2025版《csco前列腺癌诊疗指南》全文

2025版《CSCO前列腺癌诊疗指南》全文一、前言前列腺癌是全球男性发病率第二高的恶性肿瘤，也是中国男性泌尿生殖系统肿瘤中发病率增长最快的疾病之一。随着人口老龄化、诊疗技术进步及筛查普及，我国前列腺癌的早期诊断率显著提升，但区域诊疗水平差异仍较明显。为进一步规范临床实践，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会基于最新循证医学证据，结合我国医疗资源可及性特点，修订并发布《2025版CSCO前列腺癌诊疗指南》（以下简称“本指南”）。本指南采用“基本策略”与“可选策略”双轨制，分别对应各级医疗机构的基础诊疗需求及资源充足条件下的优化选择，旨在为临床医师提供兼具科学性与实用性的决策依据。二、前列腺癌的诊断与分期2.1临床表现与高危人群前列腺癌早期多无特异性症状，进展期可表现为下尿路梗阻症状（如尿频、尿急、排尿困难）、骨痛、贫血、体重下降等。高危人群包括：年龄>50岁的男性；有前列腺癌家族史（尤其是一级亲属患病）；携带BRCA2、HOXB13等基因突变；既往穿刺活检提示高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN）或导管内癌（IDC-P）。2.2诊断方法2.2.1实验室检查前列腺特异性抗原（PSA）检测：推荐对高危人群进行PSA筛查（基本策略），检测前需排除尿路感染、直肠指检（DRE）、导尿等干扰因素。PSA>4ng/mL为异常，需进一步评估；PSA2-4ng/mL且游离PSA/总PSA（f/tPSA）<0.16时，穿刺阳性率显著升高（可选策略）。前列腺健康指数（PHI）：通过总PSA、游离PSA、p2PSA计算，可提高PSA灰区（4-10ng/mL）患者的诊断特异性（可选策略）。2.2.2影像学检查检查项目适用场景推荐级别多参数MRI（mpMRI）初始诊断、穿刺前定位、复发评估I类骨扫描高危患者（PSA>20ng/mL或Gleason≥8）I类PET-CT（PSMA）生化复发、转移性病灶定位II类2.2.3病理诊断前列腺穿刺活检：经直肠超声（TRUS）引导下系统性穿刺（12针）为基本策略；mpMRI靶向穿刺（如MRI-TRUS融合穿刺）可提高检出率（可选策略）。病理分级：采用Gleason评分系统，分为Gleason6（低危）、7（中危）、8-10分（高危）；2014版WHO分级将Gleason2-5分归为1级，6分为2级，3+4=7分为3级，4+3=7分为4级，8-10分为5级。2.3临床分期采用AJCC第8版TNM分期系统，结合PSA、Gleason评分构建危险度分层（表1）。表1：前列腺癌危险度分层标准危险度T分期PSA（ng/mL）Gleason评分低危T1-T2a<10≤6中危T2b-T2c10-203+4=7高危≥T3a>20≥4+3=7三、局限性前列腺癌的治疗3.1低危局限性前列腺癌（T1-T2a，PSA<10ng/mL，Gleason≤6）3.1.1主动监测（AS）适用人群：预期寿命<10年、肿瘤极低危（如PSA密度<0.15ng/mL²、mpMRI阴性）患者。监测方案：每3-6个月复查PSA，每年DRE及mpMRI；若PSA翻倍时间<3年或MRI提示进展，需穿刺活检。3.1.2根治性治疗根治性前列腺切除术（RP）：开放、腹腔镜或机器人辅助手术（可选策略），推荐保留神经血管束以改善尿控及性功能。根治性放疗（RT）：外照射放疗（EBRT，剂量75.6-81Gy）联合雄激素剥夺治疗（ADT）2-4个月（基本策略）；近距离放疗（如碘-125粒子植入）适用于肿瘤体积较小患者（可选策略）。3.2中危局限性前列腺癌（T2b-T2c，PSA10-20ng/mL，Gleason3+4=7）联合治疗：RP或EBRT（78-80Gy）联合ADT6个月（基本策略）；高危中危患者（如Gleason4+3=7、PSA>15ng/mL）可延长ADT至18个月（可选策略）。手术vs放疗：两者疗效相当，手术更适合年轻、预期寿命长的患者，放疗对尿控影响较小。3.3高危局限性前列腺癌（≥T3a，PSA>20ng/mL，Gleason≥4+3=7）标准方案：EBRT（78-81Gy）联合长程ADT（2-3年）+多西他赛化疗（6周期）（I类证据）。手术治疗：仅推荐用于选择性患者（如T3a、无淋巴结转移），术后需辅助放疗（PSA>0.2ng/mL或pT3/pN+）。