PICU监护内容与护理培训课件

PICUNURSINGPICU监护内容与护理儿科重症监护病房·监测·护理以儿童为中心·精准监护·温情护理监护监测MONITORING镇痛镇静ANALGESIA早期康复REHABCONTENTS目录01概述与功能定位02监护环境与患儿应激03多系统生命体征监护04连续脑电图(cEEG)监测05镇痛与镇静治疗06疼痛评估与操作镇痛07机械通气与呼吸治疗08营养支持与喂养09血管通路与感染防控10早期康复介入11ECMO与危重症转运12家属沟通与心理支持13参考文献01PART01·OVERVIEW概述与功能定位定义·收治范围·团队与设备·监护目标03PART01·OVERVIEW什么是PICU（儿科重症监护病房）PICU病房：先进监护设备与高密度护理是儿童生命支持的基础•PICU是集中收治病情危重、需持续生命支持与严密监测儿童的专科监护单元，配备先进监护与器官支持设备、多学科团队，提供24小时连续监护。•收治对象以儿童（不含新生儿，新生儿归NICU）为主：如严重感染/脓毒症、呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍、重大创伤及术后需密切观察者。•核心特征：高监护密度（护士—患者比高）、连续性生理参数采集、快速临床决策与器官功能支持。•与成人ICU的差异：儿童生理代偿能力弱、病情变化快、用药与设备需按体重/年龄精细化，沟通与家庭参与更为关键（中华医学会儿科学分会急救学组相关共识）。04PART01·OVERVIEWPICU的四大核心功能严密监护•持续采集呼吸、循环、神经等多系统信号。•早期识别病情恶化与并发症苗头。•量化趋势辅助临床决策。器官支持•呼吸支持（氧疗/机械通气/ECMO）。•循环支持（液体/血管活性药/血液净化）。•神经、肾、消化等多系统支持。精准治疗•个体化给药与精细化液体管理。•基于指南的镇静、抗感染、营养策略。•目标导向的集束化照护。家庭参与•同步信息、共同决策。•父母陪伴与情感支持。•为转出与延续照护铺路。05PART01·OVERVIEW监护的总体目标早期发现与预警：通过连续监测在生理失代偿临床显化前识别异常，争取干预窗口（如儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识2023强调早期识别）。维持与恢复器官功能：在呼吸衰竭、休克、肾损伤等状态下提供临时支持，等待原发病控制与自我恢复。减少ICU获得性并发症：预防院内感染、谵妄、ICU获得性衰弱、压疮与营养不良等。保障安全与舒适：以镇痛镇静、约束最小化、环境优化降低应激与伤害。支持家庭与延续照护：贯穿住院全程的健康教育与心理支持，衔接转出与随访。0602PART02·ENVIRONMENT监护环境与患儿应激应激来源·人性化改造·以家庭为中心07PART02·ENVIRONMENTPICU患儿的应激来源与父母分离、陌生环境与仪器噪声是PICU患儿的主要应激源•躯体因素：创伤、手术、缺氧、感染等原发疾病本身即构成强烈应激（引自《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2024）》）。•环境与分离：与父母突然分开、进入陌生环境、接触大量陌生面孔与仪器，噪声和持续照明扰乱饮食、睡眠及生物钟。•诊疗相关：各类检查与有创性诊疗操作、长期卧床和物理束缚带来不适与恐惧。