双镜联合治疗胃间质瘤研究进展总结2026

双镜联合治疗胃间质瘤研究进展总结2026胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是消化道常见的间叶组织源性肿瘤，具有潜在的恶性行为，胃是其好发部位之一，而手术完整切除是其首选且最核心的治疗方式［1］。随着微创外科理念的深入和功能保留外科的兴起，如何在实现肿瘤根治的同时，最大限度地保留正常组织和器官功能、减少手术创伤，成为外科医师追求的目标。腹腔镜联合内镜手术（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgeries，LECS）有机融合了腹腔镜的胃外操作、缝合优势与消化内镜的腔内精准定位、黏膜下分离优势，实现了“1+1>2”的协同效应，能够精准、微创地切除GIST，并有效保留胃的正常解剖与生理功能［2-4］。近年来，LECS不断发展，已衍生出多种术式，包括经典LECS、内翻LECS（inverted-LECS）、腹腔镜辅助内镜全层切除术（laparoscopy-assistedendoscopicfull-thicknessresection，LAEFR）、清洁非暴露手术（cleannon-exposuretechnique，CLEAN-NET）、非暴露内镜下壁内翻手术（non-exposedendoscopicwall-inversionsurgery，NEWS）以及闭合式LECS（closed-LECS）。本文结合相关指南及最新文献，总结LECS治疗胃间质瘤的主要术式、临床应用策略与研究进展，并探讨技术难点与发展方向。1、LECS的主要术式

经典LECS

经典LECS的操作步骤为：内镜下切开肿瘤表面的黏膜及黏膜下层，明确肿瘤边界后，转为腹腔镜下行胃壁全层切除，最后缝合胃壁缺损。该术式是最早报道的LECS术式，主要适用于直径≤5cm、向胃腔内生长的GIST，尤其适合位于胃体、胃底前壁等腹腔镜操作空间较大的部位［5］。其优势在于内镜精准定位肿瘤边界，腹腔镜确保全层完整切除并可靠缝合，从而避免了单纯内镜切除可能导致穿孔或切除不全的风险。但须注意，由于术中胃壁全层被切开，胃内容物可能进入腹腔，存在腹腔感染和肿瘤细胞种植的理论风险。因此，对于伴有溃疡、术前评估为高风险的GIST，应慎用经典LECS。1.2

内翻LECS

内翻LECS的操作步骤为：先将肿瘤推向胃腔内，然后在胃镜下从腔内切除肿瘤，同时由腹腔镜辅助闭合创面。其临床优势在于一定程度上遵循了无瘤原则，即通过将肿瘤内翻推入腔内，降低了肿瘤细胞向腹腔播散的风险。该术式尤其适用于位于贲门、幽门等关键功能区域的GIST，因为可以在内镜直视下切除肿瘤，最大限度地保留正常组织，避免术后发生狭窄［6］。但该术式操作过程中仍不可避免存在胃腔与腹腔的连通。1.3

LAEFR

LAEFR的操作步骤为：在内镜下完成肿瘤全层切除，然后将胃壁缺损处牵引至腹腔镜视野下，由腹腔镜进行手工缝合或使用直线型切割闭合器闭合。该术式适用于胃壁各层，特别是胃体后壁、胃底后壁等使用单纯腹腔镜技术难以暴露的部位，也适用于肿瘤直径稍大（3~5cm）、单纯内镜下闭合困难的病例［7］。其优势在于内镜确保肿瘤完整切除，腹腔镜确保胃壁可靠缝合，术后穿孔风险低，临床应用较广泛［8］。1.4

非暴露LECS

前述术式在手术过程中均不可避免地出现胃腔与腹腔的暂时连通，故称为暴露式LECS。为克服肿瘤细胞和细菌腹腔播散的风险，非暴露式LECS被相继提出，主要包括CLEAN-NET、NEWS及Closed-LECS。（1）CLEAN-NET：经胃镜精准标记肿瘤边界，腹腔镜下沿标记线切开胃壁浆肌层但完整保留黏膜层。待黏膜与肿瘤呈“气球”样凸起后，使用直线型切割闭合器先关闭再完整切除肿瘤，最后手工缝合浆肌层［9］。（2）NEWS：在胃镜与腹腔镜共同引导下标记肿瘤范围。腹腔镜下于浆膜面距肿瘤边缘1cm处环形切开浆肌层（不切穿黏膜），随后缝合浆肌层，使包含肿瘤的胃壁向内翻转入胃腔。最后，胃镜下环形切开黏膜层完整切除病灶并关闭创面［10］。（3）closed-LECS：内镜在腔内沿肿瘤边缘分离黏膜下层，将肿瘤孤立；腹腔镜借助内镜透光在胃外部精准标记切除范围，并将标记的胃壁连同肿瘤一同推入胃腔内，从外面缝合固定成“小包”；最后，胃镜再次进入胃内完整切除该“小包”并经口取出［11］。

非暴露术式彻底杜绝了胃内容物与腹腔的接触，最符合肿瘤无瘤原则，术后腹腔感染及肿瘤种植风险极低，是高危GIST或合并溃疡的GIST的优先选择。但此类术式操作复杂，学习曲线较长，且受限于标本需经口取出，通常不适用于直径>3cm的GIST［12］。目前，非暴露式LECS的新术式仍在持续探索中。2025年，Kitakata等［13］报道了封闭式全层切除技术（sealedendoscopicfull-thicknessresection，sealedEFTR），其针对cT1期胃癌病人，通过在浆膜面使用硅胶薄片密封，防止胃内容物及肿瘤细胞外漏，再行内镜下全层切除。该研究纳入11例病例，平均随访6.5年，无复发。该技术同样可推广至高危或伴溃疡的胃GIST，为革新非暴露式LECS提供新思路。2各术式的临床选择策略在临床实践中，需根据肿瘤的大小、位置及风险特征，个体化选择LECS术式。

