五官科病历模版-声带息肉-A

五官科病历模版-声带息肉-A一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：XX岁民族：[民族]婚否：[婚/否]职业：[职业]籍贯/现住址：[籍贯/住址]入院日期：XXXX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉声音嘶哑[X月余/数月]，加重[X周/数周]。三、现病史患者缘于[X月前/数月前]无明显诱因（或因感冒后/用声过度后）出现声音嘶哑，呈持续性，发声费力，音调变低、变粗。初期症状较轻，未予重视及特殊处理。近[X周/数周]来，患者自觉声音嘶哑症状较前明显加重，日常交流受到一定影响，偶有咽喉部轻微异物感，无明显疼痛，无咳嗽、咳痰，无痰中带血，无呼吸困难及吞咽困难。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊行电子喉镜检查示：“[左侧/右侧/双侧]声带息肉”，门诊以“声带息肉”收入院。患者自发病以来，未行系统性治疗，否认发热、畏寒等全身症状。四、既往史平素体健（或具体描述既往健康状况）。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好（或有吸烟史X年，每日X支；饮酒史X年，每日约X两）。职业及工作环境中无粉尘、有毒物质接触史（或根据患者职业特点描述）。无冶游史。六、婚育史（女性患者需包括月经史）[根据患者情况详细记录，如：已婚，育有X子/女，配偶及子女体健。月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，末次月经XXXX年X月X日，经量中等，无痛经。]七、家族史父母体健（或描述父母健康状况，如已故需说明原因及年龄）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查一般情况：体温：XX.X℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XXX/XXmmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查见后。颈部对称，柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、专科检查（耳鼻咽喉科）耳部：双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志清，乳突区无压痛。鼻部：外鼻居中，无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲黏膜轻度肿胀，中鼻甲形态正常，鼻中隔居中（或轻度偏曲），各鼻道未见脓性分泌物及新生物。咽喉部：*口咽部：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无脓点。腭舌弓、腭咽弓无充血水肿。*喉部（间接喉镜/电子喉镜检查）：会厌黏膜光滑，抬举良好。双侧杓会厌襞、杓区黏膜光滑，无充血肿胀。双侧声带活动自如，闭合[尚可/欠佳/差]。[左侧/右侧/双侧]声带[前中1/3交界处/中份]可见一[灰白色/淡红色]半透明[息肉样/广基/带蒂]新生物，表面光滑，大小约[如米粒大/绿豆大/具体描述]，发声时声门闭合有裂隙。双侧梨状窝对称，无积液及新生物。十、辅助检查电子喉镜（[门诊日期]，本院）：[左侧/右侧/双侧]声带[前中1/3交界处]可见[息肉样新生物，表面光滑，广基/带蒂]。诊断意见：[左侧/右侧/双侧]声带息肉。（可根据实际情况补充其他检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等术前常规检查结果）十一、初步诊断声带息肉（[左侧/右侧/双侧]）十二、诊断依据1.病史：有[X月余/数月]声音嘶哑病史，且近期有加重趋势。2.症状：持续性声音嘶哑，发声费力，可伴咽喉异物感。3.专科检查：间接喉镜或电子喉镜检查发现[左侧/右侧/双侧]声带[特定位置]有典型的息肉样新生物，表面光滑。4.辅助检查：电子喉镜检查结果支持声带息肉诊断。十三、鉴别诊断1.声带小结：多见于用声过度者，常为双侧，对称分布于声带前中1/3交界处，呈灰白色小隆起，基底较广，发声时声门关闭有裂隙。病程较短，声音嘶哑程度相对较轻。本例为[单侧/形态不符]，可资鉴别。2.声带囊肿：多为单侧，表面光滑，呈半球形，质地较软，穿刺可抽出囊液。电子喉镜下有时与息肉不易鉴别，术后病理可明确。3.喉乳头状瘤：多见于儿童，成人也可发生，多为广基多发，呈乳头状突起，色苍白或淡红，质地较脆，易出血。病理检查可确诊。4.喉癌：多见于中老年男性，尤其是有长期吸烟史者。声音嘶哑多为进行性加重，可伴有痰中带血、疼痛等症状。喉镜下可见菜花样、溃疡型或结节状新生物，质地较硬，触之易出血。病理检查是金标准。十四、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）、心电图、胸部X线片（或CT）等，以评估患者全身状况，排除手术禁忌症。2.术前准备：向患者及家属详细交代病情、手术方式（拟在全麻下行支撑喉镜下[左侧/右侧/双侧]声带息肉切除术）、手术风险及术后注意事项，签署手术知情同意书。术前禁食水X小时。3.手术治疗：在全麻下行支撑喉镜下声带息肉切除术。术中注意保护声带黏膜及韧带，完整切除息肉，避免损伤正常组织，尽可能保留声带功能。切除标本送病理检查。4.术后处理：*全麻术后护理，监测生命体征。*给予抗生素预防感染，雾化吸入（如布地奈德混悬液）减轻喉部黏膜水肿，促进创面愈合。*严格禁声