•心理恐惧：对疾病预后的担心和对死亡的恐惧，加重焦虑与躁动。•提示：上述应激源是PICU必须系统性管理镇痛、镇静与环境的基础。08PART02·ENVIRONMENT环境的人性化改造降噪•设备报警分级管理、调低非必要音量。•集中操作、减少频繁开关门。•使用静音马铃与软质用品。光与昼夜•区分昼/夜照明，保障睡眠周期。•遮挡强光、使用暖光夜灯。•减少24h不间断强光刺激。约束最小化•优先非药物与陪伴替代约束。•评估后再决定物理约束。•定时评估、尽早解除。家庭参与•开放探视与亲子陪伴。•鼓励父母参与轻量照护。•信息同步减轻家庭焦虑。09PART02·ENVIRONMENT以家庭为中心的照护灵活探视：在感染防控允许下提供开放/弹性探视，降低患儿分离焦虑与家庭不确定感。父母陪伴式护理：指导父母参与安抚、喂养、肢体摆放等轻量照护，增强安全感与控制感。每日家庭沟通：以可理解语言同步病情、治疗目标与当日计划，支持共同决策。Sibling与家庭支持：关注siblings的情绪，提供哀伤与危机支持资源。循证基础：SCCMPADIS2025、ESMO2024沟通原则均强调患者与照护者共同参与、诚实共情。1003PART03·MONITORING多系统生命体征监护呼吸·循环·神经·肾·消化·代谢11PART03·MONITORING呼吸系统监护呼吸监护：从SpO₂、通气参数到肺部评估的连续监测•基础指标：呼吸频率与节律、血氧饱和度（SpO₂）、经皮氧分压/二氧化碳（tcpO₂/tcpCO₂）。•通气评估：潮气量、分钟通气量、气道压力、呼气末二氧化碳（EtCO₂）、人机同步性。•影像学与功能：床旁胸片/肺超声、肺部体征与分泌物性状。•报警管理：合理设置SpO₂、心率、呼吸报警限，避免报警疲劳又不错过真实恶化。12PART03·MONITORING循环系统监护心率与节律•持续ECG监测心律失常。•评估交感兴奋与血容量状态。血压•无创/有创动脉压动态监测。•关注meanarterialpressure达标。灌注与氧供•毛细血管再充盈、肤色、尿量。•乳酸动态评估组织低灌注。容量与前负荷•CVP/容量反应性指标辅助液体管理。•结合超声避免容量过负荷。13PART03·MONITORING神经·肾·消化·代谢监测神经：意识水平（GCS/镇静评分）、瞳孔、肢体活动，必要时cEEG（见专章）。肾：每小时尿量、肌酐/尿素、电解质，警惕急性肾损伤（PRNT2023儿童AKI营养管理有专论）。消化：腹围、肠鸣音、喂养耐受、腹内压，早期识别喂养不耐受与肠损伤。代谢：血糖（SCCM2024儿童血糖控制指南）、体温、电解质与酸碱平衡连续追踪。1404PART04·cEEG连续脑电图(cEEG)监测指征·实施·判读·预后15PART04·cEEGcEEG在PICU中的价值cEEG：对PICU隐匿性惊厥与脑功能评估具有不可替代价值•依据：《儿童重症监护病房连续脑电图监测专家共识（2026）》（中华儿科杂志，2026,64(6):601-609，中国抗癫痫协会神经重症专业委员会、中华医学会儿科学分会急救学组）。•核心用途：持续监测非惊厥性惊厥/非惊厥性癫痫持续状态——此类发作临床表现隐匿，易被常规观察漏诊。•脑功能评估：在昏迷、脑损伤患儿中评估脑电背景、反应性，辅助脑功能判定。•预后判断：背景活动、爆发—抑制等模式对神经预后有一定提示价值，指导后续治疗决策。16PART04·cEEGcEEG监测的实施路径1明确指征•意识障碍、疑似惊厥、脑损伤。

