、现行用药方案，明确本次随访需要重点关注的问题。2.上门后服务内容：（1）自我介绍，核对患者身份，说明本次随访的目的，获得患者的知情同意，寒暄过程中观察患者的居室环境和精神状态；（2）病史询问：询问患者近期的饮食、睡眠、活动情况，有无头痛头晕、胸闷胸痛、肢体麻木加重、视力下降、足部疼痛等不适症状，询问患者的服药情况，有没有按时服药，有没有出现头晕、胃肠道不适等药物不良反应；（3）指标测量和查体：规范测量上臂血压、空腹血糖，测量体重和腰围，对于脑卒中后遗症患者，评估患者的肢体活动能力，检查双侧足背动脉搏动，查看足部皮肤有无破损、红肿，评估患者的日常生活自理能力，询问患者的日常食物采购、