2026年病历质控实操题附答案

2026年病历质控实操题附答案一、实操题1案例：门急诊接诊1例56岁男性因“反复上腹痛3天，加重伴呕血1小时”来社区卫生服务中心急诊就诊，接诊医师书写的急诊病历原文如下：患者男，56岁，反复上腹痛3天，呕血1小时来诊。既往有胃病，吃药好了。查体：血压正常，心肺无异常，腹软，上腹压痛，肠鸣音活跃。初步诊断：上消化道出血，予奥美拉唑静滴，转上级医院。签名：李。问题：1.请指出该急诊病历不符合《病历书写基本规范》及2025版《医疗机构病历质量控制评价标准》的所有问题点；2.针对门急诊急诊病历质控，作为质控专员，给出对应的整改要求。参考答案：1.存在的不合格问题点共9项，分别为：（1）病历核心要素不完整，现病史缺失关键信息：未描述呕血的性状、出血量、出血颜色，未记录是否伴随黑便、头晕、心慌、四肢湿冷等失血性休克相关症状，未描述腹痛的性质、发作节律、诱发加重因素，未提及本次发病后进食、排便、体重变化情况，既往“胃病”的具体诊治经过、用药名称、治疗效果均未记录。（2）既往史、个人史信息缺失：未明确既往“胃病”的具体诊断，未记录高血压、糖尿病等其他基础疾病史，未记录药物过敏史、烟酒嗜好、消化系统疾病家族史，核心病史采集不全。（3）生命体征记录不规范：对于急性上消化道出血这类可能存在血容量不足的急危重症患者，仅描述“血压正常”未记录具体测量数值，同时缺失体温、心率、呼吸频率三项核心生命体征，无法评估病情严重程度，不符合急危重症病历书写要求。（4）体格检查记录不完整：腹部查体未明确标注具体压痛位置，未记录是否存在反跳痛、肌紧张，未检查描述腹部包块、肝脾肿大、移动性浊音等对病因诊断有重要意义的体征，查体信息无法支撑诊断判断。（5）初步诊断不规范：仅写“上消化道出血”未标注疑似病因方向，也未按严重程度排序，诊断表述不严谨。（6）诊疗处理记录不完整：予奥美拉唑静滴未记录药物剂量、给药浓度、给药时间，转上级医院未记录转诊原因，未记录转诊前对患者病情的评估结论，缺失转诊过程中的注意事项记录。（7）知情告知缺失：转院属于风险医疗行为，未记录向患者及家属告知转诊风险、转诊必要性的内容，也没有患者及家属同意转诊的签字确认，存在法律风险。（8）医师签名不规范：仅签署姓氏未签署全名，无法明确接诊医师身份，不符合签名规范。（9）未记录接诊具体时间，急诊病历要求精确记录接诊时间到分钟，该病历缺失接诊时间记录，不符合规范。2.整改要求：（1）立即组织全体门急诊医师开展《病历书写基本规范》和2025版质控标准的专项培训，明确急诊病历必须在接诊结束后6小时内完成，急危重症病历核心要素缺一不可，生命体征必须记录具体测量数值，禁止用“正常”“无异常”等模糊描述替代具体数值。（2）明确门急诊转诊病历的书写要求，所有转院患者必须书面告知转诊风险，获得患者或家属知情同意并签字，未完成知情告知不得转出，急诊科安排分诊护士提前核查转诊病历要素，缺项不予办理转诊手续。（3）建立门急诊病历按月抽样质控机制，每家中心每月抽取不少于30份急诊病历，按照质控标准打分，不合格病历纳入接诊医师个人绩效考核，连续三个月不合格者暂停独立接诊资格，待培训考核合格后恢复。（4）针对社区急诊医师病历书写能力不足的问题，建立上级医院专科医师带教指导机制，每季度开展一次优秀病历展示、不合格病历点评活动，持续提升书写规范程度。二、实操题2案例：某三级甲等医院普外科，1例42岁女性患者，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，入院时间2026年3月12日9:00，手术时间2026年3月13日14:30-16:10，术后返回病房时间16:40，你作为质控员在术后第2天（3月14日）上午查房时检查运行病历，发现以下情况：1.