根据国内外指南，LECS主要适用于直径2~5cm的GIST。对于直径<2cm的微小GIST，若伴有出血、溃疡或超声内镜下出现边界不规整、强回声等不良征象，可个体化选择LECS；若无上述征象，建议定期随访。对于直径>5cm的GIST，因手术难度和并发症风险增加，目前LECS的安全性证据尚不充分，推荐开放手术或在经验丰富的中心进行［5,12,14］。此外，由于直径>3cm的标本经口取出存在食管黏膜撕裂风险，因而需经口取标本的术式（如内翻LECS、NEWS、closed-LECS）不适用于直径>3cm的GIST［15］。

对于胃体、大小弯侧及胃底前壁等距离幽门与贲门较远区域的GIST，常选择经典LECS。经典LECS操作相对简便，完整切除率高。对于胃体后壁、胃底后壁等单纯腹腔镜操作难以显露位置的GIST，首选LAEFR，利用内镜完成切除，然后在腹腔镜下进行缝合。对于位于贲门、幽门等关键功能区域的GIST，可考虑内翻LECS，在完整切除的前提下可最大限度地保留正常胃组织，采用手工缝合以精准对合胃壁，避免贲门和幽门术后发生狭窄，实现功能保护。

对于术前影像学评估提示恶性潜能较高或合并溃疡的胃GIST，推荐采用非暴露术式（如CLEAN-NET、NEWS及closed-LECS），以杜绝肿瘤细胞和细菌的腹腔内种植与感染风险。3临床效果与优势多项研究结果证实了LECS治疗GIST的安全性与有效性。一项倾向性评分匹配研究结果显示，与内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）相比，LECS组的术中并发症发生率更低，术中出血量更少，但手术时间更长［16］。Kanehira等［17］对50例胃GIST病人实施CLEAN-NET，结果显示，均成功完成整块切除且无破裂，平均手术时间为105.4min，所有病例达R0切除，切缘宽度显著小于腹腔镜楔形切除术［（5.4±2.5）mmvs.（33.1±14.7）mm，P<0.05］。另一项NEWS相关研究结果则表明，与腹腔镜楔形切除术相比，NEWS组病人术后C反应蛋白水平更低、住院时间更短、手术费用更低［18］。此外，有研究纳入21例行LECS的食管胃结合部间质瘤病人，结果显示，所有病人随访期间均存活、无复发，且术后胃食管反流及质子泵抑制剂的使用均有所减少［19］。一篇纳入24项研究的Meta分析结果表明，与ESD比较，LECS可获得更高的R0切除率和更短的住院时间；与单纯腹腔镜手术比较，LECS治疗病人住院时间更短，但手术时间更长［2］。总体上，LECS可降低切缘阳性率及手术并发症发生率，加快术后恢复，并保留器官功能。目前，LECS各术式的评价多来自于单中心、小样本的回顾性研究。其在安全性和功能保留上的优势仍有待大样本、高质量的临床研究进一步证实。

笔者中心在开展LECS的临床实践中深刻体会到，双镜联合可实现“1+1>2”的效果。具体体现在：内镜可以精准标记肿瘤边界，保证切缘阴性；腹腔镜下可以更好地实现肿瘤的暴露，辅助内镜下完成肿瘤切除，或切除内镜难以单独处理的较大间质瘤；内镜和腹腔镜的双重视野有助于保护贲门、幽门等重要解剖结构，最大限度地保留正常胃组织，并可在术中实时检查吻合口有无出血、狭窄或漏，及时补救，减少并发症发生。总体上，LECS结合了内镜与腹腔镜的技术优势，能够在保证肿瘤完整切除的前提下，最大限度地保留胃肠道功能，减少并发症，加速术后康复，是治疗GIST的理想术式。此外，笔者认为，LECS的另一优势在于术中诊断与治疗决策的灵活性。临床上，部分术前拟诊为胃GIST或胃壁来源其他肿瘤的病例，在腹腔镜探查中可发现其真正来源是胃腔外其他器官病灶，如肝脏或后腹膜来源的占位性病变等。此时，腹腔镜不仅发挥了明确诊断的判定作用，更提供了外科干预的即时手段，从而避免了盲目行内镜下切除可能导致的严重不良后果。

综上所述，LECS融合了内镜与腹腔镜的各自优势，在保证手术效果和安全性的前提下，有助于减少手术并发症，加快术后恢复，提高病人的术后生活质量。LECS为胃GIST提供了更精准的诊断手段及多样化、精准化、保留功能的微创手术选择。经典LECS、内翻LECS、LAEFR以及非暴露式LECS各有其适宜的临床应用场景，应根据肿瘤大小、位置及风险分层进行个体化选择，以使病人最大化获益。然而，LECS对术者的腹腔镜和内镜操作技能均有较高要求，学习曲线较长，推荐在设备完善、技术成熟的大型医疗中心开展。未来，LECS有望进一步与吲哚菁绿（ICG）荧光导航、前哨淋巴结活检及机器人手术系统等技术深度结合，以实现更精准的肿瘤定位、切缘判断、胃壁缝合、