小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026年）

小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026年）本共识由中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、哮喘学组牵头，联合国内放射学、临床药理学、全科医学领域多学科专家，基于2019年以来全球小气道病变领域的基础研究、流行病学调查、随机对照试验证据，结合我国慢性气道疾病临床诊疗实践，经多轮专家讨论修改形成，旨在指导各级医疗机构临床医师规范小气道病变（smallairwaydisease,SAD）的识别、评估与临床管理，改善慢性气道疾病患者的长期预后。一、定义与流行病学1.1定义呼吸道从气管开始逐级分支至肺泡，通常将肺内第12级及以下、内径<2mm的气道定义为小气道，小气道总横截面积大、管壁无软骨支撑，是气流阻力的主要调节部位。SAD指各种病因导致的小气道结构和/或功能异常，主要病理改变包括小气道慢性炎症、上皮损伤、管壁增厚、平滑肌增生、细胞外基质沉积、黏液高分泌、管腔狭窄或闭塞，是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、支气管哮喘（哮喘）、哮喘-慢阻肺重叠（ACO）、弥漫性泛细支气管炎等慢性气道疾病共同的核心病理改变，也是慢性气道疾病发生发展的早期启动环节。需要强调的是，SAD并非独立疾病实体，而是慢性气道疾病病程中的病理生理阶段，可在慢性气道疾病的全病程存在，疾病早期即可出现，早于FEV1（第一秒用力呼气容积）的显著下降。1.2流行病学SAD在慢性气道疾病高危人群和患者中患病率高、漏诊率高。我国2018年发布的全国慢阻肺流调显示，20岁及以上人群慢阻肺患病率为8.6%，其中GOLD1级早期慢阻肺患者中，超过92%存在不同程度的SAD；我国2023年全国社区高危人群SAD筛查项目结果显示，40岁及以上具有慢性气道疾病高危因素（吸烟≥10包年、职业粉尘暴露、儿童时期呼吸道感染史等）的人群中，SAD检出率达31.7%，其中FEV1占预计值正常的无症状高危人群中，SAD检出率也达到24.2%；吸烟人群中，无论是否存在慢阻肺，SAD患病率高达42%，显著高于非吸烟人群的9.8%。在哮喘人群中，SAD同样普遍存在：轻度持续哮喘患者SAD患病率约为56%，未控制的重度哮喘SAD患病率超过90%，即使是达到临床控制的哮喘患者，仍有38%存在持续小气道功能异常。SAD是慢性气道疾病进展和不良预后的独立预测因素：我国一项为期10年的社区队列研究显示，基线存在SAD且FEV1正常的人群，10年内进展为临床诊断慢阻肺的风险是小气道功能正常人群的4.3倍（HR=4.3,95%CI:2.7~6.8,*P*<0.001）；针对哮喘患者的多中心研究显示，FEV1占预计值正常但合并SAD的哮喘患者，急性加重风险是无SAD患者的2.1倍，ACT（哮喘控制测试）评分平均降低4.2分，生活质量显著下降；慢阻肺患者SAD严重程度与过度充气程度、急性加重频率、全因死亡率显著相关，R5-R20（脉冲振荡检测的周边气道阻力）每升高0.1kPa·L-1·s，慢阻肺急性加重风险升高17%。二、病理生理机制与临床意义2.1病理生理特征不同慢性气道疾病的SAD病理特征存在差异：慢阻肺SAD以中性粒细胞性炎症为主，气道壁浸润大量CD8+T淋巴细胞和促炎型巨噬细胞，炎症持续存在导致进行性小气道重塑，表现为上皮细胞鳞状化生、基底膜增厚、平滑肌细胞增生肥大、细胞外胶原沉积、管腔周围纤维化，最终导致小气道闭塞，研究显示GOLD2级慢阻肺患者中，约30%的小气道已经完全闭塞；哮喘SAD以嗜酸性粒细胞性炎症更为常见，重症哮喘可合并中性粒细胞性炎症，肥大细胞活化、嗜酸性粒细胞浸润导致气道平滑肌增生、黏液分泌增加，气道高反应性与SAD密切相关；ACO患者同时兼具两种炎症特征，SAD病变更为严重，进展更快。