术前讨论记录仅记录了参加人员姓名与职称，仅最后总结“一致同意行腹腔镜胆囊切除术”，未记录任何一位参加医师的具体发言意见；2.手术知情同意书上面只有患者丈夫签字，没有患者本人签字，也没有注明患者不能签字的原因，患者入院时意识清楚，言语正常，具备完全民事行为能力；3.术前主刀医师没有书写术前访视记录，也没有在麻醉医师的术前访视记录上签字确认；4.手术安全核查表中，麻醉实施前核对环节，只有麻醉医师签字，手术医师和巡回护士都没有签字；5.术后首次病程记录是由进修医师书写，签名只有进修医师姓名，没有上级带教医师的审核签字；6.病理标本送检单上面没有填写标本固定时间，病理申请单没有填写临床诊断描述。问题：1.请逐条判断以上问题是否属于质控不合格，哪些属于单项否决的核心问题，哪些属于严重缺陷，哪些属于一般缺陷；2.针对运行病历术前术后环节的常见质控漏洞，提出持续性质量改进的措施。参考答案：1.逐条判定结果如下：（1）第一条，属于质控不合格，归类为一般缺陷。术前讨论要求记录参会人员的具体意见，对于一致同意的诊疗方案也应当简要记录核心讨论观点，仅记录结论未记录讨论过程属于记录不规范，未影响核心医疗安全，因此属于一般缺陷。（2）第二条，属于质控不合格，归类为严重缺陷，不属于单项否决。对于具备完全民事行为能力、意识清楚的患者，手术知情同意必须由患者本人签字确认，仅家属签字未注明无法签字的原因，属于知情同意流程不规范，侵犯患者知情选择权，存在医疗法律风险，因此归类为严重缺陷，因知情同意文书不存在缺失，仅签字不规范，因此不属于单项否决项。（3）第三条，属于质控不合格，归类为严重缺陷，不属于单项否决。根据医疗质量安全核心制度中手术分级管理制度的要求，主刀医师必须术前亲自访视患者，评估病情，确认手术方案，缺术前访视记录属于核心制度落实不到位，因此归类为严重缺陷，不属于单项否决。（4）第四条，属于质控不合格，归类为严重缺陷，不属于单项否决。手术安全核查制度要求麻醉实施前、手术切皮前、患者出手术室前三个环节必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签字确认，缺两个核心岗位的签字属于未落实手术安全核查核心制度，因此归类为严重缺陷。（5）第五条，属于质控不合格，归类为一般缺陷。进修医师、规培医师等未获得独立执业资质的人员书写的病历，必须由带教的上级执业医师审核并签字确认，缺上级签字属于文书书写不规范，因此归类为一般缺陷。（6）第六条，属于质控不合格，归类为一般缺陷。病理标本送检要求明确标本固定时间，病理申请单必须填写临床诊断供病理科参考，缺上述信息属于送检流程不规范，因此归类为一般缺陷。本案例所有问题中无符合单项否决要求的问题，单项否决要求为缺失核心医疗文书，如缺手术知情同意书、缺麻醉记录等，本案例仅为要素不全，无完全缺失核心文书的情况。2.持续改进措施：（1）建立手术术前文书核查前置机制，要求所有择期手术术前1天，由科室质控护士核查所有术前文书，包括术前讨论、知情同意、术前访视、手术安全核查表初始信息，所有要素齐全才能安排手术，缺项的不得安排手术，要求医疗组补充完成后再排台。（2）将术前术后病历质量纳入手术医师授权管理，出现两次严重缺陷的医师，暂停手术授权，待培训考核合格后恢复，从源头倒逼医师重视病历质量。（3）明确进修、规培医师病历书写要求，要求带教医师必须在24小时内完成所带教病历的审核签字，科室质控员每周抽查一次运行病历，发现缺上级签字的，扣带教医师绩效，而非进修医师。（4）手术室落实手术安全核查当场签字要求，每一个核对环节完成后，三方当场签字，不得提前签或者补签，由手术室护士长负责日常督查，每月将核查签字情况报送质控科，纳入科室绩效考核。