四、局部进展期前列腺癌（T3-T4，N0或N1）4.1治疗原则以综合治疗为主，目标是控制局部肿瘤进展、减少远处转移。4.2具体方案放疗联合ADT：EBRT（盆腔淋巴结+前列腺，剂量70-76Gy）联合ADT2-3年（基本策略）；N1患者可联合多西他赛化疗（可选策略）。手术治疗：新辅助ADT（3-6个月）后RP+扩大淋巴结清扫，术后辅助放疗（pT3/pN+）（可选策略）。新型内分泌治疗（NHT）：对于不适合化疗或放疗的患者，阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺可作为替代方案（II类证据）。五、转移性前列腺癌的治疗5.1转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）5.1.1低瘤负荷mHSPC（无骨转移或局限骨转移，无内脏转移）ADT单药：适用于高龄、体弱患者（基本策略）。ADT+NHT：阿比特龙+泼尼松（I类证据）或恩扎卢胺（I类证据）可显著延长OS（可选策略）。5.1.2高瘤负荷mHSPC（≥4处骨转移，其中≥1处为脊柱/骨盆外骨转移，或内脏转移）标准方案：ADT+多西他赛（6周期）+泼尼松（I类证据）；或ADT+阿比特龙/恩扎卢胺（I类证据）。联合放疗：对原发灶或寡转移灶放疗可改善局部症状（II类证据）。5.2转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）5.2.1无内脏转移mCRPC一线治疗：阿比特龙+泼尼松（PSA进展风险降低53%）、恩扎卢胺（OS延长18.4个月）或阿帕他胺（I类证据）。二线治疗：多西他赛化疗（75mg/m²，每3周）或卡巴他赛（25mg/m²，每3周）（I类证据）。5.2.2内脏转移mCRPC首选方案：多西他赛+泼尼松（OS延长13.6个月）或卡巴他赛（I类证据）。NHT选择：若未接受过阿比特龙/恩扎卢胺，可优先使用；若已耐药，可尝试达罗他胺（II类证据）。5.2.3骨转移治疗双膦酸盐：唑来膦酸（4mg，每4周）或帕米膦酸钠（90mg，每4周）（I类证据）。RANKL抑制剂：地舒单抗（120mg，每4周）可降低骨相关事件（SREs）发生率（I类证据）。六、去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗6.1非转移性CRPC（nmCRPC）治疗目标：延迟转移、延长OS。推荐药物：阿帕他胺（无转移生存期延长40.5个月）、恩扎卢胺（无转移生存期延长36.6个月）或达罗他胺（I类证据）。6.2转移性CRPC（mCRPC）的后续治疗6.2.1PARP抑制剂适用人群：携带BRCA1/2、ATM等HRR基因突变的mCRPC患者。药物选择：奥拉帕利（rPFS延长7.4个月）、尼拉帕利（II类证据）。6.2.2免疫治疗**Sipuleucel-T**：自体树突状细胞疫苗，适用于无症状或轻微症状mCRPC（I类证据）。PD-1抑制剂：帕博利珠单抗联合奥拉帕利（II类证据，用于MSI-H/dMMR患者）。6.2.3放射性核素治疗镭-223：用于伴骨转移且无内脏转移的mCRPC，可延长OS（14.9vs11.3个月）（I类证据）。钐-153/锶-89：缓解骨痛（II类证据）。七、特殊人群的治疗7.1老年前列腺癌个体化评估：采用CHA2DS2-VASc评分、ECOGPS评分综合评估身体状况。治疗策略：高龄（>80岁）低危患者首选AS；中高危患者可选择放疗联合短期ADT，避免过度治疗。7.2合并基础疾病患者心血管疾病：慎用阿比特龙（需监测血压、电解质），优先选择恩扎卢胺（心血管毒性较低）。肾功能不全：多西他赛需调整剂量（肌酐清除率<30mL/min时禁用），NHT药物无需常规减量。八、疗效评估与随访8.1疗效评估指标生化缓解：PSA下降≥50%（NHT治疗）或≥90%（根治性治疗）。影像学评估：每12周复查CT/MRI，骨转移患者每24周复查骨扫描；PSMA-PET可用于早期复发检测（可选策略）。8.2随访方案疾病阶段随访频率检查项目局限性（术后/放疗后）第1-2年每3个月，第3-5年每6个月PSA、DRE、尿常规mHSPC/mCRPC每4-8周PSA、血常规、肝肾功能、电解质九、诊疗流程图9.1局限性前列腺癌诊疗路径![局限性前列腺癌诊疗路径]

（注：实际应用中需结合患者年龄、预期寿命及合并症调整方案）9.2mCRPC诊疗路径检测HRR基因突变→PARP抑制剂（突变阳性）或NHT/化疗