近年研究发现，小气道微生态失调在SAD进展中发挥重要作用：小气道内径细、通气速率慢、局部氧分压低，利于病原菌定植，慢性气道疾病患者SAD部位常存在持续性低丰度病原菌定植（如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等），持续诱导炎症反应，加重上皮损伤和重塑，形成“炎症-定植-加重炎症”的恶性循环。从病理生理角度，小气道病变对气道功能的影响远大于同等程度的大气道病变：根据泊肃叶定律，气道阻力与管径的四次方成反比，正常生理状态下，所有小气道产生的阻力仅占总气道阻力的10%~20%，当小气道出现轻度狭窄时，气道阻力即可呈指数级升高，早期仅表现为小气道阻力升高，FEV1尚未出现明显下降，因此常规肺功能检测容易漏诊；随着病变进展，小气道阻力持续升高，导致呼气末小气道陷闭，残气量增加，肺过度充气，最终引起FEV1进行性下降，同时小气道病变导致通气分布不均，通气-灌注不匹配，引起气体交换障碍、低氧血症，这些都提示SAD是慢性气道疾病进展的核心驱动因素。2.2临床意义SAD的核心临床意义在于：它是慢性气道疾病的最早可检测阶段，早期识别SAD并干预可延缓甚至阻断慢性气道疾病的进展；SAD的持续存在是慢性气道疾病症状控制不佳、频繁急性加重、肺功能快速下降的核心原因，约40%常规治疗下症状未缓解的慢性气道疾病患者，原因是未针对SAD进行规范治疗。因此，在慢性气道疾病临床诊疗中，需要将SAD的评估纳入常规诊疗流程，而不是仅关注大气道功能和FEV1水平。三、SAD的诊断与评估3.1临床识别推荐对以下人群常规进行SAD筛查：（1）慢性气道疾病高危人群：年龄≥40岁，吸烟≥10包年，职业粉尘/化学物质暴露≥1年，长期暴露于室内烹饪/取暖空气污染，儿童时期反复下呼吸道感染，有过敏性哮喘/鼻炎病史，有慢性气道疾病家族史；（2）已经诊断慢性气道疾病（哮喘、慢阻肺、ACO）的所有患者，无论病情严重程度；（3）常规治疗下症状控制不佳、频繁急性加重，FEV1占预计值正常但仍有胸闷、呼气末气短症状的患者。3.2功能评估功能评估是SAD诊断的核心手段，目前临床常用评估方法及指征如下：1.常规肺通气功能检查：用力呼气中期流速（FEF25%~75%）、FEF50%、FEF75%是传统的小气道功能指标，推荐FEF25%~75%<70%预计值作为提示小气道功能异常的临界值。但该指标受患者用力程度、气道流量影响大，特异度较低（约58%），单独FEF25%~75%降低不能确诊SAD，需要结合其他指标综合判断；最大呼气流速-容积曲线（MEFV）出现呼气支凹向容量轴改变，对SAD诊断有提示意义。2.体描法肺功能检测：残气量/肺总量（RV/TLC）升高、比气道阻力（sRaw）升高是小气道陷闭的重要指标，对于慢阻肺合并SAD的患者，RV/TLC升高提示SAD已经导致肺过度充气，对病情评估有重要价值。3.脉冲振荡肺功能（IOS）：IOS是目前推荐首选的SAD功能评估方法，无需患者用力配合，适用于所有人群包括老年、儿童和重症患者。常用判断指标及中国成人正常界值为：①周边气道阻力（R5-R20）>0.18kPa·L-1·s；②共振频率（Fres）>11Hz；③外周弹性阻力（X5）<-0.17kPa·L-1·s；满足任意2项即可诊断小气道功能异常，该标准对中国人群SAD诊断的敏感度达84%，特异度达79%，优于传统FEF25%~75%。