•生后异常/难治性癫痫状态。2规范安放•按10-20系统放置电极。

•确保阻抗合格、信号稳定。3持续时长•依病情决定监测时长。

•动态复评是否继续。4判读与反馈•神经电生理专业判读。

•异常即时通报并干预。1705PART05·ANALGESIA镇痛与镇静治疗必要性·评估先行·药物与非药物18PART05·ANALGESIA为什么要规范镇痛镇静镇痛镇静以『评估先行、目标导向』为原则，避免过深镇静•依据：《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2024）》（中华儿科杂志，2024,62(3):196-203，钱素云、刘春峰等）。•PICU患儿处于强烈应激环境，较普通病房更易发生疼痛、焦虑与恐惧；疼痛焦虑的近期不良反应涉及呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统。•目的：减轻痛苦与恐惧、促进诊疗配合、保护器官功能、改善睡眠与预后、保障安全。•原则：评估先行、目标导向、个体化、动态调整，避免过深镇静导致撤机延迟与谵妄。19PART05·ANALGESIA常用评估工具（先评估，再镇静）疼痛量表•FLACC（0–10，面部/腿/活动/哭闹/安抚）。•Wong-Baker面部表情量表（自评/他评）。•NIPS/COMFORT用于婴幼儿与插管患儿。镇静/躁动•RASS镇静深度评分（儿科适用需结合年龄）。•SAS镇静躁动评分。•目标区间依治疗阶段设定。谵妄筛查•pCAM-ICU等儿科适配工具。•定向力、注意力、意识波动评估。•早期识别以启动非药物干预。20PART05·ANALGESIA药物与非药物策略并重药物：阿片类用于中重度疼痛；苯二氮䓬类/右美托咪定用于镇静与谵妄预防，宜最低有效剂量、短效优先、按时评估。非药物：安抚性触摸、家长声音与陪伴、舒适体位、减少噪声强光、规律睡眠—觉醒节律。目标导向：以『够用即可』为目标，每日镇静中断/自主呼吸试验减少过深镇静。安全：警惕呼吸抑制、低血压与撤药反应，建立个体化给药与监测方案。2106PART06·PAIN疼痛评估与操作镇痛量表选择·有创操作镇痛·分散注意力22PART06·PAIN儿童疼痛评估量表选择FLACC•适用2月–7岁或无法自述者。•5维度各0–2分，总分0–10。Wong-Baker•面部表情0–10分级。•适合能指认的年长儿童。NIPS•新生儿疼痛量表。•用于早产儿/新生儿操作评估。CVPU/自述•能自述患儿直接询问。•『哪里痛、多痛』优先采信。23PART06·PAIN有创操作期间的局部镇痛依据：2025临床实践指南《儿童穿刺相关操作期间的局部镇痛》（Topicalanalgesiaduringneedle-relatedproceduresinchildren）。表面麻醉：穿刺/置管前规范使用外用局麻（如乳膏/贴剂），缩短等待期并提高舒适度。分散注意力：吹泡泡、动画、家长怀抱与语言安抚，降低疼痛感知与恐惧。操作技巧：熟手快速完成、保暖、包裹固定，减少多次穿刺；操作后及时安抚与表扬。2407PART07·VENTILATION机械通气与呼吸治疗监护要点·撤机·重症哮喘/灌洗25PART07·VENTILATION机械通气监护要点机械通气：参数、同步性与气道管理需连续监测•模式与参数：依原发病选择通气模式，监测潮气量、压力、FiO₂、PEEP与氧合指数。•人机同步：观察胸腹矛盾运动、呛咳、对抗，调整镇静与通气设置。•气道管理：气囊压力、温湿化、吸痰指征与频次，预防VAP。•撤机准备：每日评估自主呼吸能力与气道保护，尽早试行撤机。26PART07·VENTILATION呼吸机撤机（Liberation）路径1每日评估•原发病改善、氧合达标。