（5）病理送检环节建立核查关口，由手术室器械护士核对病理申请单和标本信息，缺项、信息不全的不予送检，退回手术医师补充完成后再送检。三、实操题3案例：终末病历质控，患者男性，72岁，因“突发胸痛4小时”诊断为急性ST段抬高型心肌梗死入院，行急诊PCI植入支架1枚，术后第7天患者突发头晕偏瘫，经头颅CT检查诊断为急性脑梗死，给予溶栓、抗血小板治疗后好转，住院21天出院，主管医师填写的出院诊断排序为：1.急性脑梗死；2.急性ST段抬高型心肌梗死支架植入术后心功能II级（Killip分级）；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病；5.脂肪肝；6.前列腺增生。问题：1.请指出该病例主要诊断选择是否正确，若不正确请写出正确的主要诊断，并说明原因；2.请列出终末病历DRG分组相关的常见质控问题，至少列出8项，并给出对应的质控干预手段。参考答案：1.原诊断主要诊断选择错误，正确的主要诊断为：急性ST段抬高型心肌梗死支架植入术后。原因：根据国家医保局DRG付费相关的主要诊断选择规则，以及病案管理质控要求，主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因，应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。本次患者因急性ST段抬高型心肌梗死入院，住院期间主要的医疗资源投入集中在急性心梗的急诊PCI手术、术后监护与治疗，急性脑梗死属于住院期间发生的并发症，因此应当将急性ST段抬高型心肌梗死作为主要诊断，原诊断将并发症放在主要诊断位置，会导致DRG分组错误，影响医保付费与医疗质量统计，因此是错误的。2.DRG相关终末病历常见质控问题及干预手段如下：（1）主要诊断选择错误：常见错误包括将并发症、合并症放在主要诊断位置，将次要疾病作为主要诊断，将术后随访的患者把随访操作作为主要诊断，导致DRG分组偏差。干预手段：联合病案室、医保办、医务科每季度开展一次DRG主要诊断选择规则的专项培训，对所有临床医师进行考核，考核合格才能上岗，终末质控时编码员必须首先核对主要诊断选择，错误的退回科室修正。（2）主要手术操作选择错误：同一住院期间实施多个手术操作时，未选择与主要诊断相对应的手术作为主要操作，导致DRG分组错误。干预手段：明确要求主要手术操作必须与主要诊断相对应，编码员复核时严格落实该规则，发现错误立即退回。（3）遗漏并发症、合并症编码：患者存在的合并症如高血压、糖尿病、冠心病，或者住院期间发生的并发症未写入出院诊断，导致DRG分组中CC/MCC（并发症/合并症、严重并发症/合并症）缺失，权重降低，影响医保赔付。干预手段：要求主管医师入院24小时内完成所有病史采集，所有明确诊断的合并症、并发症都必须写入出院诊断，编码员核对病案首页时，对照现病史、既往史记录核对出院诊断，遗漏的退回科室补充。（4）损伤中毒外部原因编码遗漏：外伤、中毒、意外伤害住院的患者，未填写损伤中毒的外部原因编码，如车祸、摔伤、药物中毒的具体原因，导致DRG分组错误。干预手段：要求外伤患者接诊医师必须在病历中明确记录受伤原因，病案编码员归档前必须核对外部原因编码，缺失的不得归档。（5）手术操作编码错误：将手术入路、手术方式、植入物规格编码错误，比如腹腔镜胆囊切除术错编为开腹胆囊切除术，支架植入错编为单纯造影，导致DRG分组错误。干预手段：建立复杂手术编码双人复核制度，二级以上手术编码必须由上级编码员复核，每月组织编码员参加国家级、省级编码培训，更新编码知识，每季度开展一次编码错误点评，持续提升编码准确性。（6）入院出院时间填写错误：住院天数统计错误，导致DRG相关的时间效率指标统计偏差，影响医院绩效评价。