4.呼出气一氧化氮分区检测：可检测中心气道一氧化氮和肺泡一氧化氮（CaNO），CaNO升高提示小气道嗜酸性粒细胞炎症，推荐CaNO>8ppb作为小气道炎症阳性的界值，对哮喘SAD抗炎治疗方案的选择有指导价值，预测ICS治疗反应的敏感度达82%。5.其他：多次呼吸氮冲洗法检测闭合容积（CV）、闭合气量（CC）是传统的SAD评估方法，目前临床较少应用，主要用于科研。3.3影像学评估1.胸部高分辨率CT（HRCT）：是SAD结构改变评估的首选方法，SAD常见HRCT征象包括：直接征象：小叶中心性结节、树芽征、小支气管壁增厚、磨玻璃影；间接征象：呼气相CT空气潴留征（局部肺密度降低，吸气-呼气相密度差<100HU），肺容积降低、小叶间隔扭曲。推荐所有怀疑SAD且功能检查异常的患者行呼气相HRCT检查，明确是否存在结构性改变。2.定量CT（QCT）：可定量测量小气道壁厚度（WT）、壁面积占总横截面积比例（WA%）、呼气相空气潴留比例，推荐空气潴留比例>10%作为诊断SAD的界值，QCT可精准评估SAD的严重程度，评估治疗后结构改变，有条件的单位推荐使用。3.其他：超极化惰性气体MRI可检测小气道通气缺损，对早期SAD的敏感度高于CT，但设备昂贵，尚未普及，不推荐常规临床应用。3.4侵入性评估支气管镜联合光学相干断层扫描（OCT）可直接观察小气道管壁结构、测量管壁厚度和管腔面积，支气管肺泡灌洗可检测小气道炎症细胞和细胞因子，此类检查属于有创操作，仅推荐用于疑难病例鉴别诊断和临床研究，不推荐常规用于SAD诊断。3.5SAD严重程度分级本共识结合功能和影像学改变，将SAD分为三级：（1）轻度SAD：仅存在小气道功能异常（IOS满足诊断标准），无结构改变，HRCT无阳性征象，FEV1占预计值≥80%；（2）中度SAD：存在小气道功能异常合并轻度结构改变，HRCT可见轻度空气潴留或支气管壁增厚，FEV1占预计值50%~79%；（3）重度SAD：存在广泛小气道结构破坏，HRCT可见广泛空气潴留、多发小叶中心结节，FEV1占预计值<50%。四、治疗SAD的治疗原则为：去除危险因素，早期干预，根据SAD严重程度、炎症类型、合并疾病选择个体化治疗方案，优先选择可有效沉积于小气道的药物，改善症状，延缓病变进展，降低急性加重风险，改善预后。4.1一般治疗去除危险因素是SAD治疗的基础：戒烟是目前证实唯一可延缓SAD进展的干预措施，研究显示持续吸烟人群SAD功能年下降速率是戒烟人群的2.1倍，戒烟10年后小气道功能下降速率可恢复至非吸烟人群水平；对于职业暴露人群，应尽早脱离暴露环境，规范做好防护；对于长期室内空气污染暴露人群，推荐改善通风条件，更换清洁燃料；所有SAD患者推荐每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染诱发的急性加重风险。4.2药物治疗药物递送效率是SAD药物治疗的核心，药物颗粒直径决定了沉积部位：直径>5μm的颗粒大部分沉积于口咽部和大气道，仅有不到5%可到达小气道；直径1~2μm的超细颗粒约30%~40%可均匀沉积于小气道，递送效率是普通颗粒的3~5倍，因此SAD治疗优先推荐超细颗粒吸入制剂。（1）抗炎治疗①吸入糖皮质激素（ICS）：ICS是SAD抗炎治疗的核心药物，超细颗粒ICS（如氢氟烷烃抛射剂的二丙酸倍氯米松、超细颗粒布地奈德）中位颗粒直径为1.1~1.5μm，小气道沉积率显著高于普通颗粒ICS。