•心血管与神经功能稳定。2自主呼吸试验•低支持条件下试脱。

•监测耐受与疲劳征象。3拔管准备•气道保护性反射存在。

•分泌物可管理。4拔管后•高流量/无创序贯支持。

•再插管风险评估。27PART07·VENTILATION儿童重症哮喘与呼吸治疗依据：2025AARC/PALISI临床实践指南：儿童重症哮喘——强调阶梯化平喘、雾化/静脉药物与严密监测。支气管肺泡灌洗：依据《儿童支气管肺泡灌洗围术期护理专家共识（2025）》，规范术前评估、术中配合与术后观察。呼吸康复：慢性气道疾病患儿可参照儿童支气管扩张症呼吸康复专家共识（2026）进行排痰与功能训练。协作：呼吸治疗师、护士与医师共同管理气道、雾化与撤机节奏。2808PART08·NUTRITION营养支持与喂养早期肠内·评估·途径选择29PART08·NUTRITION早期肠内营养早期肠内营养：在稳定后24–48h启动并动态评估耐受•启动时机：在血流动力学相对稳定后24–48小时内启动肠内营养，符合重症营养“早期、微量、渐进”原则。•耐受评估：监测胃残留量、腹胀、肠鸣音与腹内压，动态调整喂养速率与浓度。•依据拓展：2023PRNT儿童急性肾损伤营养管理、NASPGHAN儿童肠康复铁缺乏管理等强调个体化营养与目标热量。•新生儿相关：捐赠人乳在NICU的应用与管理专家共识（2025）为极低体重儿营养提供循证路径。30PART08·NUTRITION营养途径与监测肠内优先•鼻胃/鼻空肠管喂养。•耐受前提下逐步增量。肠外补充•肠内不足时补充PN。•避免完全肠外过久。微量营养素•维生素/微量元素监测。•警惕铁缺乏与维生素D不足。动态评价•体重/身长生长曲线。•生化与喂养耐受复评。3109PART09·INFECTION血管通路与院内感染防控通路维护·集束化·环境清洁32PART09·INFECTION血管通路建立与维护血管通路：无菌置管、规范维护、尽早拔除•依据：《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）》——强调通路类型选择、置管维护与并发症防治。•中心静脉：规范置管无菌操作、冲封管与敷料更换，降低CLABSI风险。•血液净化/ECMO通路：高流量通路需专用维护与抗凝协调，警惕血栓与出血。•评估：每日评估通路必要性与位置，尽早拔除不必要的导管。33PART09·INFECTION院内感染预防集束化手卫生：接触前后、操作前后严格洗手/手消，是感染防控基石。VAP集束：床头抬高、口腔护理、每日撤机评估、气道湿化规范。CLABSI/CAUTI集束：最大化无菌屏障、规范维护、尽早拔管拔尿管。环境与拓展：环境清洁与器械消毒；腹腔感染等参照2024IDSA复杂腹腔感染（儿童）指南的病原学评估。3410PART10·REHAB早期康复介入获益·评估·路径·家庭过渡35PART10·REHAB儿童重症早期康复的获益早期康复：在稳定前提下渐进活动，减少ICU获得性衰弱•依据：《儿童重症早期康复介入的临床实践指南（2025）》（中华儿科杂志，2025,63(5):454-461，中华医学会儿科学分会康复学组、急救学组）。•减少ICU获得性衰弱：早期活动维持肌力与关节活动度，降低废用性萎缩。•促进功能恢复：改善呼吸力学、吞咽与认知定向，缩短机械通气与住ICU时间。•安全前提：在血流动力学稳定、气道安全下由康复师—护士—医师共同评估实施。36PART10·REHAB早期康复介入路径1评估•肌力、意识、气道安全。

•心血管与疼痛耐受。2目标•设定当日可达成活动目标。

•循序渐进不冒进。3实施•床上被动/主动活动。

•逐步离床坐起站立。4过渡•衔接普通病房康复。

•家庭训练与随访。3711PART11·ECMO_TRANSFERECMO与危重症转运生命支持护理·安全转运38PART11·ECMO_TRANSFERECMO支持治疗护理ECMO护理：流量、抗凝、灌注与并发症的精细化管理•依据：《儿童体外膜肺氧合支持治疗的护理专家共识》（国家儿童医学中心儿科护理联盟等多中心）。•循环/呼吸支持：体外膜肺提供心—肺替代，密切监测流量、膜前/膜后血气与氧合。•抗凝管理：个体化抗凝与出血监测，平衡血栓与出血风险。•创面与并发症：插管部位、肢体灌注、溶血与感染的连续观察与处理。39PART11·ECMO_TRANSFER危重症患儿安全转运依据：《危重症患儿院际安全转运护理专家共识2024》（中华急危重症护理杂志，2024,5(9)，多家儿童医院PICU参与）。团队：具备儿科重症能力的医护团队随行，明确分工与决策人。设备：转运呼吸机、监护、泵与抢救药品齐备并预检。沟通与交接：出发前信息互通、途中连续监护、到达标准化交接，保障无缝衔接。4012PART12·FAMILY家属沟通与心理支持心理反应·沟通原则·探视陪伴41PART12·FAMILY家属的心理反应与沟通原则家属沟通：诚实、共情、共享决策，缓解不确定与焦虑•常见反应：突发重病的震惊、隔离探视的无力感、对预后的不确定与自责、决策焦虑。•沟通原则（参照ESMO2024患者—照护者沟通、SCCMPADIS2025）：诚实、共情、满足信息需求、共享决策。•每日家庭会议：固定时间同步病情与目标，回答疑问，尊重文化与价值观差异。•决策支持：在撤机、限制/撤除治疗等节点提供清晰信息与心理支持，避免信息不对称。42PART12·FAMILY探视、陪伴与支持弹性探视•在防控允许下开放探视。•降低患儿分离焦虑。父母参与•指导轻量照护参与。•增强家庭控制感。Sibling支持•关注兄弟姐妹情绪。•提供适龄解释。哀伤支持•不良预后时及时介入。•连接社工与心理资源。4313PART13·REFERENCES参考文献与推荐阅读内容依据IMA医学指南共识知识库检索整理44PART13·REFERENCES主要参考文献（IMA知识库来源）1.中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2024）.中华儿科杂志,2024,62(3):196-2