干预手段：病案科归档前将病案首页填写的入院出院时间与HIS系统的登记时间比对，不一致的退回科室修正。（7）病理诊断与临床诊断不一致时未修正诊断：比如临床术前诊断为良性病变，术后病理诊断为恶性肿瘤，主管医师未修正出院诊断，也未更新编码，导致主要诊断错误。干预手段：要求病理报告出具后3个工作日内，主管医师必须核对病理结果，修正出院诊断，编码员同步更新编码，病案科每周核对病理回报与出院诊断，未修正的提醒科室及时修正。（8）离院方式填写错误：将医嘱转院、医嘱出院错填为自动出院，或者相反，导致DRG分组的费用偏差，影响医保结算。干预手段：病案科核对病案首页离院方式与出院记录中的离院描述，不一致的联系主管医师修正，纳入终末质控必查项。四、实操题4案例：死亡病例质控，患者女性，68岁，因“晚期肺癌伴多发转移”入院，住院期间出现呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，死亡后第7天科室组织死亡病例讨论，书写的讨论记录内容仅为：参会人员一致认为患者诊断明确，晚期肺癌，治疗符合规范，死亡原因是肿瘤晚期全身衰竭。问题：1.请指出该死亡病例讨论记录不符合规范的问题点有哪些？2.你作为质控员，针对这份死亡病历，还需要检查哪些核心质控要点？参考答案：1.该死亡病例讨论记录存在的不合格问题点共6项：（1）讨论内容过于笼统，未记录参会人员的具体发言观点，也未记录对诊疗过程的反思分析，无论诊疗是否符合规范，都应当总结经验教训，该记录仅给出结论没有讨论过程，不符合要求。（2）未核对初始诊断与最终死亡诊断的一致性，未明确最终死亡诊断的具体排序，也未分析初始诊断是否存在偏差。（3）未总结本次诊疗过程中存在的不足或者可以改进的地方，缺少经验教训总结部分，失去了死亡病例讨论的意义。（4）缺少主持人的总结发言记录，仅记录了统一结论，不符合讨论记录的书写规范。（5）未记录参会人员的签名，仅记录人员名单没有签名，无法确认参会情况。（6）未提及针对晚期肿瘤患者的临终关怀落实情况，也未讨论家属知情告知的落实情况，核心内容缺失。2.还需要检查的核心质控要点包括：（1）抢救记录的规范性：检查抢救记录是否在抢救结束后6小时内完成，是否记录了抢救的具体时间点（精确到分钟），每一项抢救措施的实施时间、用药剂量、参与抢救的人员职称与职务，是否有上级医师到场指挥抢救的记录，核心信息是否完整。（2）知情告知落实情况：检查是否及时向家属告知患者病情变化与死亡风险，是否有家属签字确认，是否履行了尸检告知义务，是否记录了家属同意或者拒绝尸检的意见，是否有家属签字，尸检告知是死亡病历质控的核心必查项，缺失的属于严重缺陷。（3）死亡记录的规范性：检查死亡记录是否完整记录了入院情况、诊疗经过、抢救经过、准确的死亡时间、死亡原因、最终死亡诊断，是否有执业医师签名。（4）病案首页死亡相关信息填写的规范性：检查死亡时间、离院方式、根本死亡原因填写是否正确，根本死亡原因填写错误会影响国家死因登记统计与DRG分组，必须重点核查。（5）如果患者生前有拒绝有创抢救的意愿，检查是否有患者生前的授权委托书，是否有家属签字确认的拒绝有创抢救知情同意书，确认医疗行为符合知情同意要求，不存在法律风险。五、实操题5案例：某心血管介入中心，1例62岁男性患者行冠状动脉造影+PCI术，术后终末质控发现，病历中只有手术记录，没有术前讨论记录，没有术后24小时上级医师查房记录，导管室的手术登记本没有记录患者的碘过敏史，植入支架的产品编号也没有记录。问题：1.指出该介入病历的缺陷等级，对应的质控处理措施是什么？2.说明介入治疗病历质控的核心管控点有哪些。参考答案：1.该案例缺术前讨论记录，属于严重缺陷，符合三级质控的不合格判定。对应的处理措施为：（1）对该患者的主