多项随机对照研究显示，对于轻度哮喘合并SAD、FEV1正常的患者，超细颗粒低剂量ICS较同等剂量普通颗粒ICS，可改善小气道功能指标R5-R20达22%，降低年急性加重风险32%，症状缓解率提高28%；对于早期慢阻肺合并SAD、血嗜酸粒细胞计数≥300/μl的患者，长期超细颗粒ICS治疗可延缓FEF25%~75%年下降速率24%。②生物制剂：对于重度嗜酸性粒细胞性哮喘合并SAD，常规抗炎治疗控制不佳的患者，推荐加用生物制剂，目前研究证实抗IL-5/IL-5Rα、抗IL-4Rα、抗IgE单抗均可显著降低小气道嗜酸性粒细胞炎症，改善小气道功能，治疗6个月后可使R5-R20降低18%~22%，呼气相CT空气潴留比例减少10%~15%，显著降低急性加重风险。③磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特对于合并中性粒细胞性炎症的重症慢阻肺SAD有明确抗炎作用，研究显示罗氟司特治疗12周，可使R5-R20降低13%，减少中重度急性加重风险17%，推荐用于频繁急性加重的重度慢阻肺合并SAD患者。（2）支气管舒张剂长效支气管舒张剂是SAD对症治疗的核心，可舒张小气道平滑肌，降低小气道阻力，改善小气道陷闭和肺过度充气：①长效抗胆碱能药物（LAMA）：LAMA可持续舒张小气道，研究显示LAMA治疗6个月，可使早期慢阻肺SAD患者的RV降低15%，FEF25%~75%升高12%，降低进展为气流受限的风险27%，是早期慢阻肺SAD患者的首选基础用药；②长效β2受体激动剂（LABA）：LABA可快速持续舒张小气道，与ICS联合具有协同抗炎和平喘作用，超细颗粒LABA的小气道沉积率更高，症状改善更显著。联合支气管舒张剂（LAMA+LABA）较单药可更显著改善SAD患者的小气道功能，降低过度充气，推荐用于中度以上慢阻肺SAD患者。（3）黏液溶解剂对于合并黏液高分泌的SAD患者，长期应用黏液溶解剂可降低黏液黏稠度，改善小气道黏液清除，减少管腔阻塞，我国PEACE研究显示，长期口服N-乙酰半胱氨酸600mg每日2次，可延缓FEF25%~75%年下降速率31%，降低慢阻肺急性加重风险22%，推荐用于合并黏液高分泌、频繁急性加重的SAD患者，常用药物包括N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦、氨溴索等。（4）不同慢性气道疾病SAD的治疗推荐①支气管哮喘：轻度持续性哮喘合并SAD，首选低剂量超细颗粒ICS规律吸入，单药控制不佳者联合低剂量超细颗粒ICS+LABA；中重度哮喘合并SAD，推荐中剂量超细颗粒ICS+LABA，控制不佳者加用LAMA或根据炎症类型加用生物制剂；咳嗽变异性哮喘合并SAD，推荐低剂量超细颗粒ICS治疗，疗效优于普通颗粒ICS；嗜酸粒细胞性SAD推荐结合CaNO水平调整ICS剂量，CaNO>8ppb提示小气道炎症未控制，需增加抗炎强度。②慢性阻塞性肺疾病：GOLD0级高危人群（FEV1正常，SAD异常），首先戒烟和去除危险因素，有症状者推荐规律使用LAMA；GOLD1级早期慢阻肺合并SAD，推荐LAMA单药治疗，血嗜酸粒细胞≥300/μl者加用超细颗粒ICS；中重度慢阻肺合并SAD，推荐LAMA+LABA联合治疗，血嗜酸粒细胞≥100/μl或频繁急性加重者加用超细颗粒ICS，重度中性粒细胞性炎症、频繁急性加重者加用罗氟司特，合并黏液高分泌者加用长期口服黏液溶解剂。③哮喘-慢阻肺重叠：ACO患者绝大多数合并中重度SAD，推荐首选超细颗粒ICS+LABA+LAMA三联治疗，嗜酸粒细胞性炎症控制不佳者加用生物制剂，按上述原则调整治疗方案。4.3介入治疗对于药物治疗无效的重度SAD合并异质性肺气肿、肺过度充气的慢阻肺患者，推荐支气管镜下腔内活瓣肺减容术治疗，可闭塞过度充气的肺叶，改善其余肺叶小气道